喬汝汝 曹晨奕 蘇俊

真耳-耦合腔差(real ear to coupler difference，RECD)最初由Moodiel等提出，廣泛的應用于兒童助聽器驗配中。它是指輸入特定信號的時候，在各個頻率點測得真耳近鼓膜處的聲壓級和2 cc耦合腔中測得聲壓級的差值[1]。因而，在臨床上通過RECD值即可以準確的預測真耳聲壓級，從而可以方便的為成人尤其是兒童來預驗配助聽器。國外報道許多學者已經(jīng)測得了正常成人、兒童和嬰幼兒的RECD值。同時RECD值的測量還受很多外界因素的影響，例如耳模的聲學特性、耳道長度和耳道容積、中耳阻抗、身體和頭部的衍射效應。測試方法的不同所得(例如不同的輸入信號或者耦合腔的型號)的RECD值差別可能很大。臨床上對于中耳有病變RECD值得測量還有待進一步研究。Martin[2]等也發(fā)現(xiàn)鼓膜置管兒童的RECD在0.75 kHz以下明顯降低。這些研究表明中耳情況的改變會引起RECD值得的變化。

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，secretory otitis media）是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[3]。分泌性中耳炎在嬰兒中有很高的發(fā)病率，大量研究表明，80%的兒童患有分泌性中耳炎[4]。在6月～4歲發(fā)病的占大多數(shù)，1歲及1歲以內(nèi)發(fā)病的占50%。2歲以內(nèi)發(fā)病則增加到60%。部分分泌性中耳炎患者在3個月內(nèi)自愈，但有30%～40%的兒童會反復出現(xiàn)分泌性中耳炎，有5%～10%的患兒癥狀會持續(xù)1年以上[5]。本研究分析了分泌性中耳炎對RECD值的影響，以期為該類患者的助聽器驗配提供相應參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對照組：30例（60耳）正常兒童，其中男15例（30耳），女15例（30耳），平均年齡為4.5±2.4歲，檢查外耳道無畸形，鼓膜外觀正常，純音聽力測試0.25、0.5、1 和2 kHz各頻率點閾值小于等于20 dB HL，226 Hz探測音聲導抗檢查顯示為A型，雙耳同側和對側聲反射正常引出。

實驗組：來院進行就診的患兒20例（40耳），其中男10例（共20耳），女10例（共20耳），平均年齡為4.7±2.3歲，檢查外耳道無畸形，且通過電耳鏡檢查，純音測聽，聲導抗測試等，經(jīng)醫(yī)生確診為患有分泌性中耳炎。226 Hz探測音聲導抗檢查中B型32耳，C型8耳。

1.2 儀器與設備

電耳鏡；中耳分析儀：美國GSI公司GSI TYMPSTAR中耳分析儀；純音聽力計：美國GSI公司GSI 61聽力計；真耳分析儀：美國MedRX-REMSP。

1.3 研究方法

在測試之前所有受試者均進行電耳鏡檢查，保證外耳道干凈、通暢、無分泌物或耵聹，并觀察鼓膜是否完整。

1.3.1 聲導抗：使用GSI TYMPSTAR中耳分析儀，受試者保持安靜，無咀嚼和吞咽，選擇合適的耳塞，記錄鼓室圖及類型，聲順值。

1.3.2 純音測試：使用純音聽力計在隔聲室進行測試，記錄0.5、1和2 kHz三個頻率的聽力強度，計算平均聽力。

1.3.3 RECD值的測量：采用MedRX-REMSP真耳分析儀進行測試，在標準的隔聲室內(nèi)，先對儀器進行校準，隨后用強度為65 dB SPL的掃描純音作為探測音在2 cc耦合腔中探測，得到反應曲線，然后把探管麥克風放入外耳道，放入深度兒童所選探管長度為15 mm，探管探頭距鼓膜5 mm，得出真耳反應曲線，兩者相減即得出RECD值曲線。為了確保數(shù)據(jù)的重復性實驗組和對照組均測試2次，且每次測量時探管探頭放入耳道內(nèi)的深度基本保持不變，且耳屏切記處的位置也保持不變。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，比較兩組RECD值，進行兩個獨立樣本t檢驗分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。同時，對RECD值和聲導納相關性進行Pearson相關分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 研究結果

