王亮，劉梅寶，張濤

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院 1.胃腸外科 2.疼痛門(mén)診，廣東 韶關(guān) 512026）

腹股溝嵌頓疝是普通外科常見(jiàn)的急腹癥，大部分為腹股溝斜疝，如不能及時(shí)松解復(fù)位，則會(huì)導(dǎo)致疝內(nèi)容物絞窄、壞死、穿孔，引發(fā)彌漫性腹膜炎、感染性休克甚至死亡，后果嚴(yán)重[1]。腹股溝嵌頓疝通常需急診手術(shù)治療，以往常采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者往往臥床時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高。雖然無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在擇期手術(shù)中已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用，但對(duì)急診腹股溝嵌頓疝是否行無(wú)張力疝修補(bǔ)仍存在分歧[2-3]，因?yàn)闊o(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓疝會(huì)增加術(shù)后補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)，其在嵌頓疝和（或）絞窄疝中的治療效果目前仍缺乏循證學(xué)證據(jù)支持。本研究回顧性的分析了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝的療效，并與同期的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月—2014年12月間在廣東省粵北人民醫(yī)院胃腸外科就診，確診為腹股溝嵌頓疝并手術(shù)治療的60例患者的臨床資料，所有患者均因“腹股溝區(qū)不能還納的包塊”就診入院，經(jīng)體格檢查及必要的影像學(xué)檢查診斷為單側(cè)腹股溝疝，術(shù)前合并腸梗阻患者14例。所有患者均不合并糖尿病、肝硬化腹水、免疫缺陷性疾病以及長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等情況。所有診斷明確的患者均接受急診手術(shù)治療，其中32例行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（觀察組），28例行傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)（對(duì)照組），所有嵌頓疝術(shù)中均證實(shí)為腹股溝斜疝，術(shù)中探查見(jiàn)嵌頓疝內(nèi)容物為小腸25例，網(wǎng)膜19例，腸管合并網(wǎng)膜16例。無(wú)疝內(nèi)容物缺血、壞死跡象。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用中國(guó)華利康公司的聚丙烯網(wǎng)塞行疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。常規(guī)采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，選擇內(nèi)外環(huán)之間平行于腹股溝韌帶的斜切口，長(zhǎng)約5～6 cm，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，打開(kāi)腹外斜肌腱膜顯露腹股溝管，注意保護(hù)疝囊周?chē)M織、精索及腹股溝區(qū)神經(jīng)，切開(kāi)松解內(nèi)環(huán)口，以解除對(duì)嵌頓疝內(nèi)容物的壓迫，切開(kāi)疝囊，觀察疝囊內(nèi)積液的性狀，吸盡疝囊內(nèi)積液，松解疝囊內(nèi)的粘連并注意探查疝內(nèi)容物，檢查嵌頓組織的活力，將未發(fā)生缺血壞死的疝內(nèi)容物還納入腹腔，荷包縫合關(guān)閉腹膜（視疝囊的大小決定是否切除部分疝囊）。進(jìn)一步游離精索（或子宮圓韌帶）并高位游離疝囊，于疝囊頸部切開(kāi)腹橫筋膜，以濕紗布充分分離腹膜前間隙，將疝囊還納后，行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)，將疝囊還納后，縫合內(nèi)環(huán)周?chē)母箼M筋膜縮小內(nèi)環(huán)，將聯(lián)合肌腱同腹股溝韌帶用不可吸收的絲線間斷縫合加固腹股溝管后壁。兩組患者圍手術(shù)期均未使用抗菌藥物。

表1 兩組患者一般資料Table 1 General data of the two groups of patients

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較兩組患者的術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后指標(biāo)（術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率）和術(shù)后隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥情況。觀察組32例患者，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面與對(duì)照組28例患者相當(dāng)，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

術(shù)后，觀察組共出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中切口感染2例，尿潴留2例，陰囊血清腫/積液5例，無(wú)術(shù)后補(bǔ)片感染病例出現(xiàn)。對(duì)照組共出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中尿潴留1例，陰囊血清腫/積液4例。切口感染者經(jīng)敞開(kāi)傷口、通暢引流以及定期換藥處理后痊愈；尿潴留患者經(jīng)定期導(dǎo)尿并夾閉尿管鍛煉膀胱功能等處理后痊愈；陰囊血清腫/積液的病例經(jīng)紅外線理療促進(jìn)積液自行吸收或穿刺抽液后痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.47，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of the intra- and postoperative variables between the two groups of patients

