韓一鳴 王永華 顧志文

聽力學(xué)家一直致力于在聽力損失和助聽器的放大特性之間找到一種規(guī)律性的參數(shù)，使助聽器的輸出能達(dá)到患者的最佳聽力補償，產(chǎn)生最好的交流效果，這些參數(shù)組成了選配公式[1]。對聽障患者進(jìn)行聽力補償看起來很容易，甚至部分聽力損失患者本身也認(rèn)為助聽器僅僅起到對聲音收集放大的作用，但聽力學(xué)領(lǐng)域內(nèi)幾十年的研究發(fā)現(xiàn)在聽力損失與助聽器增益之間尋找一種簡單易行的規(guī)律并不容易，相同的助聽增益補償并不能滿足于相同程度聽力損失的所有患者。究其原因可能是患者間存在個體差異，患者的最佳補償效果與其聽力損失情況、聽力損失持續(xù)時間、生活聆聽環(huán)境、交流方式有關(guān)，還與患者對聲音的主觀響度感受、分辨率等眾多方面有密切關(guān)系。

目前助聽器廠家在對中、重度感音神經(jīng)性聽力損失的成人進(jìn)行助聽器選配時，多用澳大利亞國家聲學(xué)實驗室[1]提出的NAL-NL1公式進(jìn)行驗配，但由于中國人和外國人在耳道大小等方面存在差異[2]，就我國感音神經(jīng)性聽力損失患者而言，該公式默認(rèn)的最佳選配增益是否同樣適用，在臨床上運用的滿意率如何仍值得思考與探究。

本研究初步驗證NAL-NL1選配公式是否適用于國內(nèi)聽障患者，同時也可得出該選配公式的修正規(guī)律或是修正值，為臨床聽力師給感音神經(jīng)性中老年聽障患者驗配助聽器提供參考意見，從而提高聽障患者對助聽器的滿意率。

1 資料與方法

1.1 實驗對象

選取中度至重度感音神經(jīng)性聽力損失患者25例（25耳），其聽力損失程度分級參照世界衛(wèi)生組織（WHO-1997）分級標(biāo)準(zhǔn)，男女不限，感音神經(jīng)性聽力損失的患者具體標(biāo)準(zhǔn)：①氣導(dǎo)聽閾測試頻率從0.25～8 kHz，骨導(dǎo)測試頻率從0.25～4 kHz；②0.25～4 kHz所有頻率氣骨導(dǎo)差閾值≤10 dB HL；③詢問病史，排除伴有精神、智力、中樞性等病變的患者；④電耳鏡確認(rèn)其有完整鼓膜并無外耳道疾病；⑤所有受試者行聲導(dǎo)抗，耳聲發(fā)射檢查，以排除中耳功能異常者以及蝸后病變患者。；符合納入標(biāo)準(zhǔn)的25例（25耳），年齡43～64歲，聽力損失46～80 dB HL，平均聽力損失（取0.5、1、2和4 kHz閾值平均值計算）60.57±14.36 dB HL，聽力損失時間均大于1年。

1.2 主要設(shè)備

Interacoustics AC40聽力計、GSI Tympstar中耳分析儀、OtoRead耳聲發(fā)射分析測試儀、奧迪康Safari 600 BTE、HI-PRO、電腦、Audio scan RM300真耳分析儀。所有儀器在測試前均經(jīng)過校準(zhǔn)。

1.3 實驗步驟

①選取配戴同品牌和型號的助聽器1年以上的中老年聽損患者，聽力損失程度及性質(zhì)均為中、重度感音神經(jīng)性，排除其他耳科疾病及認(rèn)知障礙。

②對患者進(jìn)行純音聽力測試，得出聽閾。將奧迪康Safari 600耳背式助聽器與調(diào)試軟件相連，選擇NAL-NL1公式下默認(rèn)的公式最佳選配。

③對真耳分析進(jìn)行校準(zhǔn)，將完成公式選配的助聽器放入真耳分析儀2 cc耦合腔中對助聽器調(diào)試參數(shù)進(jìn)行測試，記錄在2 cc耦合腔內(nèi)測得的各頻率大、小聲增益數(shù)據(jù)，記為公式選配增益。

