耿丹 鐘丹(通訊作者)

611135重慶醫(yī)科大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院，四川省八一康復(fù)中心(成都)1

610075成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都)2

電針關(guān)元穴治療脊髓損傷患者逼尿肌反射亢進(jìn)的療效分析

耿丹1鐘丹(通訊作者)2

611135重慶醫(yī)科大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院，四川省八一康復(fù)中心(成都)1

610075成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都)2

目的：探討電針關(guān)元穴治療脊髓損傷(SCI)患者神經(jīng)源性膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)(DH)的療效。方法：收治SCI后DH患者128例，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用電針關(guān)元穴治療，對照組采用口服酒石酸托特羅定片加膀胱訓(xùn)練治療。結(jié)果：治療前后，治療組尿動力學(xué)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，對照組膀胱順應(yīng)性差異也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組最大膀胱測壓容積、充盈末逼尿肌壓力、最大尿流率改善情況均優(yōu)于對照組(P＜0.01)，膀胱順應(yīng)性改善幅度大于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：電針關(guān)元穴治療SCI神經(jīng)源性膀胱DH優(yōu)于口服酒石酸托特羅定片加膀胱訓(xùn)練。

脊髓損傷；電針；尿動力學(xué)；神經(jīng)源性膀胱；逼尿肌反射亢進(jìn)

脊髓損傷(SCI)是多種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。根據(jù)致病因素不同可分為外傷性及非外傷性SCI。隨著社會的快速發(fā)展，各種原因造成SCI的發(fā)病率在逐年升高[1]。北京地區(qū)2002年針對86家醫(yī)院的一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查研究，推算北京地區(qū)外傷性SCI的年發(fā)生率為60/106，相較于北京市20世紀(jì)80年代末調(diào)查結(jié)果(6.8/106)有了顯著的增長[2]。同樣，上海市的調(diào)查研究結(jié)果也表明了近些年來SCI的年發(fā)生率增長明顯[3]。SCI好發(fā)于青壯年，尤其21～30歲所占的比例最高，其中又以男性居多[4]。調(diào)節(jié)和控制排尿的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱及尿道功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱[5]，是SCI最常見的并發(fā)癥之一，在絕大多數(shù)SCI患者中均會出現(xiàn)[6]。逼尿肌反射亢進(jìn)(DH)是SCI并發(fā)神經(jīng)源性膀胱尿失禁的最常見原因，同時(shí)也是上尿路損害的主要原因。DH的治療難度大，目前常用的治療手段包括導(dǎo)尿術(shù)、神經(jīng)藥物學(xué)治療等方法，但臨床療效普遍不滿意，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。

資料與方法

2015年2-7月收治外傷性SCI患者128例，均自愿參加本次研究并符合入組標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為治療組66例和對照組62例。其中治療組年齡20～46歲，平均(32.8±8.55)歲；病程3～12個(gè)月，平均(6.11±2.37)個(gè)月；完全性損傷28例，不完全性損傷38例；男40例，女26例。對照組年齡20～48歲，平均(34.2±9.56)歲；病程4～14個(gè)月，平均(6.56±2.17)個(gè)月；完全性損傷30例，不完全性損傷32例；男38例，女24例。兩組患者的年齡、病程、損傷程度、癥狀、體征等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)和國際SCI學(xué)會(ISCoS)：SCI神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)[7]；②合并膀胱及尿道功能障礙；③尿動力學(xué)測定顯示DH；④度過脊髓休克期；⑤由同一臨床康復(fù)醫(yī)師確診；⑥病情穩(wěn)定，開始輪椅活動和/或康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間＞2個(gè)月；⑦留置導(dǎo)尿管已拔除；⑧簽署知情同意書；⑨入選年齡20～48周歲。

表1 兩組治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別最大膀胱測壓容積(mL)充盈末逼尿肌壓力(cmH2O)最大尿流率(mL/s)膀胱順應(yīng)性(mL/cmH2O)治療組治療前185.5±20.5564.28±12.466.35±2.562.03±1.78治療后232.4±25.65△★45.73±15.46△★12.83±3.59△★4.84±2.07▲★對照組治療前189.8±17.2363.24±14.556.47±2.782.13±1.44治療后202.3±14.4563.13±13.647.26±1.932.98±2.27◇注：與對照組治療后相比，▲P＜0.05，△P＜0.01；與本組治療前相比，◇P＜0.05，★P＜0.01。

