蔡玉　李江寧+刁海丹

【摘要】 目的 探討宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的臨床價值。方法 回顧性分析245例因超聲檢查提示宮腔異常行宮腔鏡檢查及病理診斷患者的臨床資料， 總結(jié)其臨床及病理特點。結(jié)果 245例患者中， 子宮內(nèi)膜息肉177例（72.2%）， 子宮內(nèi)膜增生23例（9.4%）， 黏膜下子宮肌瘤20例（8.2%）， 子宮內(nèi)膜炎9例（3.7%）， 子宮內(nèi)膜不典型增生12例（4.9%）， 子宮內(nèi)膜癌 4例（1.6%）。宮腔鏡下診斷的子宮內(nèi)膜息肉的術(shù)后病理符合率為90.4%， 子宮內(nèi)膜增生的術(shù)后病理符合率為65.2%， 黏膜下子宮肌瘤的術(shù)后病理符合率為95.0%， 子宮內(nèi)膜炎的術(shù)后病理符合率為66.7%， 不典型增生及子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后病理符合率為68.8%。102例有癥狀患者子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌的檢出率（10.8%）高于無癥狀患者（3.5%）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于超聲提示宮腔異常的患者， 宮腔鏡檢查是一種安全、有效的檢查方式。宮腔占位中最常見的病理類型是子宮內(nèi)膜息肉， 無癥狀但持續(xù)內(nèi)膜增厚的患者， 行宮腔鏡檢查可早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜惡性病變。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡；子宮內(nèi)膜增厚；異常子宮出血；絕經(jīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.002

Clinical value of hysteroscopy in diagnosis of benign and malignant lesion in endometrium CAI Yu， LI Jiang-ning， DIAO Hai-dan. Department of Gynecology， Dalian City Third Peoples Hospital， Dalian 116033， China

【Abstract】 Objective To explore clinical value of hysteroscopy in diagnosis of benign and malignant lesion in endometrium. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 245 patients performing hysteroscopy and pathological diagnosis due to intrauterine abnormity prompted by ultrasonic testing， and summarize its clinical and pathological characteristics. Results Among 245 patients， there were 177 endometrial polyp cases （72.2%）， 23 hyperplasia endometrii cases （9.4%）， 20 submucous myoma cases （8.2%）， 9 endometritis cases （3.7%）， 12 atypical hyperplasia of endometrium （4.9%） and 4 endometrial cancer （1.6%）. According to hysteroscope diagnosis， postoperative pathological coincidence rate of endometrial polyp as 90.4%， postoperative pathological coincidence rate of hyperplasia endometrii as 65.2%， postoperative pathological coincidence rate of submucous myoma as 95.0%， postoperative pathological coincidence rate of endometritis as 66.7%， and postoperative pathological coincidence rate of atypical hyperplasia and endometrial cancer as 68.8%. Among 102 patient with symptoms， positive rate of atypical hyperplasia of endometrium and endometrial cancer （10.8%） was higher than patients without symptoms （3.5%）， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Hysteroscopy is a safe and effective checking method for uterine abnormal patients prompted by ultrasound. The most common pathological types in placeholder is uterine cavity. Hysteroscopy can early detect endometrial malignant lesions for asymptomatic patients with endometrial thickening.

【Key words】 Hysteroscopy； Endometrial thickening； Abnormal uterine bleeding； Menopause