④將公式選配下的助聽器給患者試聽，根據(jù)患者的主訴將助聽器各頻段響度調(diào)到患者最舒適的狀態(tài)。

⑤使用一周后，根據(jù)患者的使用情況和主訴，再次對助聽器進(jìn)行各頻段增益的調(diào)試，直到患者覺得響度達(dá)到最舒適狀態(tài)。

⑥將調(diào)節(jié)至患者覺得最舒適響度下的助聽器放入真耳分析儀2 cc耦合腔內(nèi)，再次對助聽器調(diào)試參數(shù)進(jìn)行測試，記錄下此時各頻率的大、小增益，記為實際增益。

⑦對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 公式選配增益與實際增益下真耳分析儀2 cc耦合腔中不同頻率的大聲增益值比較

通過配對t檢驗可得，真耳分析儀2 cc耦合腔中測出的公式選配增益與實際增益下的大聲增益在0.5 kHz、1 kHz、1.5 kHz處的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在2 kHz、3 kHz、4 kHz和6 kHz處的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 公式選配增益與實際增益下2 cc耦合腔中不同頻率的小聲增益值比較

通過配對t檢驗可得，2 cc耦合腔中測出的公式選配增益與實際增益的小聲增益在0.5 kHz、1 kHz、1.5 kHz、2 kHz、3 kHz、4 kHz和6 kHz處的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2 cc耦合腔中公式大聲增益與實際大聲增益不同頻率數(shù)值比較（±s，dB）

表1 2 cc耦合腔中公式大聲增益與實際大聲增益不同頻率數(shù)值比較（±s，dB）

注：*表示該頻率公式大聲增益和實際大聲增益有統(tǒng)計學(xué)差異，*P＜0.05

500 Hz 1 kHz 1.5 kHz 2 kHz 3 kHz 4 kHz 6 kHz公式大聲增益 14.43±4.26 17.00±4.13 20.00±4.11 26.44±4.51 26.17±4.55 31.33±4.56 5.03±4.52實際大聲增益 12.49±5.17* 14.57±3.31* 17.69±3.75* 24.36±2.49 24.51±5.36 30.31±4.61 5.15±3.71 P 0.026 0.010 0.019 0.280 0.101 0.394 0.593

3 討論

3.1 NAL-NL1公式的特點

NAL-NL1助聽選配公式的原則是對語言的所有頻率帶整體進(jìn)行響度均衡化[3]，并且最大化語言的清晰度[1]。所以本次實驗根據(jù)NAL-NL1公式的特點在響度的層面上進(jìn)行討論分析。國內(nèi)曾有學(xué)者對選配公式進(jìn)行研究得出，NAL-NL1在進(jìn)行增益時，對低頻（1 kHz以下）的大、小聲增益描述上沒有太大差異，在低頻沒有采用過多的壓縮，而是類似線性放大。相比較低頻段，高頻的大、小聲增益相差較大，高頻段小聲的放大要遠(yuǎn)大于大聲的放大，且高頻段的放大為壓縮放大[4，5]。所以目前在對國內(nèi)聽力損失患者進(jìn)行助聽器初次選配時，助聽器的增益上普遍都會進(jìn)行較多的修正。

3.2 公式選配增益和實際增益的差異性分析

3.2.1 低頻段的大、小聲增益 從本實驗結(jié)果來看，無論是大聲增益還是小聲增益，公式選配在低頻段的增益都高于實際增益。這表明NAL-NL1選配公式在低頻段的放大方式并不完全適合國內(nèi)的中老年聽力損失患者。不管是在安靜還是嘈雜環(huán)境下，受試者都認(rèn)為助聽器中NAL-NL1選配公式給出的增益太大，甚至有患者難以忍受。在增益過大的問題上，一部分原因可能與患者初次使用此助聽器有關(guān)。但Convery[6]等人認(rèn)為有無助聽器使用史對首次驗配無影響，Smeds[7]也支持此觀點。同時，本次實驗的測試者都是助聽器配戴1年以上的聽障患者，初次驗配的影響因素不大。Evelyn D等人[8]研究得出受試者在噪音存在的頻段喜好更少的增益，更少的增益是為了優(yōu)化聆聽舒適度而不是為了提高語言理解力。所以通過此次實驗可以發(fā)現(xiàn)在低頻的大小聲增益問題上，對于國內(nèi)中老年聽障患者而言，助聽器中NAL-NL1選配公式給予了過多的增益。

