劉奕+陳偉+屈王蕾+謝愛蘭+陳文兵

摘要：目的：探討PBL結合臨床模擬技能練習在婦產(chǎn)科學課堂教學中的應用效果。方法：選取2014年9月—2016年6月溫州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系婦產(chǎn)科方向班級的60名學生作為研究對象，隨機分為兩組；兩組選擇同樣的PBL病例資料，實驗組在此基礎上增設與病歷資料相應的婦產(chǎn)科技能練習；對兩組學生進行理論和實踐考試，課后對學生進行教學效果問卷調查。結果：實驗組學生理論考試中概念性題目的成績優(yōu)于對照組（P<0.05），病例分析得分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，理論總分優(yōu)于對照組（P<0.05）。實驗組實踐考成績優(yōu)于對照組（（P<0.05）。通過模擬臨床的技能操作，能更好地提高學生的學習興趣，提高實踐能力（P<0.05）。結論：在PBL課程中導入臨床模擬技能練習教學法效果更佳。

關鍵詞：婦產(chǎn)科學；PBL；臨床技能練習；課堂教學

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）51-0177-03

PBL（Problem-Based Learning）教學模式是1969年美國神經(jīng)病學教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學（McMaster University）提出的一種教學模式[1]，其特色就是以問題為基礎，以學生為中心，以小組為單位的自我導向式學習。它以建構主義理論和成人教育理論為實踐基礎，強調學生在知識構建過程中的主體地位，重視對學生自主學習和終身學習的習慣和能力的培養(yǎng)以及自身學習潛力的挖掘，鼓勵學習者通過不斷的自我激勵和自我充電來應對知識爆炸和知識更新速率加快的局面，注重創(chuàng)新精神和實踐應用能力的培養(yǎng)，以適應當代社會對醫(yī)學人才的更高素質要求。相比傳統(tǒng)以理論授課為基礎的教學模式，PBL因其側重能力培養(yǎng)，契合現(xiàn)代醫(yī)學教育的獨特優(yōu)勢而廣受國內各高等醫(yī)學院校的青睞[2，3]。

我系自2013年開始增設婦產(chǎn)科PBL課程，取得了較好的教學效果。但同時我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，學生在PBL課程的學習中，由于沒有相應的技能練習，培養(yǎng)他們的婦產(chǎn)科臨床思維有一定難度。婦產(chǎn)科是一門實踐性很強的臨床學科，重視知識掌握過程與技能操作互相配合、相互提高，所以要求學生在具有扎實理論基礎知識的同時，還應掌握相應的操作技能。因此，我們嘗試著將婦產(chǎn)科臨床模擬技能訓練引入婦產(chǎn)科PBL課程，取得了一定的效果。

本研究采用臨床模擬技能練習導入PBL課程與單純PBL教學方法對比，探討PBL結合臨床模擬技能練習在婦產(chǎn)科學課堂教學的應用效果，為進一步提高醫(yī)學教學效率，尋求更適合我國醫(yī)學教育的教學模式，提供理論依據(jù)和實踐基礎。

一、資料與方法

（一）研究對象及分組

選取2014年9月—2016年6月溫州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系婦產(chǎn)科方向班級的學生，每屆30名學生，共60名學生，分成兩組。兩組學生按照每7—8人為一小組，并指定1名組長，根據(jù)以往的學習成績和學生的表現(xiàn)，每小組既往成績優(yōu)秀、中等、中下等的比例為1∶2∶1，男女比例接近1∶1。

（二）教材選擇

實驗組和對照組選擇第八版《婦產(chǎn)科學》為教材[4]。按照現(xiàn)行大綱要求，學習內容分為妊娠特有疾病、異位妊娠、子宮肌瘤等課程，以PBL方式進行教學。

實驗組在此基礎上增設相應的婦產(chǎn)科技能練習，如將產(chǎn)科四步觸診結合到妊娠特有疾病章節(jié)，將婦科檢查結合到子宮肌瘤章節(jié)，將后穹窿穿刺術結合到異位妊娠章節(jié)等，具體技能操作規(guī)范參照第二版《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》[5]。

（三）教學方法

1.圍繞婦產(chǎn)科病例庫資料進行教學設計。典型病例資料庫全部來源于溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科的病例資料，要求具有典型性、完整性并隱含大量鑒別診斷的信息。教師在討論前一周布置案例和相應的問題給學生，并提供參考書目。病例的問題主要集中于疾病的發(fā)生機理、診斷、鑒別診斷、治療等方面。