儀器：Nidoc970A尿動力學(xué)檢查分析儀；MP150WSW型16導(dǎo)生理記錄儀；一次性針灸針(規(guī)格：0.30 mm×40 mm)。

方法：治療前，所有受試者均進(jìn)行第1次尿動力學(xué)檢測(檢測前1周停用可能影響尿動力學(xué)測定結(jié)果的藥物)。記錄數(shù)據(jù)后，將所有受試者隨機(jī)分成兩組，分別實(shí)施干預(yù)治療4周，治療完成后進(jìn)行第2次尿動力學(xué)檢查并記錄數(shù)據(jù)。①對照組：口服酒石酸托特羅定片，2 mg/次，2次/d，口服。同時(shí)進(jìn)行膀胱訓(xùn)練。②電針治療組：常規(guī)消毒，運(yùn)用一次性針灸針直刺關(guān)元穴，進(jìn)針20 mm，然后連接生理記錄儀刺激輸出模塊，采用疏密波，頻率2 Hz/15 Hz，強(qiáng)度20 mA。治療時(shí)間20 min/次，1次/d。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：尿動力學(xué)檢查是目前評定神經(jīng)源性膀胱功能的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)尿動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，本次研究選用最大膀胱測壓容積、充盈末逼尿肌壓力、最大尿流率、膀胱順應(yīng)性4項(xiàng)指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

結(jié)果

治療前兩組尿動力學(xué)觀察指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。對照組治療前后比較，膀胱順應(yīng)性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療前后比較，四項(xiàng)尿動力學(xué)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后兩組比較，治療組在改善最大膀胱測壓容積、充盈末逼尿肌壓力和最大尿流率方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；在膀胱順應(yīng)性方面改善幅度大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表1。

討論

SCI是導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的常見原因。尿失禁和尿潴留是SCI后導(dǎo)致的主要膀胱功能障礙[8]。DH是SCI后神經(jīng)源性膀胱尿失禁最常見的原因，也是引起上尿路損害的主要原因，對膀胱儲尿功能及上尿路尿液輸送功能有極大影響。DH會導(dǎo)致膀胱壓力升高，當(dāng)膀胱壓力＞35～40 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)時(shí)上尿路尿液輸送受阻，持續(xù)性的膀胱高壓必將造成上尿路損害。而神經(jīng)源性膀胱功能障礙所引起的嚴(yán)重的尿潴留和尿路感染甚至慢性腎功能衰竭又是SCI所致截癱患者死亡的第1位原因[9]。據(jù)Tanaghot報(bào)告，截癱患者傷后25年的病死率為49%，其中因腎功能衰竭而死亡的占43%。因此，重建SCI后患者的膀胱功能能夠提高截癱患者的生存質(zhì)量，降低死亡率[10]。

目前臨床治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的方法主要有導(dǎo)尿術(shù)、神經(jīng)藥物學(xué)治療、骶神經(jīng)根電刺激、膀胱神經(jīng)再支配手術(shù)等，盡管這些方法能夠在一定程度上改善膀胱排尿功能，降低膀胱內(nèi)壓，減少膀胱殘余尿量，但是均存在一定的局限性和創(chuàng)傷性[11]。與現(xiàn)代的治療手段相比，傳統(tǒng)針灸療法具有經(jīng)濟(jì)安全、操作方便、痛苦小、感染率低的特點(diǎn)，對本病的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，SCI后神經(jīng)源性膀胱是由于督脈受損，氣血逆亂，瘀阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致膀胱、三焦氣化失司，引起小便不利，與肺、脾、腎、肝、膀胱等臟腑密切相關(guān)。DH與腎及膀胱的關(guān)系最為密切，屬中醫(yī)“小便不禁”范疇。其病因病機(jī)在《諸病源候論·小便不禁》中記載為“腎氣虛，下焦受冷也，不能制約其水液”；《素問·脈要精微論》云：“倉稟不藏者，是門戶不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也?！惫收J(rèn)為DH多為腎與膀胱功能失調(diào)所致膀胱氣化功能障礙。治療當(dāng)以益氣補(bǔ)腎、調(diào)理膀胱經(jīng)氣為原則。在針刺治療中多選用膀胱經(jīng)穴或膀胱局部穴位，針感直至病所，以通經(jīng)理氣、調(diào)補(bǔ)腎氣，促進(jìn)腎和膀胱對尿液的氣化固攝。

