改良Pie-crusting技術(shù)在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)內(nèi)側(cè)松解中的應(yīng)用*

蔡 宏 張 克 趙 然

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

·臨床研究·

改良Pie-crusting技術(shù)在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)內(nèi)側(cè)松解中的應(yīng)用*

蔡 宏**張 克 趙 然

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

目的 評(píng)估改良Pie-crusting技術(shù)(簡(jiǎn)稱PC技術(shù))在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)內(nèi)側(cè)松解中應(yīng)用的安全性和有效性。 方法 2014年3月～2016年6月由同一術(shù)者采用改良PC技術(shù)完成膝內(nèi)翻畸形初次TKA 30例(34膝)。使用特制帶弧形刀柄限寬3 mm、限深5 mm的手術(shù)刀進(jìn)行橫行點(diǎn)戳，以緊張部位優(yōu)先松解的原則，伸直緊時(shí)松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后束纖維及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，屈曲緊時(shí)松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層前束纖維。記錄松解前后伸直、屈曲位內(nèi)外側(cè)間隙值；根據(jù)術(shù)中測(cè)量值分為伸直屈曲均緊張組(10膝)、僅伸直緊張組(13膝)和僅屈曲緊張組(11膝)，間隙≤1 mm為軟組織平衡，分別計(jì)算平衡矯正率。術(shù)后定期拍攝患膝負(fù)重位片測(cè)量下肢力線，記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分，并與術(shù)前比較。 結(jié)果 31膝達(dá)到屈伸間隙、內(nèi)外側(cè)間隙平衡。1膝伸直間隙內(nèi)外側(cè)相差2 mm，2膝屈曲間隙內(nèi)外側(cè)相差2 mm，總體平衡矯正率91.2%(31/34)。3例術(shù)中應(yīng)用限制性墊片。未發(fā)生因該技術(shù)導(dǎo)致的其他并發(fā)癥。僅伸直緊組松解后屈曲間隙增加中位數(shù)1 mm(1～3 mm)，僅屈曲緊組松解后伸直間隙增加中位數(shù)1 mm(1～2 mm)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.118，P=0.264)。術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)ROM為83.3°±14.7°，機(jī)械軸偏移角度中位數(shù)11.5°(7°～32 °)，HSS評(píng)分為(42.7±16.3)分、WOMAC評(píng)分為(76.2±8.2)分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM為100.7°±14.2°(t=-7.714，P=0.000)、機(jī)械軸偏移角度中位數(shù)1 °(0°～4°)(Z=-5.092，P=0.000)、HSS評(píng)分(88.1±9.9)分(t=-21.868，P=0.000)、WOMAC評(píng)分(11.4±9.7)分(t=31.726，P=0.000)，均較術(shù)前明顯改善。 結(jié)論 在初次TKA中使用改良PC技術(shù)做內(nèi)側(cè)松解是安全、有效的。僅松解伸直或屈曲位觸摸緊張的纖維，也會(huì)同時(shí)影響兩個(gè)間隙。

