陳歡

(武漢市急救中心，湖北 武漢 430021)

中外院前急救服務(wù)體系比較與建議

陳歡

(武漢市急救中心，湖北 武漢 430021)

目的：探討中國院前急救服務(wù)體系建設(shè)。方法：通過衛(wèi)生服務(wù)體系的評價標(biāo)準(zhǔn)，分析比較國內(nèi)外院前急救服務(wù)模式的現(xiàn)狀。結(jié)果：我國目前院前急救服務(wù)體系較為獨特，在經(jīng)濟性、高效性、規(guī)范性方面與國外尚有差距。結(jié)論：加強可行性研究，盡快與發(fā)達國家接軌，加強我國院前急救體系建設(shè)與改革步伐，提高院前急救服務(wù)能力。

院前急救； 服務(wù)體系； 模式

發(fā)生于2015年11月3日的“南航急救事件”，不僅引發(fā)社會關(guān)注，專家也普遍認為，這一事件已經(jīng)為我國院前急救制度建設(shè)敲響了警鐘。中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會常務(wù)副會長兼秘書長李宗浩認為，這次事件看起來是個體案例，但卻反映出院前急救體制機制、科學(xué)技術(shù)和人文理念方面都存在很大問題。有關(guān)部門需要站在更高的層面上推進改革，完善體系制度建設(shè)[1]。

1 國內(nèi)情況

1.1 基本情況

由于歷史、國情、文化的原因，更由于政府投入不足甚至零投入的原因，中國的城市急救中心的建設(shè)模式五花八門，樣種繁多，占主流的有獨立型、院前型、依托型、指揮型4種模式；近年來，又出現(xiàn)了三警統(tǒng)一型等非主流模式。即使在同一個主流模式內(nèi)，由于地域的差異，以及政府重視程度、當(dāng)?shù)刂鞴懿块T和急救中心領(lǐng)導(dǎo)認知程度的不同，運作方式也各司其道，莫衷一是[2]。

中國院前急救為衛(wèi)生行政部門主管，機構(gòu)屬于公有制，從業(yè)人員主要為醫(yī)生承擔(dān)。極少數(shù)地區(qū)開始探討單純急救車轉(zhuǎn)運服務(wù)，由非專業(yè)人員承擔(dān)。中國院前急救模式較獨特，不同于其他國家與地區(qū)。

1.2 研究情況

對院前急救模式的選擇便成為急救醫(yī)療體系建設(shè)的首要問題,對此關(guān)注重視理所當(dāng)然,深入研究更是大有可為。體制與模式是院前急救醫(yī)療體系建設(shè)中由來已久的問題,可以說從急診學(xué)科誕生那天起這個問題就爭論不休,在歷次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會或較大的急救學(xué)術(shù)活動中都要將此列為一個單獨的征文題目,并在會上分組討論[3]。如2001年11月在北京舉行的中國急救醫(yī)學(xué)發(fā)展國際研討會，探討適合中國的院前急救模式成為重要內(nèi)容。許多發(fā)達國家專家獻計獻策。世界衛(wèi)生組織顧問、美國專家Michael J.VanRooyen博士也介紹了國際上兩種急救模式，英-美模式的理念是“將病人帶給醫(yī)生”。而法-德模式的理念則是“將醫(yī)生帶到現(xiàn)場的病人”。并認為中國屬于英-美模式。其后國內(nèi)的研究多圍繞地區(qū)間不同模式優(yōu)缺點的比較。至于中國屬于何種模式，或應(yīng)該采取國際上何種模式的研究比較少。

2 發(fā)達國家或地區(qū)院前急救模式

按照主管部門、急救機構(gòu)性質(zhì)和從業(yè)人員，發(fā)達國家或地區(qū)院前急救模式可以從以下幾種類別進行歸納比較。

2.1 主管部門

白色模式：衛(wèi)生行政部門負責(zé)院前急救工作,如英國、加拿大卑詩省。紅色模式：消防部門負責(zé)院前急救工作,如日本、香港。聯(lián)合模式： 以衛(wèi)生部門為主導(dǎo)的與消防部門共同承擔(dān)的組織形式,如法國、德國。

2.2 急救機構(gòu)性質(zhì)

公有制：院前急救機構(gòu)所有權(quán)屬于國家或地區(qū)。如英國、法國、德國、日本等。

私有制：院前急救機構(gòu)所有權(quán)屬于私人。如西澳大利亞州、美國部分州。政府通過購買服務(wù)方式，簽訂合約，由私人機構(gòu)承擔(dān)。

2.3 從業(yè)人員

醫(yī)生與醫(yī)療輔助人員形式，通常所說的法-德模式，以法國為例，主要由醫(yī)生執(zhí)行急救任務(wù)的急救中心院前急救電話為15，主要由醫(yī)療輔助人員承擔(dān)院前急救任務(wù)的消防局電話為18，大多數(shù)院前急救服務(wù)由消防部門承擔(dān)。

院前急救機構(gòu)中沒有醫(yī)生，急救人員為醫(yī)療輔助人員。從事危重病醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運的由醫(yī)院醫(yī)生負責(zé)。如英國、美國、加拿大、香港等。

3 中外院前急救模式比較中概念的差異

中國院前急救服務(wù)體系必須解決怎樣建設(shè)和建設(shè)什么樣體系的重要問題，建設(shè)什么樣體系就是本文所說的模式。實際上，針對急救醫(yī)療服務(wù)其“模式”一詞有2種含義：一是指急救的觀念，即“模式是人們認識和解決某類問題的哲學(xué)思想和方法論”，是一種思想觀念、理念或指導(dǎo)思想，如：國際上兩種模式的方法，這種意義上的急救模式被稱為“急救醫(yī)療服務(wù)模式”。二是指院前急救體系的組織方式。

