周志明 郭永和 賈德安 張琳琳 胡賓 趙敏捷 周玉杰

·臨床研究·

兩種危險(xiǎn)因素定量評(píng)估系統(tǒng)對(duì)不典型胸痛患者冠狀動(dòng)脈病變程度預(yù)測(cè)的對(duì)比研究

周志明 郭永和 賈德安 張琳琳 胡賓 趙敏捷 周玉杰

目的 探討兩種危險(xiǎn)因素定量評(píng)估系統(tǒng)在預(yù)測(cè)不典型胸痛患者冠狀動(dòng)脈病變程度中的作用。方法 入選疑診冠心病(CHD)不典型胸痛患者272例，行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查診斷為CHD的患者94例(CHD組)，非CHD患者178例(非CHD組)。收集患者資料，分別導(dǎo)入PROCAM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈病變程度預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)(SCP評(píng)分系統(tǒng))，計(jì)算相應(yīng)積分，采用Spearman法分析兩種評(píng)分系統(tǒng)積分與冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分間的相關(guān)關(guān)系，利用工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)各評(píng)分系統(tǒng)的效能。結(jié)果 所有患者的PROCAM積分為6.00～77.00(41.76±19.91)分，隨著積分?jǐn)?shù)值增加，其冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分升高，兩者呈正相關(guān)(rs=0.420，P=0.023)。所有患者的SCP積分為1.00～13.00(8.64±3.42)分，其積分?jǐn)?shù)值亦與冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分呈正相關(guān)(rs=0.482，P=0.016)，且SCP積分的相關(guān)性更高。PROCAM積分ROC的曲線下面積(AUC)為0.770(P=0.007)，SCP積分ROC的AUC為0.733(P=0.012)，PROCAM積分ROC的AUC較大。結(jié)論 兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)均能對(duì)疑診CHD患者的冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，與CAG結(jié)果均有較好的相關(guān)性。

冠心?。?PROCAM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)； SCP評(píng)分系統(tǒng)； SYNTAX積分

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病，coronary heart disease, CHD)發(fā)病率的增加，其危害性也越來(lái)越引起全社會(huì)的重視。對(duì)于癥狀不典型疑診CHD的胸痛患者，往往需要通過(guò)冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CT angiograph，CTA)甚至冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)來(lái)最終確診，不但增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源[1]。目前，臨床用于評(píng)估CHD風(fēng)險(xiǎn)的常用模型是PROCAM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[2]，其效能較高，所包含項(xiàng)目較多，但使用相對(duì)繁瑣。本中心前期所建立的冠狀動(dòng)脈病變程度預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)(suspected CHD prediction scoring system, SCP評(píng)分系統(tǒng))使用簡(jiǎn)便[3]，其效能如何，尚無(wú)評(píng)價(jià)。本研究試圖通過(guò)CAG的SYNTAX積分作為參照，比較兩種評(píng)分系統(tǒng)的效能，為疑診CHD患者臨床評(píng)價(jià)提供更多選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性研究，連續(xù)納入2014年3月至2015年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院疑診CHD的不典型胸痛患者共272例，經(jīng)CAD造影診斷為CHD的患者94例(CHD組)，非CHD患者178例(非CHD組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：有不典型胸痛癥狀并缺乏心電圖缺血證據(jù)的住院患者，計(jì)劃行CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行CAG或冠狀動(dòng)脈CTA檢查已明確診斷為CHD，既往有明確心肌梗死病史，曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)研究倫理準(zhǔn)則(赫爾辛基宣言)并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法及相關(guān)定義

收集患者資料，分別導(dǎo)入PROCAM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)和SCP評(píng)分系統(tǒng)，計(jì)算相應(yīng)積分。不典型胸痛定義為胸骨后或心前區(qū)不適，運(yùn)動(dòng)或情緒變化可誘發(fā)，服用硝酸甘油等藥物或休息后能夠緩解[4]。心電圖缺血證據(jù)包括靜息心電圖、發(fā)作心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖中至少一項(xiàng)檢查心電指標(biāo)提示有心肌缺血。有關(guān)吸煙的定義采用1997年世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，將“一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者”定義為吸煙者，其中重度吸煙者定義為調(diào)查時(shí)每天吸20支及以上卷煙的吸煙者[5]。踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)<0.90定義為ABI異常[6]。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<0.91 mmol/L定義為HDL-C水平降低。CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：以CAG陽(yáng)性(至少1支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50%)為金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈病變程度采用SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。SYNTAX積分根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)將冠狀動(dòng)脈分成16個(gè)段，結(jié)合左右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)及冠狀動(dòng)脈狹窄所在的具體血管段以及其狹窄程度等指標(biāo)，計(jì)算出SYNTAX積分。PROCAM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)共包含8個(gè)變量，分別是年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HDL-C、三酰甘油(TG)和糖尿病史，積分范圍0～87分； SCP評(píng)分系統(tǒng)包括6個(gè)指標(biāo)，分別是重度吸煙史、糖尿病史、HDL-C水平降低、男性、早發(fā)CHD家族病史以及ABI異常，積分范圍為0～14分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料分析