2.兩組學生上課時以小組為單位，教師引導學生提出問題，培養(yǎng)醫(yī)學生的邏輯思維能力。教師在引導學生的時候不僅僅只是滿足于現(xiàn)象表面的問題，而是應該面向臨床和基礎融合的探究方向發(fā)展，使學生在解決問題的時候能對涉及的分子生化、解剖、病理等基礎課程進行再一次的總結和學習。

3.實驗組在討論到某個診斷點或鑒別診斷點時，學生選擇他們認為需要的檢查方式，進行相應的臨床模擬技能練習，提供臨床模擬教學設備以供學生進行與疾病相關的?？撇僮魅鐙D科檢查、產(chǎn)科四步觸診、胎心聽診等，技能練習與PBL病例資料方向一致，學生通過技能操作發(fā)現(xiàn)有意義的體征，強化學生對婦產(chǎn)科疾病的直觀體會。指導教師在旁進行指導，進行規(guī)范性示范?？偧寄懿僮鲿r間控制在10—15分鐘。

（四）教學效果評價

結束后對兩組學生進行理論和實踐考試。（1）理論考核：課程結束后，兩組學生均進行課堂個人理論測試，圍繞本章大綱規(guī)定的知識點及重點出題。理論考核內容包括概念性問題（50%）和病例分析題（50%）兩部分，考試成績滿分為100分。（2）臨床實踐能力：采集病史考核，內含醫(yī)患溝通、體格檢查、婦產(chǎn)科?？企w檢等?？荚嚦煽儩M分為100分。（3）課后對兩組學生進行不記名教學滿意度調查問卷，問卷包括學習興趣、思維能力、學習能力、實踐能力、創(chuàng)新能力、教學方式滿意度6項內容，并設置意見與建議模塊。

（五）統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采用卡方檢驗。P<0.05，視為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）理論考試成績和實踐能力考核成績結果比較

實驗組學生理論考試中概念性題目的成績優(yōu)于對照組（P<0.05），病例分析得分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，理論總分優(yōu)于對照組（P<0.05）。實驗組實踐考成績優(yōu)于對照組（（P<0.05）見表1。

（二）教學效果評價

共發(fā)放調查問卷60份，回收60份，回收率100%。結果見表2。

增設臨床技能操作，能更好地提高學生的學習興趣，提高實踐能力（P<0.05）。在意見與建議模塊，兩組均有學生反映PBL教學準備時間長，耗費時間和精力。實驗組有學生反映技能練習時間太短，希望能增加技能練習的時間。

三、討論

臨床教學是醫(yī)學本科生培養(yǎng)的最后一個階段，也是最重要的階段。只有真正掌握堅實的基礎知識，培養(yǎng)臨床實踐能力，形成臨床思維能力，以后才能更好地適應臨床工作，成為一名真正的醫(yī)生。

PBL教學法自麥克馬斯特1969年創(chuàng)建后，其一系列教學改革措施很快便引起了醫(yī)學界的廣泛興趣。醫(yī)學教育中的PBL是指在醫(yī)學教育中以臨床問題作為激發(fā)學生學習動力和引導學生把握學習內容的教學方法，以學生為中心進行小組討論和教學。PBL教學既發(fā)揮教師的引導、啟發(fā)、監(jiān)控教學過程的主導作用，又充分發(fā)揮體現(xiàn)學生作為學習主體的主動性、積極性和創(chuàng)造性[6-8]。

通過以往開展的婦產(chǎn)科PBL教學我們發(fā)現(xiàn)，由于婦產(chǎn)科學的特殊性，與女性生殖系統(tǒng)的生理、病理的改變及女性生殖系統(tǒng)的解剖、生殖內分泌等密切相關，沒有相應的專科體檢，沒有相應的臨床操作，學生局限于書本或各種參考資料、影像資料，對婦產(chǎn)科疾病往往沒有直觀的體會[9]。特別是男生，在婦產(chǎn)科教學中更容易陷入認識的誤區(qū)。婦產(chǎn)科作為臨床醫(yī)學教學重要的組成部分，有其不同與其他學科的特點。許多婦產(chǎn)科疾病涉及兩性問題、個人隱私，牽涉既往生育情況以及能否保留生育器官、維持生育功能等情況。婦產(chǎn)科的教學中“學”與“查”是并重的，學生只有具備一定的婦產(chǎn)科專科檢查能力，才能更好地分析臨床病例資料，歸納總結，以“練”促“學”。