改良Pie-crusting技術(shù)； 初次全膝關(guān)節(jié)置換

初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)經(jīng)常需要松解內(nèi)側(cè)軟組織，傳統(tǒng)方法是在脛骨水平剝離內(nèi)側(cè)軟組織袖套，包括內(nèi)側(cè)副韌帶的深層與淺層(superficial medial collateral ligament，sMCL)，后內(nèi)側(cè)角結(jié)構(gòu)(posteromedial corner structures，PMCS)，以及半膜肌腱，遠(yuǎn)端至鵝足[1]。該方法容易發(fā)生松解不足或過度松解，以及局部血腫形成，關(guān)節(jié)線抬高或有癥狀的纖維瘢痕[2]。Pie-crusting技術(shù)(簡(jiǎn)稱PC技術(shù))又稱為“拉花式松解術(shù)”，最初被廣泛用于外翻畸形的TKA中松解外側(cè)緊張的軟組織結(jié)構(gòu)[3]，Verdonk等[4]和Meftah等[2]將其推廣至內(nèi)翻畸形的TKA中。目前，常用的松解工具是手術(shù)刀或針頭，由于手術(shù)刀的刀刃逐漸增寬，不易掌握切割寬度和深度，有導(dǎo)致韌帶完全斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；針頭直徑細(xì)小，松解效率不高。因此，PC技術(shù)在初次TKA內(nèi)側(cè)松解中的應(yīng)用仍具爭(zhēng)議。自2014年起我們嘗試通過改進(jìn)松解工具、術(shù)中精確測(cè)量間隙、避免重復(fù)松解同一部位等對(duì)PC技術(shù)進(jìn)行改良。2014年3月～2016年6月我們采用改良PC技術(shù)行內(nèi)側(cè)松解30例，報(bào)道如下，旨在探討該技術(shù)的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例(34膝)，男9例(10膝)，女21例(24膝)。年齡53～78歲，平均67.2歲。雙膝手術(shù)4 例(8 膝)，單膝手術(shù)26 例(26 膝)；左側(cè)15 膝，右側(cè)19 膝。均膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)功能受限，保守治療無效。結(jié)合X線片，應(yīng)用K-L分級(jí)評(píng)價(jià)方法均為Ⅳ級(jí)[5],診斷為膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎(診斷標(biāo)準(zhǔn)：50歲以上的膝關(guān)節(jié)疼痛，查體有摩擦感和壓痛，X線片顯示間隙變窄或消失以及畸形)。術(shù)前內(nèi)翻畸形角度平均14.2°(7°～32°)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①初次TKA；②膝內(nèi)翻畸形；③截骨后伸直和(或)屈曲內(nèi)側(cè)間隙較外側(cè)間隙狹窄≥4 mm；④既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及MCL損傷史。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者；②膝外翻畸形；③截骨后屈伸間隙內(nèi)外側(cè)相差<4 mm；④既往MCL損傷史。

1.2 方法

手術(shù)均由同一術(shù)者(蔡宏)完成。椎管內(nèi)麻醉27例，全身麻醉3例。仰臥位，前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。清除脛骨、股骨骨贅，常規(guī)松解MCL深層。股骨側(cè)髓內(nèi)定位，脛骨側(cè)髓外定位，垂直于機(jī)械軸采用測(cè)量截骨法依次完成股骨遠(yuǎn)端截骨，脛骨近端截骨，股骨前翼和后髁截骨。切除內(nèi)外側(cè)殘余半月板及股骨內(nèi)側(cè)髁后方骨贅后，確定脛骨假體型號(hào)，切除脛骨內(nèi)側(cè)緣骨贅。然后用間隙測(cè)量器和配套的撐開器(B Braun-Aesculap, Tuttlingen，Germany,圖1)分別測(cè)量并記錄伸直位、屈曲90°位內(nèi)外側(cè)間隙。撐開力度為150 N，間隙精度為1 mm。