兩組患者年齡、吸煙史、收縮壓、舒張壓、LDL-C、三酰甘油比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。CHD組患者男性(54.3%比23.0%，P<0.001)、早發(fā)CHD家族史(22.3%比7.9%，P=0.012)、糖尿病史(40.4% 比19.1%，P<0.001)、重度吸煙史(27.7%比9.6%，P=0.003)比例顯著高于非CHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而ABI[(0.92±0.23)比(1.02±0.22),P<0.001]、心肌梗死家族史(33.0%比37.6%，P=0.016)、HDL-C[(0.83±0.25)mmol/L比(1.07±0.31)mmol/L，P<0.001]顯著低于非CHD組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 兩種評(píng)分系統(tǒng)積分與冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分的相關(guān)性分析

對(duì)所有患者按不同危險(xiǎn)因素積分賦值運(yùn)算, PROCAM積分為6.00～77.00(41.76±19.91)分，隨著PROCAM積分?jǐn)?shù)值增加，其冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分升高，兩者呈正相關(guān)(rs=0.420，P=0.023，表2)。所有患者的SCP積分為1.00～13.00(8.64±3.42)分，其亦與冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分呈正相關(guān)(rs=0.482，P=0.016)，且SCP積分相關(guān)性更高(表3)。

表1 兩組患者相關(guān)資料比較

注：CHD，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；ABI，踝肱指數(shù)；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇

表2 PROCAM積分與冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分之間的關(guān)系

表3 SCP積分與冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分之間的關(guān)系

2.3 評(píng)分系統(tǒng)的效能分析

通過(guò)計(jì)算受試者ROC曲線及AUC進(jìn)行效能評(píng)估，以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，以不同積分分值為診斷界點(diǎn)，分別繪制2種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)CHD的ROC曲線(圖1)。結(jié)果表明：PROCAM積分≥65分時(shí)預(yù)測(cè)CHD的敏感度為65.1%、特異度為73.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.1%、陰性預(yù)測(cè)值為76.6%，ROC的AUC為0.770，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.037(P=0.007)，95%置信區(qū)間(CI)為0.697～0.842，提示有中等效能。SCP積分≥9分時(shí)預(yù)測(cè)CHD的敏感度為71.3%、特異度65.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.5%、陰性預(yù)測(cè)值為72.1%，ROC的AUC為0.733，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.033(P=0.012)，95%CI為0.672～0.803，提示有中等效能。PROCAM積分ROC的AUC較大，提示PROCAM積分的預(yù)測(cè)價(jià)值更優(yōu)。

AUC，曲線下面積圖1 兩種評(píng)分系統(tǒng)的工作特征曲線

3 討論

不典型胸痛的CHD患者，其臨床表現(xiàn)形式多樣，大多以胸悶及胸部不適為主訴，極易發(fā)生誤診或漏診。早期的Framingham研究[8]對(duì)心血管危險(xiǎn)因素與心血管疾病發(fā)病之間的關(guān)系進(jìn)行了開(kāi)創(chuàng)性的探索。近年來(lái)，提出的PROCAM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)公式共包含9個(gè)變量，分別是年齡、吸煙史、心絞痛病史、心肌梗死家族史、收縮壓、LDL-C、HDL-C、TG和糖尿病，用以預(yù)測(cè)8年內(nèi)發(fā)生CHD事件(致死性心肌梗死、非致死性心肌梗死和CHD猝死)的概率。2002年修訂后的新公式去除了心絞痛病史這一變量[2]?！秶?guó)人缺血性心血管發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡(jiǎn)易評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)研究》則是依據(jù)我國(guó)心血管病發(fā)病前瞻性研究結(jié)果制訂的數(shù)學(xué)模型，共入選了6個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡、收縮壓、體重指數(shù)、總膽固醇(TC)、吸煙、糖尿病。其中吸煙、糖尿病為二分類變量[9]。SCP評(píng)分系統(tǒng)與既往研究有類似之處，同時(shí)也存在著不同，新增了ABI異常這一指標(biāo)，而LDL-C水平、年齡、收縮壓、高血壓病史、TC水平、體重指數(shù)等指標(biāo)并未入選，且各指標(biāo)在評(píng)分系統(tǒng)中所占權(quán)重亦有所不同。