國內(nèi)所說的院前急救型、單純指揮型等急救模式實際上指的是第二種，即組織方式；與國際模式所定義的內(nèi)涵不一致，不能進行比較。

3.1 研究側(cè)重點不同

在院前急救服務(wù)體系中，中國院前急救模式研究圍繞急救調(diào)度指揮中心組織形式展開，與急救站組成一個機構(gòu)的就是院前急救型；單獨成立則為指揮型；急救調(diào)度和現(xiàn)場急救都交由一個醫(yī)院來承擔(dān)則為依托醫(yī)院型；如果與警察、消防合并則為三警統(tǒng)一型。其核心問題是怎樣建設(shè)及建設(shè)的主體問題。政府為主導(dǎo)、投入大，多半屬于獨立型；有的個別城市，特別是縣市一級，甚至政府零投入，多半建設(shè)依托醫(yī)院型；還有的城市政府投入相對不足的，只能因地制宜選擇建設(shè)指揮型。

發(fā)達國家與地區(qū)院前急救模式中側(cè)重點，則是急救人員資質(zhì)問題，不同人員資質(zhì)急救的比較研究。英-美模式僅有醫(yī)療技術(shù)員和醫(yī)療輔助人員；法-德模式，不僅有醫(yī)療技術(shù)員和醫(yī)療輔助人員，還有急救醫(yī)師、麻醉醫(yī)師參與。很少有研究急救調(diào)度指揮中心組織形式的。其實質(zhì)是中國處于經(jīng)濟發(fā)展時期，經(jīng)費投入問題沒有很好解決。而發(fā)達國家與地區(qū)，具有強大的經(jīng)濟實力，經(jīng)費投入通過稅收、捐贈等不同形式得到保障，并通過法律的形式得以固化與強化。

3.2 評價衛(wèi)生服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)不同

國際上對兩種類型的院前急救模式的優(yōu)劣爭論甚大。但對不同急救醫(yī)療服務(wù)體系，特別是對涉及到不同社會運行中的需求和文化這種體系進行比較的研究很少，如哪種體系運行效果更好？為什么好？許多急救專家指出：沒有“黃金”急救醫(yī)療體系, 也沒有“黃金”時限和“黃金”技能，急救醫(yī)療體系應(yīng)該是靈活的，能根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥馇闆r進行調(diào)整。判定一個衛(wèi)生服務(wù)體系是否好壞，通過績效管理收集分析該體系各項指標(biāo)，從嚴格經(jīng)濟學(xué)觀念來看，有兩類衛(wèi)生服務(wù)績效指標(biāo)：一是衛(wèi)生資源指標(biāo)，如投入的人力和經(jīng)費，二是衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)。也有衛(wèi)生專業(yè)人員和研究人員認為還有第三項指標(biāo)即效果與公平。

4 對中國院前急救服務(wù)體系建設(shè)的幾點建議

有效院前急救服務(wù)體系的目標(biāo)是提供通用的搶救，也就是每個需要急救的人都能享受到這種服務(wù)。我國現(xiàn)有院前急救服務(wù)能力已難以滿足經(jīng)濟與社會發(fā)展的實際需要，特別是縣市及農(nóng)村地區(qū)十分突出，解放思想、加快院前急救體系建設(shè)步伐勢在必行。

就具體的方式方法來看，筆者認為目前中國院前急救服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該以以下幾個方面為重點。

1)建綱立制，制訂和完善全國性的院前急救相關(guān)法律、法規(guī)。通過法制化進程，明確和規(guī)范院前急救體系的責(zé)、權(quán)、利和發(fā)展方向等問題。

2)加強院前急救體系改革的可行性研究。應(yīng)成立專門機構(gòu)，對我國院前急救體系建設(shè)中的資金投入、隊伍建設(shè)、硬件設(shè)施、制度建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面進行全面調(diào)研，同時加強和加快院前急救事業(yè)的規(guī)劃，統(tǒng)籌安排我國院前急救體系改革，滿足人民群眾需求。

3)理清和規(guī)范院前急救工作職能，盡快實行分級調(diào)度，對不屬于院前急救職責(zé)范圍但群眾有強烈需求的任務(wù)如轉(zhuǎn)院、出院等，盡早引入商業(yè)化運作。

4)在較大城市學(xué)習(xí)借鑒英國和加拿大卑省院前急救服務(wù)模式，大力發(fā)展醫(yī)療輔助人員，院前急救醫(yī)生作為技術(shù)骨干，只在少量非常緊急情況出車；鄉(xiāng)鎮(zhèn)院前急救只配備醫(yī)療輔助人員，不配備醫(yī)生。

5)學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗，在我國有條件的地區(qū)大力發(fā)展院前空中急救，提高院前急救和應(yīng)急救援工作效率。

[1]胡浩,彭卓,仇逸.衛(wèi)計委回應(yīng)“南航急救事件”：正調(diào)查核實情況 [N].大河報, 2015-12-01(A10).

[2] 呂傳柱．中國院前急救的標(biāo)準(zhǔn)化問題[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(8)：571～572．

[3] 武秀昆.急救醫(yī)療體系建設(shè)中的體制與模式問題[J].中國醫(yī)院管理, 2012,26(12)：21～23.

[編輯] 一凡

2017-01-18

陳歡(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事院前臨床急救工作，506606990@qq.com。

R197.1; R459.7

A

1673-1409(2017)08-0054-03

[引著格式]陳歡.中外院前急救服務(wù)體系比較與建議[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2017，14(8)：54～56.