定義以下3種情況需要行改良PC松解：①伸直屈曲均緊張，指無論伸直位還是屈曲位，滿足一側(cè)內(nèi)外差異≥4 mm，另外一側(cè)內(nèi)外差異≥3 mm；②僅伸直緊張，屈曲平衡，伸直位內(nèi)外側(cè)差異≥4 mm，屈曲位內(nèi)外側(cè)差異≤2 mm；③僅屈曲緊張，伸直平衡，屈曲位內(nèi)外側(cè)差異≥4 mm，伸直位內(nèi)外側(cè)差異≤2 mm。如果伸直位、屈曲位內(nèi)外側(cè)差異均≤3 mm則選擇使用傳統(tǒng)方式松解，不納入本研究。使用撐開器撐開緊張的內(nèi)側(cè)間隙并保持張力，切除MCL關(guān)節(jié)面的滑膜組織，觸摸緊張的纖維束，并用記號(hào)筆將緊張的結(jié)構(gòu)分為上(近股骨截骨面水平)、中(關(guān)節(jié)線水平)、下(近脛骨截骨面水平)3個(gè)部位(圖2)。使用特制的帶弧形刀柄限寬3 mm限深5 mm的手術(shù)刀(圖3)進(jìn)行橫行的點(diǎn)戳，以緊張部位優(yōu)先松解的原則，伸直緊時(shí)松解sMCL后束纖維及PMCS；屈曲緊時(shí)松解sMCL前束纖維。每次在一個(gè)部位松解2～3刀，然后用間隙測(cè)量器重復(fù)測(cè)量，如不平衡，繼續(xù)在另外一個(gè)部位松解2～3刀，再次測(cè)量直至平衡(平衡的標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)外側(cè)間隙的差異≤1 mm),然后安裝假體。均采用不保留后交叉韌帶型假體，其中19例(23膝)使用PS型假體，11例(11膝)使用CS型假體。

圖1 帶力量指示的撐開器與帶刻度的間隙測(cè)量器 A.帶力量指示的撐開器(B Braun-Aesculap, Tuttlingen, Germany，NP605R)；B.帶刻度的間隙測(cè)量器(分左右，B Braun-Aesculap, Tuttlingen, Germany，Right，NM646R)；C.力量指示，100、150、200、250 N 圖2 撐開器保持間隙張力，觸摸到緊張的軟組織條帶，用記號(hào)筆在關(guān)節(jié)水平將其劃分為上、中、下3個(gè)部位 圖3 弧形刀柄及限深5 mm限寬3 mm的手術(shù)刀 A.特制的帶弧形刀柄；B.限寬3 mm限深5 mm的手術(shù)刀

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后除4例(5膝)因術(shù)中松解獲得的間隙≥7 mm或體重指數(shù)≥30在下地時(shí)使用支具保護(hù)4周，其余患者均不使用支具進(jìn)行常規(guī)康復(fù)。在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)和輔助下第1天開始主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2天在助行器或雙拐輔助下負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中松解前后伸直、屈曲位內(nèi)外側(cè)間隙值及松解的刀數(shù)，間隙差異≤1 mm為軟組織平衡，計(jì)算平衡矯正率。記錄術(shù)中限制性墊片的使用情況。術(shù)后出院前常規(guī)拍攝下肢負(fù)重位全長X線片，測(cè)量下肢機(jī)械軸偏移角度(無論內(nèi)外翻均記為正值)，與術(shù)前下肢力線進(jìn)行比較。術(shù)后3、6、12個(gè)月，以后每隔1年復(fù)查患膝負(fù)重位正、側(cè)位片，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)，內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，記錄HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分，將末次隨訪結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用K-S檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Wilconxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，正態(tài)分布采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間79.8 min(65～105 min)。未發(fā)生感染、過度松解致MCL斷裂、血腫形成等并發(fā)癥，5例術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓,經(jīng)保守抗凝治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后4～5 d出院。平均隨訪11.7月(6～26個(gè)月)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，也未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染，局部血腫及疼痛情況，無翻修。31膝達(dá)到屈伸位內(nèi)外側(cè)間隙平衡，1膝伸直間隙內(nèi)外側(cè)相差2 mm，2膝屈曲間隙內(nèi)外側(cè)相差2 mm，總體平衡矯正率91.2%(31/34)。伸屈間隙均緊10膝，應(yīng)用改良PC技術(shù)矯正后內(nèi)外側(cè)伸直間隙相差>1 mm 1膝，內(nèi)外側(cè)屈曲間隙相差>1 mm 1膝，且非同一患者，平衡矯正率80.0%(8/10)；僅伸直緊13膝，應(yīng)用改良PC技術(shù)矯正后內(nèi)外側(cè)屈曲間隙相差>1 mm 1膝，平衡矯正率92.3%(12/13)；僅屈曲緊11膝，應(yīng)用改良PC技術(shù)矯正后內(nèi)外側(cè)伸直/屈曲間隙均≤1 mm，平衡矯正率100%。平均松解5.7刀(3～10刀)，松解后內(nèi)側(cè)伸直間隙平均增加3.7 mm(1～10 mm)，屈曲間隙平均增加3.6 mm(1～7 mm)，見表1。