2.2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果的比較

出院后，觀察組隨訪30例，隨訪率93.8%，術(shù)后隨訪24～36個(gè)月；對(duì)照組隨訪27例，隨訪率96.4%，術(shù)后隨訪24～36個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的例數(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā)率。觀察組術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)5例（17.9%），觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.12，P＜0.05），兩組術(shù)后均無(wú)慢性疼痛病例出現(xiàn)。

3 討 論

目前，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝擇期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，臨床上已廣泛開(kāi)展；但對(duì)于腹股溝嵌頓疝，能否施行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)一直存在爭(zhēng)議[4-6]。有研究[7-8]表明，腹股溝嵌頓疝會(huì)引起腸管壁充血水腫，腸管壁通透性增加，腸道黏膜屏障破壞，導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群移位，容易發(fā)生術(shù)后手術(shù)區(qū)域的感染，感染較輕者需充分引流、定期換藥可治愈，而嚴(yán)重感染往往需二次手術(shù)將補(bǔ)片完整取出，增加患者的住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)成人腹股溝疝診療指南（2014年版）對(duì)嵌頓疝行急診手術(shù)亦不推薦使用材料，對(duì)有污染可能的手術(shù)，不推薦使用不吸收材料進(jìn)行修補(bǔ)[9]。但是，因傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，近年來(lái)臨床上一直在嘗試應(yīng)用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝。國(guó)內(nèi)外部分研究[10-15]表明腹股溝嵌頓疝行無(wú)張力修補(bǔ)具有良好的臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥未見(jiàn)明顯增加。而且，我國(guó)更有部分研究者[16]采用腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝，取得了較開(kāi)放式手術(shù)更佳的療效。目前國(guó)內(nèi)比較一致的看法是：對(duì)于腹股溝嵌頓疝，應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)中探查的結(jié)果，即局部炎癥及創(chuàng)面污染情況決定修補(bǔ)方式[17]。據(jù)此，本中心的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于疝內(nèi)容物嵌頓時(shí)間尚短，嵌頓的疝內(nèi)容物（尤其是腸管）水腫較輕、手術(shù)局部創(chuàng)面較為清潔者，使用補(bǔ)片不會(huì)明顯增加術(shù)后補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)；而術(shù)中腸管發(fā)生嚴(yán)重缺血壞死需要切除部分腸管時(shí)，發(fā)生菌群移位及腸內(nèi)容物污染創(chuàng)面的可能性較大，會(huì)增加術(shù)后補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況，采用不同的手術(shù)方式，才能夠取得理想的效果。

無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)使用人工材料加強(qiáng)修復(fù)腹股溝區(qū)域的缺損，減少了局部張力，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，臥床時(shí)間減少，縮短了住院時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了復(fù)發(fā)率[18-20]。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)腹股溝嵌頓疝患者，采用疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行一期修補(bǔ)，在術(shù)后住院恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率方面明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面同傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明，對(duì)腹股溝嵌頓疝患者，使用補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝區(qū)域的缺損安全有效，能夠明縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且不增加手術(shù)的創(chuàng)傷，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中，并發(fā)癥發(fā)生率最高的均為陰囊血清腫/積液，兩組分別為55.6%（觀察組，5/9）和80.0%（對(duì)照組，4/5），其原因可能為部分疝囊較大、水腫明顯，術(shù)中剝離遠(yuǎn)端疝囊后局部創(chuàng)面較大，術(shù)后組織滲出較多，導(dǎo)致陰囊血清腫/積液形成。觀察組所出現(xiàn)的2例感染均為切口感染，未發(fā)生深部組織及補(bǔ)片的感染，經(jīng)敞開(kāi)切口、通暢引流及定期換藥處理后痊愈。