子宮內(nèi)膜病變是婦科常見疾病， 多以異常子宮出血為主訴就診， 以往多用彩超或診斷性刮宮協(xié)助診治， 目前隨著宮腔鏡器械及技術(shù)的日趨成熟， 宮腔鏡檢查在診斷子宮內(nèi)膜病變中的應(yīng)用日漸重要。宮腔鏡檢查是形態(tài)學(xué)與組織學(xué)聯(lián)合檢查， 可直視下準(zhǔn)確取材進行病理檢查， 全面評估宮腔占位的位置、大小、性質(zhì)， 同時切除宮腔占位， 達到診斷及治療作用， 且操作簡單、創(chuàng)傷小， 臨床應(yīng)用廣泛。本研究采用宮腔鏡對2014年6月～2016年6月大連市第三人民醫(yī)院245例超聲檢查提示宮腔異常的患者進行了檢查， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年6月～2016年6月在大連市第三人民醫(yī)院婦科進行宮腔鏡手術(shù)的患者245例?；颊吣挲g26～78歲， 平均年齡（44.3±11.3）歲。存在不規(guī)則陰道出血者102例， 平均年齡（43.8±8.0）歲， 其中絕經(jīng)前患者95例， 絕經(jīng)后患者7例；無癥狀者、超聲檢查提示可疑宮腔占位患者143例， 平均年齡（44.5±10.0）歲， 其中絕經(jīng)前患者120例， 絕經(jīng)后患者23例。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前陰道彩超提示宮腔占位， 可疑子宮內(nèi)膜病變。絕經(jīng)后女性， 以雙層子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm， 或?qū)m腔內(nèi)有占位性病變?yōu)槭中g(shù)標(biāo)準(zhǔn)；絕經(jīng)前女性， 以超聲提示宮腔占位直徑≥10 mm， 或持續(xù)內(nèi)膜增厚伴回聲異常為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。其中有乳腺癌病史并服用他莫西芬者5例， 其他患者均無激素替代治療病史。無前列腺素制劑禁忌的情況下， 術(shù)前常規(guī)使用米索前列醇400 μg陰道濕片行宮頸預(yù)處理準(zhǔn)備。術(shù)前晚用海藻棒擴張宮頸。陰道或?qū)m頸病變所致異常陰道出血；宮內(nèi)節(jié)育器異常或妊娠相關(guān)疾病導(dǎo)致異常出血；口服抗凝藥物或全身性疾病導(dǎo)致異常出血不在入選范圍內(nèi)。

1. 3 手術(shù)方法 采用Storz宮腔鏡于靜脈麻醉下進行檢查及手術(shù)。膨?qū)m液為0.9%氯化鈉， 膨?qū)m壓力80～100 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 治療時采用雙極電凝。宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度、有無贅生物、病變部位的范圍、形態(tài)、血管分布等。如發(fā)現(xiàn)異常進一步觀察局部， 檢查結(jié)束后， 對子宮內(nèi)膜異常部位行定位活檢、診刮、電切術(shù)， 組織送病理檢查。其中宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)177例， 黏膜下肌瘤電切術(shù)20例， 診刮術(shù)48例。手術(shù)順利， 手術(shù)時間15～45 min， 平均手術(shù)時間（33.6±12.4）min， 術(shù)中出血量5～50 ml， 平均術(shù)中出血量（25.0±12.4）ml。術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 如感染、大出血、子宮穿孔、周圍臟器損傷、宮腔粘連、宮頸裂傷等。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 病理結(jié)果 245例患者中， 子宮內(nèi)膜息肉為最常見的病理類型， 共177例（72.2%）， 子宮內(nèi)膜增生（單純增生、復(fù)雜增生）23例（9.4%）， 黏膜下子宮肌瘤20例（8.2%）， 子宮內(nèi)膜炎9例（3.7%）， 子宮內(nèi)膜不典型增生12例（4.9%）， 子宮內(nèi)膜癌 4例（1.6%）。見表1。

2. 2 不同年齡及癥狀子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌檢出率 16例子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌患者中， 11例有不規(guī)則陰道出血。102例有癥狀的患者子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌檢出率10.8%高于無癥狀患者的3.5%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。絕經(jīng)前無癥狀的患者病理有5例為不典型增生及子宮內(nèi)膜癌， 檢出率為4.2%， 與絕經(jīng)前有癥狀患者的8.4%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。絕經(jīng)后有癥狀患者病理有3例為不典型增生及子宮內(nèi)膜癌， 檢出率為42.9%， 與絕經(jīng)后無癥狀患者的0比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。30例絕經(jīng)后患者， 平均年齡 （60.5±6.5）歲。