僅伸直緊組和僅屈曲緊組在松解后屈曲/伸直間隙增加值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。但觀察增加間隙平均值發(fā)現(xiàn)，伸直增加4.1 mm時(shí)屈曲增加1.6 mm，屈曲增加4.5 mm時(shí)伸直僅增加1.3 mm。

3膝術(shù)中使用限制性墊片，其中1膝為伸屈都緊，松解10刀，伸直增加10 mm，屈曲增加7 mm，擔(dān)心韌帶張力下降；1膝伸屈均緊，松解7刀，伸直增加7 mm，但屈曲同時(shí)增加5 mm，超過外側(cè)屈曲間隙2 mm；1膝僅伸直緊，松解7刀，伸直增加7 mm，屈曲增加3 mm，超過外側(cè)屈曲間隙1 mm。

術(shù)前與術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)ROM、機(jī)械軸偏移角度、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表1 改良Pie-crusting松解前后間隙變化及平衡情況

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

表2 僅伸直緊組屈曲間隙增加值與僅屈曲緊組伸直間隙增加值比較

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要為sMCL和PMCS，其中sMCL在關(guān)節(jié)線水平最寬，但也僅為17.7 mm[6]。Kwak等[7]擔(dān)心采用PC技術(shù)松解sMCL后韌帶張力下降，有完全斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。然而這些風(fēng)險(xiǎn)在傳統(tǒng)松解中同樣存在，關(guān)鍵是如何掌握PC松解技術(shù)及對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)地改進(jìn)。

表3 術(shù)前后術(shù)肢ROM、機(jī)械軸偏移角度、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較(n=34)

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3.1 工具改良

11號(hào)手術(shù)刀最常用，但由于刀刃隨深度增寬，如果不加以限制，確實(shí)存在對(duì)sMCL橫向切割造成完全損傷的風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者喜歡使用15號(hào)小圓刀，距離刃尖5 mm處刃的寬度是4 mm，但小圓刀是單面刃口，切割不銳利(以上均基于上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司11、15號(hào)手術(shù)刀)。鑒于手術(shù)刀的風(fēng)險(xiǎn)，有醫(yī)生采用針頭進(jìn)行松解，平均穿刺數(shù)視乎針頭粗細(xì)，需要10～30次，因每3～5次穿刺后需進(jìn)行評(píng)估，因此，效率較低[8～10]。我們對(duì)工具進(jìn)行3個(gè)方面的改良：限深5 mm，主要是為避免損傷周圍的組織結(jié)構(gòu)，尤其是當(dāng)此工具用于外側(cè)松解時(shí)可避免損傷腓總神經(jīng)[11]；限刃寬3 mm，目的是既能有效的松解緊張的纖維，又避免切割過度；設(shè)計(jì)帶弧度的刀柄，便于松解時(shí)刀刃垂直于緊張的纖維，而不是目前的斜行刺入。

