卜海偉 劉靜怡 王明慧 張英 王文豐 李舒承 張娜 黃賢勝 孫王樂(lè)賢

·臨床研究·

不同性別急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者臨床特征及預(yù)后影響因素分析

卜海偉 劉靜怡 王明慧 張英 王文豐 李舒承 張娜 黃賢勝 孫王樂(lè)賢

目的 探討不同性別急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者的臨床特征及影響預(yù)后的因素。方法 連續(xù)入選2014年1月至2015年10月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ACS患者845例，其中女207例(女性組)，男638例(男性組)，收集患者的基線資料及所有臨床資料，建立冠狀動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)庫(kù),規(guī)律隨訪，進(jìn)行預(yù)后分析。結(jié)果 兩組患者主要不良心血管事件及全因死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。女性組患者年齡[(60.3±9.8)歲比(55.8±10.3)歲，P<0.001]、發(fā)病到首次就診時(shí)間[365(14，460)d比60(5，1095)d，P<0.001]、疾病加重到就診時(shí)間[168(24，360)h比96(9，360)h，P=0.007]、高血壓病(70.0%比52.5%，P<0.001)、血脂異常(63.3%比53.4%，P=0.013)、2型糖尿病(32.4%比21.2%，P<0.001)比例等顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示，因心臟事件再入院、入院48 h內(nèi)室性心動(dòng)過(guò)速(室速)或心室顫動(dòng)(室顫)、入院時(shí)白細(xì)胞升高、B型腦利鈉肽>100 pg/ml、左心室肥厚均為影響ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其HR值分別為4.590、4.174、2.861、2.199、3.503(均P<0.05)。結(jié)論 女性ACS患者較男性初始患病年齡大，就診延遲更為明顯，合并高血壓病、血脂異常、2型糖尿病等代謝性危險(xiǎn)因素患病率高，但女性與男性患者遠(yuǎn)期預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 危險(xiǎn)因素； 預(yù)后

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是全球中老年人群致死和致殘的首位原因[1]，而急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是危重的臨床類(lèi)型，包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)、ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療ACS的重要策略，明顯改善ACS患者預(yù)后[2-3]。近年來(lái)，性別對(duì)行PCI的ACS患者預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議[4]。本研究對(duì)不同性別ACS患者的臨床特征進(jìn)行比較，并對(duì)不同性別ACS患者PCI術(shù)后影響預(yù)后的因素進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)納入2014年1月至2015年10月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科住院并行PCI的ACS患者共929例中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者845例，其中女207例(24.5%，女性組)，男638例(75.5%，男性組)。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲，且符合以下任何一項(xiàng)者入選。(1)STEMI診斷根據(jù)2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]：心肌壞死標(biāo)志物，首選肌鈣蛋白升高超過(guò)第99百分位上限；合并以下至少1項(xiàng)，心肌缺血癥狀≥20 min，心電圖相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；(2)NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：心肌壞死標(biāo)志物升高同STEMI；合并以下至少一項(xiàng)，心電圖ST段壓低和(或)T波倒置，心肌缺血癥狀；(3)UA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：心電圖ST段壓低和(或)T波倒置，有心肌缺血癥狀，但無(wú)肌鈣蛋白升高；(4)冠狀動(dòng)脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈或主要分支管腔狹窄>50%。所有入組患者均知情同意。1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者即排除：(1)繼發(fā)心絞痛或心肌梗死；(2)結(jié)締組織病合并冠狀動(dòng)脈血管炎；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并肥厚型心肌病、瓣膜病等其他嚴(yán)重心臟疾??；(5)冠狀動(dòng)脈栓塞；(6)冠狀動(dòng)脈痙攣、肌橋或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張等導(dǎo)致的心絞痛或心肌梗死；(7)合并嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病等。

1.2 資料收集及相關(guān)定義

1.2.1 收集患者資料 (1)基線資料；(2)疾病發(fā)病到首次就診時(shí)間、疾病加重時(shí)間、心肌缺血癥狀、心源性休克、心力衰竭及體征等臨床表現(xiàn)。