表2 2 cc耦合腔中公式小聲增益與實際小聲增益不同頻率數(shù)值比較（±s，dB）

表2 2 cc耦合腔中公式小聲增益與實際小聲增益不同頻率數(shù)值比較（±s，dB）

注：*表示該頻率公式小聲增益和實際小聲增益有顯著差異性，*P＜0.05

500 Hz 1 kHz 1.5 kHz 2 kHz 3 kHz 4 kHz 6 kHz公式小聲增益 24.26±5.37 31.35±3.55 32.53±3.51 41.62±3.98 36.39±3.55 38.54±3.42 10.27±4.05實際小聲增益 22.69±6.58* 29.66±5.17* 30.78±5.13* 40.27±5.33* 34.30±5.12* 36.39±4.94* 6.93±4.49*P 0.021 0.026 0.015 0.037 0.004 0.000 0.000

3.2.2 高頻段的小聲增益 從實驗結(jié)果來看，高頻段的實際小聲增益在數(shù)值上降低得更多，與默認(rèn)的最佳選配增益數(shù)值有顯著性差異，分析結(jié)果可能與國內(nèi)外患者外耳道容積不同有一定關(guān)系。研究報道中國學(xué)齡前兒童的共振峰頻率顯著低于歐美同齡兒童[9]，所以耳道聲學(xué)參數(shù)的差異，將在一定程度上對這些標(biāo)準(zhǔn)、選配公式的應(yīng)用效果產(chǎn)生影響。同理而言，國內(nèi)成年人與國外成年人的耳道也存在差異，中國等亞洲族裔的外耳道容積明顯小于歐美。章句才[2]對26個名族的318名受試者進(jìn)行了外耳道的測量統(tǒng)計，平均外耳道長度男性25.6 mm，女性24.1 mm。與歐美國家平均外耳道長度男性31 mm，女性28 mm存在差異，而這種差異將會導(dǎo)致聲學(xué)特性的差別。外耳道的共振頻率主要取決于外耳道的長度，根據(jù)文獻(xiàn)可知，兒童與成人之間共振峰頻率有明顯差別，隨著年齡的增長而逐漸接近成人[10]。歐美國家的報告顯示，5歲以上兒童的耳道聲學(xué)共振特性已接近成人[11]，而國內(nèi)文獻(xiàn)報道7歲中國兒童的共振特性仍明顯不同于成人。若直接將基于成人耳道聲學(xué)特性而開發(fā)的各類助聽器處方選配公式和方法，適用于兒童顯然不合適[12]。作者提出為兒童選配助聽器時盡可能選擇共振峰位于4～5.5 kHz處的助聽器，隨著年齡的增大助聽器頻響曲線的共振峰逐漸下移到適合成人的2.5～3.0 kHz[9]。同理可得，國內(nèi)聽障者的共振峰一般比國外聽障者的共振峰更偏向于中高頻的區(qū)域。所以從理論上分析NAL-NL1公式對于國內(nèi)聽障患者而言在中高頻會有更大的增益，從而導(dǎo)致國內(nèi)聽障患者會覺得中高頻響度偏大。這與本次實驗的結(jié)果比較吻合。

3.2.3 高頻段的大聲增益 從結(jié)果來看，NALNL1選配公式在最佳選配和最適響度兩種模式下所得到的高頻段的大聲增益值沒有顯著的差異，這與高頻段小聲增益的結(jié)果不同。筆者分析產(chǎn)生這種結(jié)果可能有以下兩個原因：第一，由于多數(shù)言語信息集中在中高頻，為了保證該公式能夠提供足夠清晰度的語音，所以在選配界面進(jìn)行調(diào)節(jié)時減少了對高頻實際大聲增益的輸出。第二，由于實驗樣本容量較少，可能存在數(shù)據(jù)上的誤差，有待進(jìn)一步的實驗驗證。

4 結(jié)語

從本次實驗可得，助聽器中NAL-NL1公式默認(rèn)的最佳選配對國內(nèi)中度至重度感音神經(jīng)性聽力損失的中老年患者并不完全適合。本次實驗在低、中、高頻的大、小聲增益上對比了公式選配增益和實際增益的區(qū)別，可以為聽力師在臨床上運用該公式調(diào)試助聽器起到參考作用，從而使患者配戴助聽器時得到較高的滿意率和較好的康復(fù)效果。

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