3.2 精確判斷松解程度

常規(guī)TKA器械僅提供間隙測(cè)量模塊通過內(nèi)外翻應(yīng)力判斷伸屈間隙差異，誤差較大，在此基礎(chǔ)上很難進(jìn)行量化松解。我們采用帶力量指示及刻度的測(cè)量工具，可以保證在松解前后和不同的患者中獲得相對(duì)準(zhǔn)確的結(jié)果。Verdonk等[4]認(rèn)為6～8 mm內(nèi)的緊縮都可以通過PC來松解。Bellemans[9]認(rèn)為使用19號(hào)針頭獲得3～5 mm的間隙與小尖刀類似。刺入5～10次評(píng)估一下，伸直間隙可以獲得2～4 mm，屈曲間隙可以獲得2～6 mm，平均需要刺16針左右。我們體會(huì)改良后的手術(shù)刀效率顯著高于針頭，2～3次點(diǎn)戳后即需要使用間隙測(cè)量器在同等力量撐開下評(píng)估，松解3～10刀，可以獲得4～10 mm間隙。Ha等[11]的研究也證實(shí)可以獲得10 mm的間隙。

3.3 松解方式改進(jìn)

由于松解不是一步到位的，需要邊松解邊評(píng)估，因此，如果不對(duì)松解的結(jié)構(gòu)加以標(biāo)記，很容易發(fā)生再次點(diǎn)戳?xí)r恰位于前次點(diǎn)戳旁，延展了對(duì)同一水平纖維的切割，從而導(dǎo)致MCL斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們?cè)谑褂脫伍_器保持軟組織張力后，使用記號(hào)筆標(biāo)記韌帶的上、中、下3個(gè)部分。通常此段韌帶的長度在15 mm以上(截骨后的基本間隙寬度)，這樣在每次松解時(shí)僅對(duì)一個(gè)部分進(jìn)行點(diǎn)戳，如評(píng)估后仍緊，繼續(xù)下一個(gè)部分松解。本組34膝中，均未發(fā)生過度松解或韌帶橫斷現(xiàn)象。

松解的原則是伸直緊，松解sMCL后側(cè)纖維；屈曲緊，松解前側(cè)纖維。但是即使僅松解伸直或屈曲位觸摸緊張的纖維，也會(huì)同時(shí)影響兩個(gè)間隙。本研究在僅伸直緊組和僅屈曲緊組分別松解后，測(cè)量屈曲和伸直間隙的增加值，盡管未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.118,P=0.264)，但松解伸直間隙時(shí)，更容易同時(shí)導(dǎo)致屈曲間隙增加，松解屈曲間隙時(shí)，對(duì)伸直的影響相對(duì)較小。這可能與松解伸直間隙時(shí)PMCS和sMCL后束位置更深，松解時(shí)可能損傷到部分sMCL前束纖維有關(guān)。

3.4 安全性

拒絕在內(nèi)側(cè)松解中使用PC技術(shù)主要是擔(dān)心內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)是否會(huì)過度松解或出現(xiàn)災(zāi)難性的結(jié)局——完全性損傷。臨床研究和尸體標(biāo)本研究中出現(xiàn)了截然相反的結(jié)果。Meneghini等[13]用15號(hào)手術(shù)刀在尸體標(biāo)本中比較傳統(tǒng)松解方式與PC對(duì)MCL的影響，PC松解導(dǎo)致MCL的強(qiáng)度下降更多，但不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。重要的是韌帶一旦發(fā)生斷裂，傳統(tǒng)方式是在止點(diǎn)部位的撕裂，而PC是在操作部位的撕裂。Meftah等[2]的研究包括31例34膝，內(nèi)翻>15°，屈曲畸形>5°，隨訪1.7～4.9年，無過度松解，無不穩(wěn)定，只有2例使用TC3假體，且是因?yàn)橥鈧?cè)結(jié)構(gòu)延長。Verdonk等[4]認(rèn)為這種在關(guān)節(jié)線水平的平衡方式比剝離遠(yuǎn)端止點(diǎn)要好，過度松解僅出現(xiàn)在嚴(yán)重畸形的患者。我們的經(jīng)驗(yàn)同樣如此，但手術(shù)室常規(guī)會(huì)準(zhǔn)備限制性墊片，以備不時(shí)之需。對(duì)于嚴(yán)重畸形，做廣泛松解的患者，術(shù)后2 d開始下地負(fù)重時(shí)采用支具保護(hù)，持續(xù)約4周。本組30例通過最短術(shù)后6個(gè)月的隨訪，所有關(guān)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性的不穩(wěn)定。