1.2.2 相關(guān)定義 (1)高血壓病[8]：未服用高血壓藥物下收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≤90 mmHg，或既往有高血壓病史，目前正在應(yīng)用高血壓藥物。(2)血脂異常：符合以下至少一項(xiàng)即診斷為血脂異常和(或)脂蛋白異常血癥：三酰甘油>1.7 mmol/L、總膽固醇>5.18 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇>3.37 mmol/L。(3)2型糖尿?。憾嗄?、多飲、多食、體重減輕等癥狀并且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或無(wú)糖尿病癥狀，2次血糖符合上述標(biāo)準(zhǔn)。(4)低鉀血癥：任意1次血清K+濃度<3.5 mmol/L。(5)吸煙：根據(jù)1984年世界衛(wèi)生組織關(guān)于吸煙的定義，即每日吸煙1支以上，持續(xù)≥1年。(6)肥胖：體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2。(7)外周動(dòng)脈疾?。褐赋跔顒?dòng)脈之外的主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張疾病。(8)復(fù)發(fā)心絞痛：心絞痛患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療和PCI術(shù)后再次出現(xiàn)心絞痛。(9)梗死后心絞痛：心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)心絞痛。(10)心臟事件再入院：患者出院后由于復(fù)發(fā)心絞痛、梗死后心絞痛、心力衰竭或心源性休克再次入院。(11)出血并發(fā)癥：PCI術(shù)后出現(xiàn)消化道出血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血、動(dòng)脈穿刺部位血腫等。(12)血管并發(fā)癥：繼發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層、支架內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈穿孔等。(13)全身并發(fā)癥：對(duì)比劑腎病、藥物誘導(dǎo)血小板減少癥。1.3 冠狀動(dòng)脈介入診療及隨訪

所有患者均以Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，由心內(nèi)科介入醫(yī)師共同分析結(jié)果，根據(jù)患者的臨床需要決定是否行PCI。所有患者在出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及以后每年隨訪一次。隨訪方式主要為門(mén)診復(fù)查，不能來(lái)院者使用電話隨訪、信函和家訪作為補(bǔ)充。隨訪主觀指標(biāo)包括復(fù)發(fā)心絞痛、梗死后心絞痛、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、藥物、戒煙等；客觀指標(biāo)包括血壓和心率、超聲心動(dòng)圖、血脂水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白等。主要預(yù)后終點(diǎn)事件：全因死亡及主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE；包括心源性死亡、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、支架內(nèi)再狹窄等)。所有研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，使用相同的納入標(biāo)準(zhǔn)、研究變量標(biāo)準(zhǔn)和隨訪策略等，盡可能減少選擇偏倚和測(cè)量偏倚。由心內(nèi)科研究生負(fù)責(zé)建立研究對(duì)象的基線與隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較(表1)

兩組患者典型心絞痛、冠心病家族史、既往PCI史、既往腦梗死史、NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、C反應(yīng)蛋白>3 mg/L、纖維蛋白原>4 mg/L、室壁運(yùn)動(dòng)減低、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%比例及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；女性組患者年齡、發(fā)病到首次就診時(shí)間、疾病加重到就診時(shí)間、UA/NSTEMI、放射痛、高血壓病、2型糖尿病、血脂異常、外周動(dòng)脈疾病、既往腦出血史、Killip分級(jí)2～4級(jí)、心電圖ST壓低、血小板計(jì)數(shù)>350×109/L、低鉀血癥比例顯著高于男性組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而女性組患者BMI≥28 kg/m2、STEMI、吸煙、既往心力衰竭史、心電圖ST抬高、病理性Q波、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>9.5×109/L、術(shù)前肌酸酐>92 μmol/L、左心室舒張末期前后徑≥50 mm、左心室肥厚比例顯著低于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥、治療情況及預(yù)后比較(表2)