其中7例患者有絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血， 3例病理證實為子宮內(nèi)膜腺癌， 該3例患者均有長期的高血壓病史。23例無陰道出血的患者， 術(shù)后病理均為良性病變， 無子宮內(nèi)膜惡性病變， 其中包括16例子宮內(nèi)膜息肉， 5例黏膜下子宮肌瘤， 2例子宮內(nèi)膜炎。

2. 3 宮腔鏡檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果分析 宮腔鏡下診斷的子宮內(nèi)膜息肉的術(shù)后病理符合率為90.4%， 子宮內(nèi)膜增生的術(shù)后病理符合率為65.2%， 黏膜下子宮肌瘤的術(shù)后病理符合率為95.0%， 子宮內(nèi)膜炎的術(shù)后病理符合率為66.7%， 不典型增生及子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后病理符合率為68.8%。所有患者宮腔鏡診斷與病理總的符合率為86.1%。見表3。

3 討論

3. 1 子宮內(nèi)膜良惡性病變特點 Loiacono等[1]根據(jù)絕經(jīng)后是否出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血的癥狀將絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者分為有癥狀組及無癥狀組， 比較宮腔鏡檢查術(shù)對兩組患者宮腔內(nèi)病變的檢出率， 結(jié)果顯示宮腔鏡檢查對絕經(jīng)后女性宮腔內(nèi)良性病變的檢出率較高， 有癥狀組較無癥狀組惡變的可能性增大。本研究按照有無不規(guī)則陰道出血癥狀， 將患者分為兩組， 其中有143例是無癥狀患者， 因婦科體檢中超聲提示宮腔占位而入院， 存在不規(guī)則陰道出血伴宮腔異?；颊?02例， 入院后經(jīng)宮腔鏡手術(shù)及病理證實， 良性疾病以子宮內(nèi)膜息肉最為常見， 總檢出率為72.2%。無癥狀子宮內(nèi)膜息肉檢出率高達82.5%。文獻報道子宮內(nèi)膜息肉的總發(fā)病率為25%[2]， 本研究子宮內(nèi)膜息肉的檢出率高于文獻報道。子宮內(nèi)膜惡性病變的總體檢出率為6.5%（16/245）。其中無癥狀患者惡性病變檢出率為3.5%， 有癥狀患者惡性病變的檢出率為10.8%， 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。上述數(shù)據(jù)提示無論有無絕經(jīng)， 存在不規(guī)則陰道出血者發(fā)生子宮內(nèi)膜惡性病變的幾率較高， 無癥狀者良性病變可能大， 病理多為子宮內(nèi)膜息肉。其中絕經(jīng)后有陰道出血患者發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌比例高達42.9%， 而同期無癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者均為良性病變， 無一例為子宮內(nèi)膜癌， 絕經(jīng)后具有不同癥狀的患者子宮內(nèi)膜惡性病變的檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）， 而絕經(jīng)前具有不同癥狀的患者子宮內(nèi)膜惡性病變的檢出率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚伴有陰道出血時， 惡性病變比例顯著升高。本文中有4例子宮內(nèi)膜癌患者， 3例為絕經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道出血的女性， 符合子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)后女性的發(fā)病規(guī)律， 目前研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生可能與年齡、體質(zhì)量過重、未孕、絕經(jīng)較晚及糖尿病、高血壓等因素有關(guān)[3-10]。本研究中3例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者均有長期高血壓病史， 所以對內(nèi)膜厚、肥胖及絕經(jīng)年齡較長、伴有高血壓等高危因素患者可考慮盡早行宮腔鏡檢查， 術(shù)后加強隨訪， 警惕惡變可能。其中有1例37歲的子宮內(nèi)膜癌患者， 其為原發(fā)性不孕患者， 不規(guī)則陰道出血時間長達5年， 于當(dāng)?shù)匦性\斷性刮宮提示不典型增生， 因?qū)m腔占位持續(xù)存在， 后至本院行宮腔鏡下診刮術(shù)， 術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜中分化腺癌， 提示對于年輕女性， 若長期不規(guī)則陰道出血伴有宮腔占位， 則需盡早刮宮取病理以明確診斷， 以宮腔鏡下診刮為最佳選擇， 可減少漏診[11-15]。