SCP評(píng)分系統(tǒng)嚴(yán)格定義患者的吸煙情況，被定義為重度吸煙者的患者，多數(shù)有10年以上吸煙史，流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)吸煙者易于罹患CHD[10]，這也是該系統(tǒng)重度吸煙這一指標(biāo)權(quán)重較高的原因之一。糖尿病能夠促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展已為國(guó)內(nèi)外眾多研究證實(shí)[11-14]，而性別差異及HDL-C水平降低與CHD發(fā)病之間的關(guān)系，也有較多的臨床和試驗(yàn)證據(jù)[15-16]。SCP評(píng)分系統(tǒng)采用的早發(fā)CHD家族病史的標(biāo)準(zhǔn)，是父母及其直系親屬發(fā)生CHD時(shí)男性<55歲,女性<65歲[17]。ABI是一種使用便捷、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單的指標(biāo)，適合在臨床特別是門診實(shí)踐中使用，其與外周血管病的相關(guān)關(guān)系較好[18]。有研究表明,ABI對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈多支病變的敏感度和特異度分別達(dá)到24.10%和92.10%[19]。SYNTAX積分是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的用以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度的客觀指標(biāo)[7]。本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈病變情況采用SYNTAX積分進(jìn)行評(píng)價(jià)，能較為客觀地反映冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)及病變程度，優(yōu)于以往研究所采用的評(píng)價(jià)手段。SCP評(píng)分系統(tǒng)所入選的大多數(shù)危險(xiǎn)因素和既往的相關(guān)研究類似，但LDL-C水平、年齡、收縮壓、高血壓病史、TC水平、體重指數(shù)等指標(biāo)并未入選，其可能的原因是由于目前臨床上廣泛使用他汀類降脂藥物，多數(shù)住院患者LDL-C水平較其原來(lái)的基礎(chǔ)值有不同程度降低，入院時(shí)的LDL-C水平并不能客觀反映其既往的血脂狀況，并且隨著全社會(huì)對(duì)高血壓病危害認(rèn)識(shí)的提高，高血壓患者的知曉率、合理用藥的比例越來(lái)越高，加上住院患者的依從性更好，因此這一類人群血壓控制率相對(duì)較高，這可能也是高血壓病史及收縮壓水平這些經(jīng)典指標(biāo)未被入選本評(píng)分系統(tǒng)的原因之一。

相對(duì)于既往相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)而言，SCP評(píng)分系統(tǒng)更為簡(jiǎn)單易行，能對(duì)疑診CHD患者的冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，與CAG結(jié)果有較好的相關(guān)性，SCP積分≥9分時(shí)預(yù)測(cè)CHD的敏感度為71.3%、特異度為65.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.5%、陰性預(yù)測(cè)值為72.1%，ROC的AUC為0.733，具有中等效能，和PROCAM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)效能相當(dāng)。應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)臨床不典型胸痛的疑診CHD患者進(jìn)行評(píng)分時(shí)，可以針對(duì)不同積分水平的患者采用不同的處理策略。對(duì)于評(píng)分>9分的患者，應(yīng)盡快實(shí)施CAG檢查明確冠狀動(dòng)脈病變的程度，對(duì)于評(píng)分6～8分的患者，可以進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，對(duì)于評(píng)分<5分的患者，則可繼續(xù)門診隨訪觀察，暫不考慮有創(chuàng)檢查。

SCP評(píng)分系統(tǒng)也存在較大的局限性。眾所周知，罹患CHD的風(fēng)險(xiǎn)是多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的共同作用，并且多個(gè)危險(xiǎn)因素相互作用，其綜合危險(xiǎn)程度遠(yuǎn)高于單個(gè)危險(xiǎn)因素作用的總和。因此，過(guò)度強(qiáng)調(diào)某種危險(xiǎn)因素或忽視某種危險(xiǎn)因素都是有失偏頗。故需要更加全面地評(píng)價(jià)CHD的危險(xiǎn)因素，可以通過(guò)增加臨床樣本量、多中心研究，并采用更完善的數(shù)學(xué)模型等方法使賦值更精確，從而提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

[1] Jelinek MV, Santamaria JD, Best JD,et al.Reversing social disadvantage in secondary prevention of coronary heart disease. Int J Cardiol，2014,171(3): 346-350.

[2] Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular münster (PROCAM) study. Circulation，2002, 105(3):310-315.

[3] 周志明,賈德安,胡賓，等. 疑診冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的建立及效能分析.心肺血管病雜志, 2016, 35(2):106-109.

[4] Bittencourt MS, Hulten EA, Veeranna V, et al. Coronary computed tomography angiography in the evaluation of chest pain of suspected cardiac origin. Circulation,2016, 133(20):1963-1968.

[5] Hymowitz N, Cummings KM, Hyland A,et al.Predictors of smoking cessation in a cohort of adult smokers followed for five years.Tob Control,1997,6 Suppl 2:S57-S62.

