蘭勇，王征，李大軍，李擁軍，李鵬，譚樹平，王吉陽，刁永鵬

（1.北京醫(yī)院 血管外科，北京 100730 ；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 血管外科，吉林 長春 130041）

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm , AAA）作為一種嚴重危害人類生命健康的嚴重疾患，約有95%的腹主動脈瘤發(fā)生在腎下腹主動脈[1]。由于腹主動脈瘤的病程呈進行性發(fā)展，且不能自愈，患者常常伴有控制欠佳的高血壓病，故隨時有發(fā)生破裂的風險，其病死率可高達78%，故應(yīng)盡早的診斷和治療[2]。主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair, EVAR）是近年來出現(xiàn)的介入技術(shù)，尤其適用于腎下型腹主動脈瘤，具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中失血量少等優(yōu)點[3]。本研究針對主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）治療腹主動脈瘤的臨床效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年9手術(shù)治療的97例腎下型腹主動脈瘤患者的治療情況進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式分為主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療43例（EVAR組）和傳統(tǒng)開腹手術(shù)54例（開腹組）。EVAR組43例，男28例，女14例；年齡34～69歲，平均年齡（55.3±10.2）歲；其中瘤體最大徑4.5～8.4 cm，平均直徑（6.2±1.5）cm；合并疾病：高血壓22例，慢性腎功能不全8例，冠心病18例，糖尿病7例，吸煙史19例。開腹組54例，男34例，女20例；年齡37～69歲，平均年齡（57.2±9.7）歲；平均瘤體（6.3±1.7）cm；合并疾病：高血壓24例，慢性腎功能不全10例，冠心病21例，糖尿病6例，吸煙史25例。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴ 腹主動脈瘤患者的診斷主要依據(jù)術(shù)前彩超、CT血管造影（CTA）、數(shù)字剪影血管造影檢測（DSA）確診；⑵ 根據(jù)患者的全身情況（心肺功能、合并癥）及患者主觀選擇實施不同的手術(shù)方法治療；⑶ 術(shù)前與患者及其家屬簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準 ⑴ 合并肝癌、心肺功能嚴重障礙的患者；⑵ 既往具有腦血管病史的患者；⑶ 既往具有腹部手術(shù)病史的患者，凝血功能嚴重障礙的患者；⑷ 手術(shù)期資料及相關(guān)檢查資料不完整的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 EVAR組 采用主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)進行治療，患者取仰臥位，麻醉方式為全身麻醉或硬膜外麻醉。建立中心靜脈通道及右側(cè)橈動脈有創(chuàng)壓力檢測通道后進行左橈動脈穿刺，注射肝素5 000 U后行冠狀動脈及主動脈造影以確定冠狀動脈及主動脈瘤體情況。選擇大小合適的支架行腹主動脈瘤分叉支架置入術(shù)。選擇左、右腹股溝皺褶上方的股動脈處皮膚上作3 cm的切口，暴露股動脈，并切開股動脈前壁，將導(dǎo)絲順利通過腹主動脈瘤至升主動脈，經(jīng)導(dǎo)管交換260 mm支架專用加硬泥鰍導(dǎo)絲（河南博創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司，型號RF*GA35153M），并經(jīng)加壓導(dǎo)絲推送主動脈支架至腹主動脈瘤處，精確定位后由麻醉師將收縮壓控制在 80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并逐節(jié)釋放支架，支架主體釋放后可暴露對側(cè)分支支架，經(jīng)股動脈切口取出體外后退出輸送系統(tǒng)，經(jīng)造影明確支架張開是否滿意，滿意后關(guān)閉股動脈。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，行控制血壓、監(jiān)測心率以及抗凝等對癥觀察治療，術(shù)后1～2 d轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3.2 開腹組 采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行治療，患者取仰臥位，麻醉方式為全身麻醉或硬膜外麻醉。取腹正中繞臍切開腹部，并縱行切開動脈瘤前方的腹膜，并將腹主動脈充分暴露，全身肝素化后，在腎動脈開口的下方阻斷腹主動脈瘤的近端，于腹主動脈處阻斷瘤體的遠端，將瘤體切開后取出腹壁血栓，并結(jié)扎。將直徑適宜的人工血管置入腹主動脈病變處，并進行縫合，恢復(fù)血流后確定吻合處無出血后關(guān)閉腹膜及腹壁切口，并檢查下肢動脈的搏動情況。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU停留時間、術(shù)后下床活動時間、禁食時間、住院時間的差異；比較兩組患者的手術(shù)成功率差異（開腹手術(shù)：人工血管及腹主動脈血流暢通、人工血管吻合口未出現(xiàn)滲漏或狹窄、人工血管無感染；EVAR：腹主動脈瘤被完全隔絕，無內(nèi)漏發(fā)生，支架導(dǎo)入通道及腹主動脈瘤未出現(xiàn)破裂，支架置入位置準確，覆膜支架置入后血流暢通、無血栓形成，不需要進行二次手術(shù)）；比較兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，并發(fā)癥率比較采用χ2檢驗； P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況