2.1 純音測聽

實驗組及對照組共20名受試者，40耳，見表1。

表1 兩組平均聽閾閾值比較（dB HL，±s）

表1 兩組平均聽閾閾值比較（dB HL，±s）

注：與對照前相比，*P＜0.05

組別 耳 氣導 骨導對照組 60 14.2±5.2 11.2±5.3實驗組 40 45.4±5.2* 12.3±3.3

實驗組氣導平均聽閾（0.5、1、2 kHz）45.4±5.2 dB HL，骨導平均聽閾12.3±3.3 dB HL，對照組氣導平均聽閾14.2±5.2 dB HL，骨導平均聽閾11.2±5.3 dB HL。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組氣導閾值有顯著性差異（P=0.001＜0.05），骨導閾值雖有差異，但無統(tǒng)計學意義(P=0.74＞0.05)

2.2 實驗組和對照組RECD的平均值與標準差

實驗組和對照組的RECD的平均值，見表2和圖1。

圖1 兩組RECD平均值

兩組t檢驗結果見表2。

2.3 實驗組RECD和聲導抗值的相關性

RECD值在0.125 kHz、0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz、8 kHz各個頻率的相關系數(shù)P值結果見表3。

3 討論

兒童咽鼓管功能不良是導致分泌性中耳炎的主要原因，中耳炎前期積液較少，部分聽骨鏈的活動受影響，聲導抗值在正常范圍之內(nèi)。中耳積液量增加，中耳的傳音系統(tǒng)受影響，聲導納值也隨之降低，鼓室峰值也減低，有些甚至出現(xiàn)無峰[6]，此時的中耳炎較為嚴重。如果不加以重視，會影響孩子的聽力，嚴重者更會留下后遺癥，對孩子語言的習得有影響，影響其學習與生活，因此耳科醫(yī)生對于分泌性中耳炎的兒童應該給與越來越多的重視。

表2 兩組RECD平均值（dB）

表3 RECD和聲導納的相關性

當輸入特定信號時，測得的與頻率相關的耳道內(nèi)定點處的聲壓級與2cc耦合腔聲壓級的差[7]，稱之為真耳-耦合腔差值，該值的測定是真耳測試中最重要的組成部分。它有助于助聽器驗配人員更好的對助聽器進行個性化的調(diào)試。助聽器的驗配在兒童中較為困難，兒童與驗配人員進行互動交流的能力較成人弱，同時兒童和成人的外耳道有差異，因此RECD值的得出對其有重要作用，可為助聽器的驗配提供準確的聲學轉換值。它不僅節(jié)約了大量時間，還極大地提高了助聽器調(diào)試的準確性。大量研究證明RECD的重復性較好，重復測試的誤差較小[8]。在2 cc耦合腔中測定反應曲線時，所設定的電聲參數(shù)并未考慮到兒童外耳道的形狀、容積、聲導抗等特性，以及探管探頭在外耳道中的位置對聲波接受的效益、以及身體頭部對聲波衍射作用的影響，所以對兒童助聽器進行真耳測試十分必要。RECD值是每個個體兒童唯一的聲學修正值。

分泌性中耳炎是兒童的?；技膊∏一挤置谛灾卸追磸桶l(fā)作，病程較長。聽力障礙兒童也伴有該疾病的發(fā)生，如果在患病時測RECD值，會影響其最終結果。因此希望通過本研究為助聽器患兒驗配助聽器提供幫助。

據(jù)國外研究顯示，Bagatto[9]等人選取合適的實驗對象進行對比研究發(fā)現(xiàn)，所測得真耳耦合腔差值在低頻部分呈現(xiàn)負值，推測這或許與多種因素有關。例如由于佩戴時間過長，耳道越撐越大，助聽器耳模與外耳道的間隙逐漸增大，導致密封性變差。以及部分實驗對象都有不同的聽力損傷，尤其是低頻較高頻聽損較小者，耳模上的通氣孔導致聲音外泄。而其中又以低頻能量為主，所以有可能導致RECD值在低頻呈現(xiàn)負值。除此之外，在低中頻范圍內(nèi)，RECD值呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢，這與聽障兒童可能患有分泌性中耳炎具有一定的相關性。最終得出結論，針對兒童而言（特別是年齡較小者），由于兒童分泌性中耳炎的普遍性，以及個體聽力損失情況的差異性，聽力師在給兒童驗配助聽器及調(diào)試時，要切記注意患兒的外耳、中耳情況。若患兒處在分泌性中耳炎急性期，要及時的進行醫(yī)學處理。若是過了很長時間一直不見好轉，而中耳炎還是一直存在，那么臨床上還是建議最好是有量化的標準，考慮到患兒言語發(fā)育的重要性及時間的緊迫性，從而獲得更加準確的RECD值，為聽障患兒助聽器的驗配做到真正科學化、規(guī)范化。結合本實驗的研究結果，實驗組與對照組相比，低頻出現(xiàn)負值，且從低頻至中頻出現(xiàn)逐漸升高趨勢，提示該兒童可能為分泌性中耳炎的發(fā)作期。在驗配助聽器過程中，聽力師更應該密切注意其RECD值的變化，不能照搬運用正常兒童的數(shù)據(jù)，以免其助聽器過分放大。