我們嘗試著將臨床模擬技能訓練引入婦產(chǎn)科PBL課程，發(fā)現(xiàn)學生在PBL討論中，通過自主選擇需要的?？茩z查，在技能模型上進行相應的操作和練習，能顯著提高學生的學習興趣和實踐能力。理論考核和實踐考核的結果，也同樣體現(xiàn)導入臨床技能練習能增強學生對理論知識的理解，尤其是概念性知識要點的理解。在采集病史的考核中，實驗組有了在模型上練習的經(jīng)歷，會更加注意與患者的溝通和體檢，整體實踐考核得分較高。

我系配備了多種婦產(chǎn)科學臨床技能操作模具。通過產(chǎn)科四步觸診模型，可進行四步觸診、胎心聽診，通過婦科檢查模型，可進行雙合診、三合診檢查、陰道分泌物檢查、宮頸細胞學檢查等，通過后穹隆穿刺模型，可以進行經(jīng)陰道后穹窿穿刺術等各種婦產(chǎn)科臨床基本技能訓練。學生通過技能操作，自己發(fā)現(xiàn)有意義的陽性或陰性體征，豐富的細節(jié)讓學生感受到病癥不是一個局部而是一個整體，患者需要的是一個完整的治療過程。導入臨床技能練習，能更好地營造PBL的病例“真實”感，且不受醫(yī)療安全、倫理等因素干擾，具有安全性與可重復性。

本研究將PBL與臨床模擬技能訓練整合模式引入婦產(chǎn)科學的教學中，將二者特點融合起來，取其所長，避其所短，優(yōu)勢疊加，從而增強了學生學習的主動性和學習興趣，提高學生的臨床思維能力和操作水平。

參考文獻：

[1]Kuo-HungTseng，F(xiàn)eng Kuang chiang，Wen-Hua Hsu. Interactive processes and learning attitudes in a web-based problem-based learning （PBL） platform. Computers in Human Behaviour，2008，24：940-955.

[2]李澤生，冼利青.麥克瑪斯特大學“問題學習法”[J].復旦教育論壇，2003，1（3）：85.

[3]馬潔，石蕾.以問題為基礎的教學法在兒科學教學中的應用[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2008，6（2）：11.

[4]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[5]陳紅.中國醫(yī)學生臨床技能操作指南[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[6]袁帥，甫爾海提·沙依提，陳鵬.PBL教學模式在泌尿外科教學中應用效果評價[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（9）：53-54.

[7]安松林，丁磊，高宏.PBL教學模式在腫瘤外科臨床教學中的應用[J].醫(yī)學教育進展，2016，30（5）：8-9.

[8]陳娟，崔世紅，程國梅，等.案例式PBL教學法在婦產(chǎn)科臨床教學中的實踐[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（2）：74-77.

[9]廖丹，鄧亞麗，唐梅艷，等.臨床技能競賽對婦產(chǎn)科學教學改革的啟示[J].醫(yī)學理論與實踐，2016，29（4）：551-552.

How to Grow into PBL with Clinical Skills Practice in Obstetrics and Gynecology Course

LIU Yi1，CHEN Wei2，QU Wang-lei1，XIE Ai-lan1，CHEN Wen-bing1

（1.Department of Gynecology and Obstetrics，The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，China；

2.Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，China）

Abstract：This study was done to investigate the effect of PBL and Clinical skills practice in obstetrics and gynecology course. Methods：Sixty students of obstetrics and gynecology class of clinical medicine department of Wenzhou medical university from September 2014 to June 2016 were divided into two groups randomly. The two groups used the same PBL cases and the test group had more clinical skills practice. The two groups received theory and practice examination and questionnaire survey was performed after class. Results showed there were higher conceptual score，total theory score and practice score in test group compared to the control group（p<0.05）. No case analysis score difference between the two groups. The clinical skills practice improved the students' learning interest and practice ability（P<0.05）. In conclusion，the effect of PBL with clinical skills practice was better in obstetrics and gynecology course.

Key words：obstetrics and gynecology；PBL；clinical skills practice；class teaching