兩組患者入院48 h室性心動(dòng)過(guò)速(室速)或心室顫動(dòng)(室顫)、出院用藥[阿司匹林、他汀類(lèi)、氯吡格雷、β阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ACEI/ARB)]、出血并發(fā)癥、血管并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、MACE及全因死亡比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。女性組患者B型腦利鈉肽(BNP)>100 pg/ml、擇期PCI、復(fù)發(fā)心絞痛、梗死后心絞痛、心臟事件再入院比例顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而急診PCI、入院24 h用藥(氯吡格雷、低分子肝素、替羅非班)比例均顯著低于男性組，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析及生存分析

將發(fā)生MACE的患者作為MACE組，未發(fā)生MACE的患者作為非MACE組，以MACE組和非MACE組為基礎(chǔ)進(jìn)行單因素篩選，以P<0.1的因素納入多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型(表3)。多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示，因心臟事件再入院、入院48 h內(nèi)室速或室顫、入院白細(xì)胞升高、BNP>100 pg/ml、左心室肥厚均為影響ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其HR值分別為4.590、4.174、2.861、2.199、3.503(均P<0.05)，不同性別ACS患者發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

女性組207例患者隨訪期間共16例(7.7%)發(fā)生MACE，男性組638例患者57例發(fā)生MACE，兩組間無(wú)MACE的Kaplan-Meier曲線見(jiàn)圖1。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，ACS發(fā)病率、死亡率逐年攀升。了解不同性別ACS的臨床特征及危險(xiǎn)因素，對(duì)ACS患者及時(shí)診斷、選擇治療策略具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與男性ACS患者比較，以60歲為分界限，女性60歲后ACS的患病率逐漸增高并超過(guò)男性患者，可能與女性絕經(jīng)后雌激素的保護(hù)作用弱化相關(guān)；男性患者吸煙、既往心力衰竭病史、既往PCI史比例大；女性患者UA/NSTEMI患病率高，而STEMI患病率較男性組低，這與Perl等[9]研究結(jié)果相當(dāng)。

表1 兩組患者臨床特征比較

注：BMI，體重指數(shù)；UA，不穩(wěn)定型心絞痛；NSTEMI，非ST段抬高心肌梗死；STEMI，ST段抬高心肌梗死；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；Killip，急性心肌梗死心力衰竭心功能分級(jí)；NYHA，紐約心臟病協(xié)會(huì)

本研究還發(fā)現(xiàn)，女性ACS患者就診明顯延遲，女性、男性ACS患者從發(fā)病到首次就診中位時(shí)間分別為365 d與60 d，癥狀加重到就診中位時(shí)間分別為168 h與96 h，女性患者就診延遲問(wèn)題較男性更為突出；女性患者典型胸痛較少見(jiàn)，多表現(xiàn)為非典型部位疼痛，合并高血壓病、2型糖尿病、血脂異常等代謝性危險(xiǎn)因素，其根本原因在于不同性別有不同的性染色體遺傳方式，X、Y染色體攜帶的代謝性疾病基因的差異決定了危險(xiǎn)因素和臨床特征的差別[10]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)具體評(píng)估不同性別ACS患者危險(xiǎn)因素及臨床特征差異，根據(jù)指南給予合理的二級(jí)預(yù)防策略[5-7]，努力推進(jìn)二級(jí)預(yù)防各項(xiàng)危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)具有重要臨床意義。

表2 兩組并發(fā)癥、治療情況及預(yù)后比較[例(%)]

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；BNP，B型腦利鈉肽；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥；MACE，主要不良心血管事件