關(guān)元屬任脈穴位，是人之元陰元陽關(guān)藏之所，為強(qiáng)壯要穴，獨(dú)具固本培元、助陽化氣之功?！都滓医?jīng)》載關(guān)元穴是“足三陰經(jīng)、任脈之會”，集先、后天之本于一體，承陰脈之海之精氣，又通過足三陰經(jīng)養(yǎng)肝、脾、腎三臟之氣血，調(diào)理沖任，調(diào)和諸臟，共奏通利小便之功效。關(guān)元穴位于靠近膀胱解剖位之處，屬局部取穴范疇，在該穴位處實(shí)施刺激，局部取穴針感能夠傳導(dǎo)至外陰，并且還可以將這種刺激作用傳遞到膀胱壁各層組織。所以，本研究選取關(guān)元穴治療SCI神經(jīng)源性膀胱DH具有針對性。

本研究發(fā)現(xiàn)，在SCI后，運(yùn)用電針刺激神經(jīng)源性膀胱DH患者的關(guān)元穴能夠顯著提升患者的最大膀胱測壓容積，改善膀胱順應(yīng)性，降低充盈末逼尿肌壓力。研究顯示，電針關(guān)元穴可改善SCI后神經(jīng)源性膀胱DH的狀態(tài)，提高膀胱最大尿流率，改善膀胱與尿道括約肌的協(xié)同作用。因此，電針關(guān)元穴能對SCI神經(jīng)源性膀胱DH的膀胱和尿道起到良性調(diào)節(jié)作用，顯著改善逼尿肌功能和提高膀胱與尿道括約肌的協(xié)同作用，其療效優(yōu)于口服藥物配合膀胱訓(xùn)練，而且作用更全面。

綜上所述，SCI后所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙隨著社會的發(fā)展，發(fā)病率逐年升高，治療困難，已引起當(dāng)今學(xué)者高度重視。傳統(tǒng)針灸治療相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法具有獨(dú)特優(yōu)勢，本研究運(yùn)用尿動力學(xué)檢查作為客觀的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯示電針關(guān)元穴對于此病的良好療效，探討其作用機(jī)制，具有一定的醫(yī)學(xué)價(jià)值和社會價(jià)值。

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Analysis on the curative effect of electroacupuncture guanyuan acupoint in the treatment of spinal cord injury patients with detrusor reflex hyperfunction

Geng Dan1,Zhong Dan(Corresponding author)2
Sichuan Rehabilitation Hospital Affiliated to Chongqing Medical University(Chengdu City)6111351
The Hospital Affiliated to Chengdu Traditional Chinese Medicine University(Chengdu City)6100752

Objective:To investigate the therapeutic effect of electroacupuncture guanyuan acupoint in the treatment of spinal cord injury(SCI)patients with neurogenic detrusor hyperreflexia(DH).Methods:128 patients with DH were treated after SCI.They were randomly divided into the treatment group and the control group.Patients in the treatment group were given electroacupuncture guanyuan treatment,while in the control group were treated with oral administration of tolterodine tartrate tablets and bladder training therapy.Results:After the treatment,the difference of urinary dynamics index in the treatment group was statistically significant than that before the treatment(P＜0.01),and the difference of bladder compliance of the control group was statistically significant(P＜0.05).The improvement of maximum bladder pressure volume,filling the end of detrusor pressure and maximum urine flow rate in the treatment group were better than those in the control group(P＜0.01),and bladder compliance was improved more significantly than that of the control group(P＜0.05).Conclusion:Electroacupuncture guanyuan acupoint in the treatment of neurogenic bladder SCI DH is better than oral tolterodine tartrate tablets plus bladder training.

Spinal cord injury;Electro acupuncture;Urinary dynamics;Neurogenic bladder;Detrusor hyperreflexia

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.6.37