綜上，我們認(rèn)為在充分了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，使用定制的手術(shù)刀，經(jīng)過精確的間隙測(cè)量，判斷緊張部位，采用分部位松解的辦法，邊松解邊評(píng)估，在初次TKA中使用改良PC技術(shù)做內(nèi)側(cè)松解是安全、有效的。當(dāng)然本研究由于樣本量較小，未與傳統(tǒng)松解方法進(jìn)行對(duì)照，尚不能比較兩者的優(yōu)劣，而且任何技術(shù)的掌握都有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，該技術(shù)仍需要在多中心、醫(yī)生及患者中進(jìn)行檢驗(yàn)。

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(修回日期：2017-02-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Modified Pie-crusting Technique in Releasing Medial Tightness During Primary Total Knee Arthroplasty

CaiHong,ZhangKe,ZhaoRan.

DepartmentofOrthopedics,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

CaiHong,E-mail:hongcai@bjmu.edu.cn

Objective To analyze and evaluate the safety and efficacy of modified Pie-crusting (PC) technique for releasing medial tightness during primary total knee arthroplasty (TKA). Methods We completed primary TKA by the same performer with modified PC technique in 30 patients (34 knees) with genu varus from March 2014 to June 2016. By using a special curved scalpel with width limit of 3 mm and depth limit of 5 mm to poke the tension parts, we released the anterion bondle of superficial medial collateral ligament (sMCL) and posteromedial corner structures (PMCS) during tension happened in extension, and we released the posterior bondle of sMCL during tension happened in flexion. According to the gap value measured intraoperatively, we divided these cases into three groups: extension with flexion tension group (10 knees), extension tension group (13 knees), and flexion tension group (11 knees). The difference between medial and lateral gap value no more than 1 mm was defined as gap balance. We calculated the gap balance rate of each group. Series of weighted frontal X-ray were conducted at fixed period to evaluate the varus angle of the knee postoperatively. The range of motion (ROM), HSS scores and WOMAC scores were also recorded at the same time. ResultsAmong the 34 knees, 31 knees reached the medial and lateral gap balance at both extension and flexion. There was a difference of 2 mm in medial and lateral gap value at extension in 1 knee and the same difference at flexion in the other 2 knees. The total postoperative gap balance rate was 91.2%(31/34). The constrained inserts were implanted in 3 cases. No technical-related complications happened after the surgery. After the releasing procedure, the flexion gap value had an increase of 1 mm (range, 1-3 mm) in the extension tension group, and the extension gap value had an increase of 1 mm (range, 1-2 mm) in the flexion tension group, without significant difference (Z=-1.118,P=0.264). The ROM was 83.3°±14.7° preoperatively and 100.7°±14.2° postoperatively (t=-7.714,P=0.000). The median alignment of the knee was 11.5° (range, 7°-32°) preoperatively and 1° (range, 0°-4°) postoperatively (Z=-5.092，P=0.000). The HSS scores were (42.7±16.3) points preoperatively and (88.1±9.9) points postoperatively (t=-21.868,P=0.000). The WOMAC scores were (76.2±8.2) points preoperatively and (11.4±9.7) points postoperatively (t=31.726,P=0.000). All of them were significantly improved in comparison with those before the surgery. Conclusions Using modified PC technique is safe and effective in medial releasing during primary TKA. Both extension and flexion gap value will be affected by releasing tensed fiber at extension or flexion position.

Modified Pie-crusting technique; Primary total knee arthroplasty

*北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金(項(xiàng)目編號(hào)：D121100004212005)

A

1009-6604(2017)03-0237-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.013

2017-02-06)

**通訊作者，E-mail：hongcai@bjmu.edu.cn