術(shù)后24 h觀察，兩組患者97例均手術(shù)成功，無術(shù)中死亡；開腹組實施單純?nèi)斯じ怪鲃用}瘤血管移植（I型）18例，采取腹主-雙髂動脈移植（IIa和IIb型）30例，腹主-雙髂股動脈移植6例（IIc型）；EVAR組中I型11例選擇直管型支架置入，IIa和IIb型15例選擇主-髂單臂型支架置入，IIa、IIb及IIc型17例選擇分支型支架置入。

2.2 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較

EVAR組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU停留時間、術(shù)后下床活動時間、禁食時間、住院時間均明顯短于或優(yōu)于開腹組患者（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較（±s）

住院時間（d）EVAR 組 43 147.5±23.0 73.4±28.9 0 0 1.5±0.8 3.2±1.9 12.7±2.2開腹組 54 236.7±36.2 946.0±182.5 280.0±58.5 3.1±0.5 3.4±1.2 10.7±2.4 15.2±4.1 t 14.049 31.013 31.352 40.613 8.919 16.732 3.604 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中輸血量（mL）ICU停留時間（d）禁食時間（d）術(shù)后下床活動時間（h）

2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

術(shù)后30 d內(nèi)，EVAR組發(fā)生內(nèi)漏2例,下肢血管血栓形成1例,傷口感染1例;開腹組發(fā)生肺部感染3例，出現(xiàn)術(shù)后水電解質(zhì)紊亂2例，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍1例。EVAR組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.30%，開腹組11.11%，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.085，P=0.771）。

2.4 典型手術(shù)操作案例

患者1 男性，59歲。采取傳統(tǒng)開腹腹主動脈瘤切除+人工血管置換手術(shù)（圖1A-D）。

患者2 男性 61歲。采取腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療（圖2A-D）。

圖1 開腹腹主動脈瘤切除+人工血管置換手術(shù) A：手術(shù)中暴露瘤體；B：手術(shù)切除動脈瘤并清除附壁血栓；C：人工血管置入后與動脈進行吻合；D：吻合手術(shù)完成后，準備關(guān)腹

圖2 腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療 A:手術(shù)中采用DSA觀察瘤體位置；B-C:覆膜支架經(jīng)過通道進入并釋放的過程；D：腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)完成后的DSA復(fù)查情況

3 討 論

腹主動脈瘤是指腹主動脈擴張部分直徑大3 cm以上，即大于正常直徑的1.5倍的動脈擴張性疾病，其發(fā)病的根本原因在于動脈血管壁中的彈力纖維及膠原纖維因各種原因被降解，最終導(dǎo)致血管的機械強度明顯降低，部分血管壁膨脹最終導(dǎo)致血管瘤的產(chǎn)生[4-6]。由于腹主動脈壁局部出現(xiàn)的進行性不可逆性的膨脹，如不及時治療，一旦發(fā)生破裂則嚴重威脅生命。