在臨床工作中，腹股溝嵌頓疝患者的年齡通常較高，合并疾病較多，病情多較復(fù)雜，精準(zhǔn)的個(gè)體化治療是指導(dǎo)臨床工作的宗旨。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：⑴ 如患者情況允許，完善腹部CT檢查明確嵌頓疝內(nèi)容物的性質(zhì)，做到有的放矢；⑵ 術(shù)中仔細(xì)探查疝內(nèi)容物的活性，必要時(shí)切除缺血壞死組織；⑶ 術(shù)中注意保護(hù)手術(shù)區(qū)域，減少污染；⑷ 使用單絲聚丙烯縫線或抗菌可吸收縫線固定補(bǔ)片，降低縫線內(nèi)藏匿細(xì)菌及補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑸ 對(duì)于合并糖尿病血糖控制不佳、免疫功能低下等術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者，必要時(shí)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物。

總之，對(duì)腹股溝嵌頓疝，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)能夠縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全有效。但本研究納入病例較少、隨訪時(shí)間短，仍需進(jìn)一步研究的開(kāi)展。

[1]唐健雄.腹股溝疝修補(bǔ)的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版, 2007, 1(2):1–4.doi:10.3969/j.issn.1674–3946.2007.02.001.Tang JX.Current status of inguinal hernia repair[J].Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery: Electronic Version,2007, 1(2):1–4.doi:10.3969/j.issn.1674–3946.2007.02.001.

[2]周林, 譚群亞, 高國(guó)棟, 等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝25例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2009, 15(2):137–138.doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2009.02.014.Zhou L, Tan QY, Gao GD, et al.Tension-free herniorrhaphy for incarcerated inguinal hernia: a report of 25 cases[J].Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine, 2009,15(2):137–138.doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2009.02.014.

[3]王國(guó)平, 余國(guó)慶, 王建峰, 等.無(wú)張力疝修補(bǔ)治療老年人嵌頓性腹股溝斜疝42例體會(huì)[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版, 2010,4(1):82–84.doi:10.3969/j.issn.1674–392X.2010.01.020.Wang GP, Yu GQ, Wang JF, et al.Tension-free herniorrhaphy for incarcerated oblique inguinal hernia: experience in 42 cases[J].Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery:Electronic Version, 2010, 4(1):82–84.doi:10.3969/j.issn.1674–392X.2010.01.020.

[4]陳海亮, 王勝, 陶守軍, 等.無(wú)張力疝修補(bǔ)在急性嵌頓疝中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 9(9):667–669.doi:10.3969/j.issn.1671–4695.2010.09.013.Chen HL, Wang S, Tao SJ, et al.Tension-free hernia repair in patients with acute incarcerated hernia[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2010, 9(9):667–669.doi:10.3969/j.issn.1671–4695.2010.09.013.

[5]秦國(guó)強(qiáng).腹股溝疝傳統(tǒng)修補(bǔ)和無(wú)張力修補(bǔ)療效對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2007, 4(24):37–37.doi:10.3969/j.issn.1673–7210.2007.24.022.Qin GQ.Efficacy comparison between traditional herniorrhaphy and tension-free herniorrhaphy in treatment of inguinal hernia[J].China Medical Herald, 2007, 4(24):37–37.doi:10.3969/j.issn.1673–7210.2007.24.022.

[6]杜漢朋, 聶向陽(yáng), 何永忠, 等.經(jīng)腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)和無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝的對(duì)照分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2014, 37(23):36–38.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4904.2014.23.013.Du HP, Nie XY, He YZ, et al.Comparative analysis of transabdominal preperitoneal prosthetic and tension-free hernioplasty in treatment of incarcerated hernia[J].Chinese Journal of Postgraduates of Medicine, 2014, 37(23):36–38.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4904.2014.23.013.

[7]Xourafas D, Lipsitz SR, Negro P, et al.Impact of mesh use on morbidity following ventral hernia repair with a simultaneous bowel resection[J].Arch Surg, 2010, 145(8):739–744.doi: 10.1001/archsurg.2010.144.

[8]Nieuwenhuizen J, van Ramshorst GH, ten Brinke JG, et al.The use of mesh in acute hernia: frequency and outcome in 99 cases[J].Hernia, 2011, 15(3):297–300.doi: 10.1007/s10029–010–0779–4.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì).成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中華外科雜志, 2014, 52(7):481–484.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2014.07.001.Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association, Committee of Hernia and Abdominal Wall Surgeons of Chinese College of Surgeons.Guidelines for diagnosis and treatment of adult inguinal hernia(2014 edition)[J].Chinese Journal of Surgery, 2014, 52(7):481–484.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2014.07.001.