[6] Toma Y, Ishida A, Kinjo K,et al. Change in ankle-brachial index over time in a screened Japanese cohort-the okinawa peripheral arterial disease study. Circ J, 2016, 80(9):2004-2009.

[7] Rastan AJ, Boudriot E, Falk V,et al. Frequency and pattern of de-novo three-vessel and left main coronary artery disease; insights from single center enrolment in the SYNTAX study.Eur J Cardiothorac Surg, 2008,34(2):376-382.

[8] Chen G, Levy D. Contributions of the Framingham heart study to the epidemiology of coronary heart disease. JAMA Cardiol, 2016,1(7):825-830.

[9] 國(guó)家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”課題組.國(guó)人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡(jiǎn)易評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)研究.中華心血管病雜志，2003,31(12):893-901.

[10] Keto J, Ventola H, Jokelainen J, et al. Cardiovascular disease risk factors in relation to smoking behaviour and history: a population-based cohort study. Open Heart, 2016, 3(2):e000358.

[11] Gudbj?rnsdottir S, Eeg-Olofsson K, Cederholm J, et al. Risk factor control in patients with Type 2 diabetes and coronary heart disease: findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabet Med,2009,26(1):53-60.

[12] Golledge J, Quigley F, Velu R, et al. Association of impaired fasting glucose, diabetes and their management with the presentation and outcome of peripheral artery disease: a cohort study. Cardiovasc Diabetol，2014,13:147.

[13] Ahmed N, Kazmi S, Nawaz H, et al. Frequency of diabetes mellitus in patients with acute coronary syndrome. J Ayub Med Coll Abbottabad，2014,26(1):57-60.

[14] 韓雅蕾，高智強(qiáng)，翟東東，等.冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在2型糖尿病女性冠心病患者介入治療中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016,24(8)：444-447.

[15] Mascitelli L, Goldstein MR, Pezzetta F. Explaining sex difference in coronary heart disease: is it time to shift from the oestrogen hypothesis to the iron hypothesis? J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2011,12(1):64-65.

[16] Ahmed HM, Miller M, Nasir K, et al. Primary low level of high-density lipoprotein cholesterol and risks of coronary heart disease, cardiovascular disease, and death: results from the multi-ethnic study of atherosclerosis. Am J Epidemiol,2016,183(10):875-883.

[17] Amin AP, Nathan S, Evans AT, et al. The effect of ethnicity on the relationship between premature coronary artery disease and traditional cardiac risk factors among uninsured young adults. Prev Cardiol,2009,12(3):128-135.

[18] Sebastianski M, Narasimhan S, Graham MM,et al. Usefulness of the ankle-brachial index to predict high coronary SYNTAX scores, myocardium at risk, and incomplete coronary revascularization. Am J Cardiol,2014,114(11):1745-1749.

[19] Amer MS, Tawfik HM, Elmoteleb AM,et al. Correlation between ankle brachial index and coronary artery disease severity in elderly Egyptians.Angiology,2014,65(10):891-895.

Comparative study of two prediction scoring systems on patients with suspected coronary heart disease

ZHOUZhi-ming,GUOYong-he,JIADe-an,ZHANGLin-lin,HUBin,ZHAOMin-jie,ZHOUYu-jie.

DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:ZHOUYu-jie,Email:azzyj12@163.com

Objective To investigate and compare the predictive value of 2 prediction scoring systems for diagnosis of coronary heart disease (CHD) in patients with suspected symptom, and provide information for diagnosis and therapy．Methods By prospectively studying a database of 272 patients with suspected CHD，the total score was calculated by prediction scoring system including PROCAM (The Prospective Cardiovascular Munster Study) and SCP(Suspected CHD Prediction Scoring System) with the data of clinic parameters and risk factors. All patients received coronary angiography and they were categorized into the CHD group (n=94) and non CHD group (=178) according to the angiography result. The relationship between total scores and the SYNTAX score was evaluated by Spearman analysis and the value of the prediction scoring system was evaluated by the ROC (receiver operating characteristic) system. Results The score of PROCAM was from 6.00-77.00(41.76±19.91), and the score was significantly correlated with the extent and severity of coronary artery atherosclerosis (rs=0.420，P=0.023). The score of SCP was from 1.00-13.00(8.64±3.42), and it was significantly correlated with the SYNTAX score (rs=0.482，P=0.016).The areas under ROC was 0.770 (P=0.007) in PROCAM and that was 0.733 (P=0.012) in SCP. Conclusions The nature and extent of coronary artery atherosclerosis could be evaluated by the scoring system effectively，which had a good correlation with CAG result.

Coronary heart disease; PROCAM scoring system; SCP scoring system; SYNTAX scoring

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.005

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(ZYLX201303)；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助(2013—2014年度)

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京市心肺血管疾病研究所

周玉杰，Email：azzyj12@163.com

R541.4

2016-10-23)