經(jīng)過(guò)中位隨訪時(shí)間為337 d的單因素分析結(jié)果顯示，不同性別ACS患者全因死亡、PCI并發(fā)癥、MACE發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型證實(shí)，心臟事件再入院、入院48 h內(nèi)室速或室顫、入院白細(xì)胞升高、BNP>100 pg/ml、左心室肥厚均為ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lansky等[11]研究顯示，超聲診斷左心室肥厚患者PCI術(shù)后30 d內(nèi)心源性死亡和卒中發(fā)生率均較高，左心室肥厚STEMI患者1年全因死亡或卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1.99倍，而本研究顯示左心室肥厚使ACS患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加3.503倍。Pedersen等[12]發(fā)現(xiàn)多態(tài)性惡性室性心律失常增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，入院48 h內(nèi)室速或室顫使ACS患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加4.174 倍，入院白細(xì)胞升高、BNP>100 pg/ml導(dǎo)致ACS患者發(fā)生死亡及MACE的風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.861、2.199 倍，與既往研究結(jié)果相近[13-14]。本研究中經(jīng)過(guò)校正多因素后，性別不是影響ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hess等[15]研究同樣發(fā)現(xiàn)性別不是影響ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相近。

表3 MACE組與非MACE組單因素篩選[例(%)]

注：STEMI，ST段抬高心肌梗死；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；BNP，B型腦利鈉肽；NYHA，紐約心臟病協(xié)會(huì)；LVEDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；MACE，主要不良心血管事件

表4 兩組ACS患者Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型

注：BNP，B型腦利鈉肽

log Rank χ2=0.216,P=0.642圖1 兩組患者無(wú)主要不良心血管事件Kaplan-Meier曲線分析

本研究為單中心研究，樣本量較小，有一定的局限性，尚需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)隨訪?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)女性ACS患者病死率及MACE發(fā)生率、PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后與男性患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但女性ACS患者較男性患者患病年齡大，就診延遲更為突出，高血壓病、高血糖、血脂異常等代謝性危險(xiǎn)因素患病率較高，PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注不同性別ACS患者臨床特征，規(guī)范控制危險(xiǎn)因素，積極做好二級(jí)預(yù)防。

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Clinical characteristics and prognosis of patients with acute coronary syndrome undergone percutaneous coronary intervention in different gender

BUHai-wei,LIUJing-yi,WANGMing-hui,ZHANGYing,WANGWen-feng,LIShu-cheng,ZHANGNa,HUANGXian-sheng,SUNWang-lexian.

DepartmentofCardiology,TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,InstituteofCardiovascularMedicine,Chengde067000,China

Correspondingauthor:SUNWang-lexian,Email:lixiansun01@126.com

Objective To compare the clinical and prognostic risk factors of the patients with acute coronary syndrome (ACS) of different genders. Methods We consecutively enrolled 207 women and 638 men with ACS who received PCI from January 2014 to October 2015 in our hospital. The clinical and angiographic data of the patients were collected and followed up for two years by physicians in the department of cardiology. Results Female patients were found to have higher age than male patients in this study [(60.32±9.8) years oldvs. (56±10) years old,P<0.001], and the median time from the onset to exacerbation of ACS (365 daysvs. 60 days) and to the first medicine contact of female patients were significantly later than male (168 hoursvs. 90 hours) (allP<0.001), respectively. The co-morbidities of hypertension (70%vs. 52.5%), dyslipidemia (63.3%vs. 53.4%), and type 2 diabetes mellitus (32.4%vs. 21.2%) were significantly higher in female ACS patients than those in male (allP<0.05). There was no significant difference in all-cause death and the major adverse cardiac events(MACE) between the 2 gender (P>0.05). Multivariate Cox regression study showed that the readmissions for cardiac events, ventricular tachycardia/ fibrillation within 48 hours of hospitalization, elevation of white blood cell count， increase in BNP levels and left ventricular hypertrophy were all independent prognostic factors of ACS. There was no difference in the risk of MACE between different gender patients with ACS. Conclusions Female patients with ACS undergone PCI were older, had much longer delay from the onset and exacerbation of ACS to the first medicine contact than male. Higher co-morbidities of hypertension, dyslipidemia and type 2 diabetes mellitus were found in female than male. No sex differences were found in long term prognosis of patients with acute coronary syndrome undergone percutaneous coronary intervention in this study.

Acute coronary syndrome； Percutaneous coronary intervention； Risk factors； Prognosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.008

067000 河北承德，河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科 承德市心血管病研究所

孫王樂(lè)賢，Email：lixiansun01@126.com

R541.4

2016-09-08)