[10]Lohsiriwat V, Sridermma W, Akaraviputh T, et a1.Surgical outcomes of Lichtenstein tension-free hemioplasty for acutely incarcerated inguinal hernia[J].Surg Today, 2007, 37(3):212–214.

[11]Topcu O, Kurt A, Soylu S, Akgol G, et al.Polypropylene mesh repair of incarcerated and strangulated hernias: a prospective clinical study[J].Surg Today, 2013, 43(10):1140–1144.doi:10.1007/s00595–012–0397–0.

[12]Sawayama H, Kanemitsu K, Okuma T, et al.Safety of polypropylene mesh for incarcerated groin and obturator hernias: a retrospective study of 110 patients[J].Hernia, 2014, 18(3):399–406.doi: 10.1007/s10029–013–1058-y.

[13]羅文, 王斌, 王勇, 等.Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療成人腹股溝嵌頓疝[J].中華普通外科雜志, 2016, 31(7):557–560.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.07.009.Luo W, Wang B, Wang Y, et al.Lichtenstein tension-free hernioplasty repair in adult patients with inguinal incarcerated hernia[J].Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2016, 31(7):557–560.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.07.009.

[14]戴春, 譚明, 耿興榮.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝治療中應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2011, 13(3):431–432.doi:10.3969/j.issn.1009–0959.2011.03.037.Dai C, Tan M, Geng XR.The Application Experience of Tensionfree Herniorrhaphy in Treatment of Incarcerated Inguinal Hernia[J].Chinese Journal of Medical Guide, 2011, 13(3):431–432.doi:10.3969/j.issn.1009–0959.2011.03.037.

[15]王明剛, 申英末, 楊碩, 等.經(jīng)腹膜前腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓疝和(或)絞窄疝效果分析[J].中華普通外科雜志, 2016,31(8):650–653.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.08.012.Wang MG, Shen YM, Yang S, et al.Tension-free herniorrhaphy for incarcerated/strangulated inguinal hernia[J].Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2016, 31(8):650–653.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.08.012.

[16]宋斌, 劉棟, 劉思達(dá), 等.采用生物補(bǔ)片進(jìn)行腹腔鏡與開(kāi)腹無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的療效對(duì)比[J].中華胃腸外科雜志, 2015, 18(11):1088–1091.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.11.006.Song B, Liu D, Liu SD, et al.Efficacy comparison of laparoscopic versus open tension-free hernia repair using biologic mesh for inguinal strangulated hernia[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2015, 18(11):1088–1091.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.11.006.

[17]盧業(yè)才, 李啟信, 林珺珺, 等.成人嵌頓性腹股溝疝的個(gè)體化治療:附130例臨床分析[J].中國(guó)普通外科雜志, 2016, 25(10):1475–1479.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.10.018.Lu YC, Li QX, Lin JJ, et al.Individualized treatment of incarcerated inguinal hernia in adult patients: a clinical analysis of 130 cases[J].Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(10):1475–1479.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.10.018.

[18]黃育青, 楊揚(yáng)震.嵌頓性腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)的臨床治療觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2012, 50(16):138–139.doi:10.3969/j.issn.1673–9701.2012.16.065.Huang YQ, Yang YZ.Clinical observation of incarcerated inguinal hernia tension-free repair[J].China Modern Doctor, 2012,50(16):138–139.doi:10.3969/j.issn.1673–9701.2012.16.065.

[19]尹會(huì)義, 劉瑾琨.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝的療效預(yù)后研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2011, 8(30):38–39.doi:10.3969/j.issn.1673–7210.2011.30.017.Yin HY, Liu JK.The clinical research of the efficacy and prognosis of tension-free repair in the treatment of inguinal hernia[J].China Medical Herald, 2011, 8(30):38–39.doi:10.3969/j.issn.1673–7210.2011.30.017.

[20]嚴(yán)勝利, 黃定蒙.傳統(tǒng)法與無(wú)張力修補(bǔ)法治療腹股溝嵌頓疝的療效比較[J].中國(guó)藥物與臨床, 2012, 12(1):75–76.doi:10.3969/j.issn.1671–2560.2012.01.030.Yan SL, Huang DM.Comparison between traditional procedure and tension-free herniorrhaphy for incarcerated inguinal hernia[J].Chinese Remedies & Clinics, 2012, 12(1):75–76.doi:10.3969/j.issn.1671–2560.2012.01.030.