同時，針對真耳耦合腔差值在低頻出現(xiàn)降低乃至負值這一現(xiàn)象，Martins等人也做了這一研究，他們選取實驗對象為鼓膜穿孔合并中耳炎的病人，與同量正常空白對照組相比，得出低頻能量外泄這一可能性。除了RECD顯著降低以外，Moryl等還報道1例鼓膜大穿孔患者的真耳無助曲線(real ear unaided response，REUR)出現(xiàn)了兩個共振峰，兩個共振峰之間的REUR降低了至少10 dB[10]。但從理論上而言，患有分泌性中耳炎的兒童，當中耳聚有積液，積液減小了中耳腔內(nèi)的氣體體積，從而增加了勁度，勁度增加導致更少低頻聲音進入中耳腔，因此在外耳道記錄的聲強增大，最終導致真耳耦合腔差值增大。而實際本研究所得結果與之不是很一致，這或許與多種因素有關，如兒童天生好動，在測試過程中，頭和身體的移動都會影響到測試的結果，加之兒童耐心不夠，會鬧哭鬧，低頻能量泄出，或探測麥克風插入的位置不是很深，所記錄到的聲音強度不夠，同時本實驗的研究對象有限，數(shù)據(jù)樣本等都會造成結果的不正確。所以有待今后進一步的深入研究。

表2為兩組RECD值的標準差。其中實驗組500 Hz處的標準差為0.3，與該組的其他數(shù)值有一定的差異性。從兩組結果的比較分析來看，實驗組的變異性較對照組大。對于兒童在助聽器驗配時，還需要準確測量其個體值，確保RECD值的正確性。

考慮到分泌性中耳炎兒童的特殊情況，進一步分析其RECD值的差異是否與中耳測試等其他相關指標有相關性。而在中耳測試中，本研究常規(guī)用到的就是聲導納測試，聲導納值就是最為直觀的一項指標。本研究雖然聲導納值不一樣，但對最終RECD值的影響沒有統(tǒng)計學意義。進一步提示在做中耳測試的研究過程中，依靠聲導納這一指標很難對兒童RECD值做出相應評估，因為其敏感性并不是很高，應結合其它測試結果，如聲導納值、鼓室壓、鐙骨肌反射以及中耳共振頻率等客觀測試指標，同時結合患者的鼓膜表現(xiàn)進行綜合判斷，往往可以得出比較可靠的結論，以此更好的協(xié)助臨床醫(yī)生對分泌性中耳炎進進行診斷。

綜上所述，針對驗配師而言，綜合分析病史，測定個體的RECD比使用平均值更能準確地為患者選擇合適地增益，從而能使助聽器的佩戴者有更好的聆聽效果。在選擇合適的助聽器以后仍然要利用RECD來檢測真耳助聽曲線(real ear aided response，REAR)和真耳飽和反應(real ear saturation response，RESR)是否和目標曲線相匹配，僅僅依靠助聽器調(diào)試界面上的調(diào)整是不夠的，這是用來客觀的評定助聽器的調(diào)試是否恰當。對中耳有病變的人群，在對助聽器進行調(diào)試時應測量其個體化的RECD，從而對各個頻率都增益進行精細的調(diào)節(jié)，增加助聽器調(diào)試的精確度，確保助聽器佩戴者更好的聆聽。

4 結論

分泌性中耳炎兒童的RECD值在低頻區(qū)域比正常兒童低。因此，在為他們驗配和調(diào)試助聽器時如果采用正常兒童RECD的平均值選擇增益和目標曲線，要注意補償在低頻部分的增益。但是由于RECD值的個體差異較大，在用真耳分析為孩子驗配助聽器時，建議盡可能測量個體的RECD值，遵循個體化的原則。同時在測量RECD值得過程中，要注意該值的變化，有助于早日發(fā)現(xiàn)兒童助聽器配戴者耳的病變情況。

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