3. 2 宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜病變的優(yōu)勢 對于子宮內(nèi)膜病變的診斷， 既往多采用超聲、輸卵管碘油造影、核磁共振成像（MRI）和診斷性刮宮等方法。其中前三者為檢查手段， 超聲為臨床首選的無創(chuàng)性檢查， 作為篩查手段， 其診斷子宮內(nèi)膜病變的特異性較低， 文獻認(rèn)為超聲診斷子宮內(nèi)膜病變的符合率為38.46%～59.00%[4， 5]。診斷性刮宮既往是診斷子宮內(nèi)膜病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 因其操作簡便， 并可快速止血。但近年來臨床發(fā)現(xiàn)診斷性刮宮對于子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤的漏診率較高， 且有刮碎子宮內(nèi)膜組織而影響病理診斷的可能。 Epstein等[6]報道58%的子宮內(nèi)膜息肉、50%的子宮內(nèi)膜增生、60%子宮內(nèi)膜不典型增生、11%的子宮內(nèi)膜癌可因單純診刮而漏診。宮腔鏡作為一種新型微創(chuàng)技術(shù)， 通過對子宮內(nèi)膜進行直觀觀察， 從子宮內(nèi)膜性狀及血管異型性改變兩方面識別宮腔病變的良惡性， 同時定位內(nèi)膜活檢或電切術(shù)， 結(jié)合病理檢查， 提高了子宮內(nèi)膜病變檢出率， 并達到治療作用。國內(nèi)外研究報道[7， 8]， 宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜病變符合率高達78.46%～90.00%， 宮腔鏡對子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤檢出的準(zhǔn)確率最高， 同時可有效排除子宮內(nèi)膜癌， 特異度可達99.7%。本文顯示宮腔鏡對于突出子宮內(nèi)膜的病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉及黏膜下子宮肌瘤的診斷與病理符合率達90%以上， 宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜病變與病理診斷的總符合率為86.1%， 與上述文獻報道一致。提示宮腔鏡檢查符合率要高于超聲及診斷性刮宮， 原因主要是因為宮腔鏡可在直視下取內(nèi)膜組織檢查， 避免盲目診刮造成的漏診、誤診， 提高了診斷符合率。研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡在子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜非典型增生的診斷符合率較低， 提示宮腔鏡作為形態(tài)學(xué)檢查手段， 仍有一定漏診率， 為此臨床上多采取宮腔鏡與病理檢查相結(jié)合的手段， 以降低漏診率， 提高診斷的準(zhǔn)確性。Schmidt等[9]對304例無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者行宮腔鏡檢查， 結(jié)果檢出子宮內(nèi)膜癌12例（3.9%）， 不典型增生3 例（1.0%）。提示無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者亦可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜惡性病變， 本研究中無癥狀組有5例術(shù)后病理為不典型增生， 術(shù)前超聲僅提示宮腔占位， 對占位性質(zhì)無進一步提示， 采用宮腔鏡直視下切除子宮內(nèi)膜后， 病理明確診斷， 可盡早發(fā)現(xiàn)惡性病變。故對于持續(xù)宮腔占位但無癥狀者， 仍需要盡早行宮腔鏡檢查以明確診斷。

綜上所述， 對于超聲提示宮腔異常的患者， 宮腔鏡檢查是一種安全、有效的檢查方式。宮腔鏡對于子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤等良性病變具有同時診斷和治療的作用， 超聲提示宮腔占位但臨床無癥狀者， 病理類型多為良性， 但若持續(xù)子宮內(nèi)膜增厚或伴有子宮內(nèi)膜癌高危因素時， 需盡早行宮腔鏡檢查以明確診斷。對于有不規(guī)則陰道出血的子宮內(nèi)膜增厚患者應(yīng)予以重視， 及時宮腔鏡檢查以排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

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