主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作用一種治療腹主動脈瘤的微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式，其手術(shù)目的是應(yīng)用支架型人工血管將動脈瘤體與血流進行隔離，以達到阻斷血流對瘤壁的沖擊力，防止瘤體不斷增大和破裂目的[7]。目前普遍認為腹主動脈瘤腔內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證為：⑴ AAA瘤體直徑≥5 cm，女性≥4.5 cm；⑵ AAA瘤體直徑迅速增大，且隨時有破裂可能的高危患者；⑶ 無論瘤體大小，腹部可觸及明顯的波動性包塊以及腹部疼痛癥狀[8-9]。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腔內(nèi)治療腹主動脈瘤的創(chuàng)傷較小，因此部分高齡患者以及伴有重要臟器功能不全的患者獲得了救治機會[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀察，兩組患者97例全部手術(shù)成功，無手術(shù)死亡；開腹組18例實施單純?nèi)斯じ怪鲃用}瘤血管移植（I型），30例采取腹主-雙髂動脈移植（IIa和IIb型），腹主-雙髂股動脈移植6例（IIc型）；EVAR組中I型11例選擇直管型支架置入，IIa和IIb型15例選擇了主-髂單臂型支架置入，IIa、IIb及IIc型17例選擇分支型支架置入。因髂動脈主要供給盆腔臟器組織以及盆底及臀部的血流，因此可以導(dǎo)致下腹部疼痛、臀部疼痛、便血甚至肌肉壞死等嚴重后果[11]。由于雙側(cè)髂動脈之間有豐富的側(cè)支循環(huán)，因此在EVAR手術(shù)過程中應(yīng)盡量保持一側(cè)髂內(nèi)動脈的通暢。腔內(nèi)技術(shù)封堵髂內(nèi)動脈瘤的方法較多，因此可以采用主動脈覆膜支架將其開口直接進行封堵，由于成角嚴重難以完全被覆膜支架封堵的髂內(nèi)動脈，可直接采用彈簧圈栓塞技術(shù)，以徹底將髂內(nèi)動脈封堵，避免出現(xiàn)內(nèi)漏[12]。內(nèi)漏是EVAR常見并發(fā)癥，其誘因與瘤腔高內(nèi)壓有關(guān)，也可能與術(shù)中支架結(jié)合不適或支架口徑選擇不佳有關(guān)。內(nèi)漏血可來源于支架近血管、遠端結(jié)合區(qū)域，腸系膜下動脈血反流等。術(shù)前嚴格觀察結(jié)合區(qū)域血供狀況，并選擇恰當?shù)闹Ъ芟到y(tǒng)是內(nèi)漏防控的核心內(nèi)容。本組研究僅2例內(nèi)漏，但出血量均較少，隨訪顯示術(shù)后6個月均消失，但對于內(nèi)漏血的處理方式我們尚無明確結(jié)論，這有待我們隨后的研究。

本研究中，EVAR組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU停留時間、術(shù)后下床活動時間、禁食時間、住院時間均顯著的短于或優(yōu)于開腹組患者。EVAR組的術(shù)后并發(fā)癥率與開腹組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。傳統(tǒng)開放性手術(shù)被認為是腹主動脈瘤經(jīng)典的治療方式，具有較好的遠期效果，但由于患者多見于年齡較差且手術(shù)耐受能力較差者，因此多數(shù)患者更傾向于微創(chuàng)的主動脈EVAR治療，且EVAR組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU停留時間、術(shù)后下床活動時間、禁食時間、住院時間均短于或優(yōu)于開腹組患者。但主動脈EVAR治療存在內(nèi)漏以及支架異位等中遠期相關(guān)并發(fā)癥，因此要在術(shù)前進行精確的評估，尤其是選擇規(guī)格合適的覆膜支架（口徑大于瘤頸直徑的15%～20%）這樣可使支架與腹主動脈瘤頸部緊密結(jié)合，進而預(yù)防術(shù)后內(nèi)漏的產(chǎn)生[2]。同時需定期進行隨訪檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏等并發(fā)癥，并予以積極處理，進而提升主動脈EVAR的中遠期療效。有研究[13]對比AAA外科手術(shù)與EVAR短期療效發(fā)現(xiàn)，EVAR在失血量、ICU監(jiān)護時間、住院時間及全身并發(fā)癥率上顯著優(yōu)于外科手術(shù)，這與本組研究結(jié)論近似。國外的一項研究表明[14]，EVAR手術(shù)30 d病死率顯著低于外科手術(shù)，并且手術(shù)療效結(jié)果相似，提示EVAR在提高患者生存率上更具優(yōu)勢。

綜上所述，主動脈EVAR治療腹主動脈瘤較開腹手術(shù)的主要優(yōu)勢是手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，同時手術(shù)效果可靠。

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