沙林林，張樹劍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023）

針灸醫(yī)案研究的回顧與思考

沙林林1，張樹劍2*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023）

目前對針灸醫(yī)案的研究可分為三類：1）針灸醫(yī)案綜合性研究；2）醫(yī)家醫(yī)著針灸醫(yī)案研究；3）針灸醫(yī)案在教學(xué)中的應(yīng)用研究。其中，針灸醫(yī)案綜合性研究主要集中于對醫(yī)案研究的概況、不同歷史時期的醫(yī)案整理及特點(diǎn)研究；醫(yī)家醫(yī)著針灸研究主要集中于楊繼洲、王執(zhí)中等著名醫(yī)家及部分類編類著作的醫(yī)案研究，針灸醫(yī)案在教學(xué)中的應(yīng)用研究主要集中于將醫(yī)案作為學(xué)習(xí)內(nèi)容、利用針灸醫(yī)案教學(xué)及建立網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺等。據(jù)此，認(rèn)為針灸醫(yī)案的研究范圍可進(jìn)一步擴(kuò)大，且在研究過程中須注意排除重復(fù)資料、糾正傳謬，此外，針灸醫(yī)案在教學(xué)中的應(yīng)用研究仍有拓展空間。

針灸醫(yī)案；醫(yī)家醫(yī)著；醫(yī)案教學(xué)；文獻(xiàn)研究

醫(yī)案，是醫(yī)生對患者信息、病因、癥狀、診療過程、療效等的記錄，是臨證的第一手資料，體現(xiàn)著醫(yī)家在診療過程中理、法、方、藥（穴、術(shù)）應(yīng)用的方法思路。從漢代開始就有醫(yī)案的記載，如《史記·扁鵲倉公列傳》中記載的扁鵲治虢太子尸厥的案例。在此后的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，醫(yī)案也都是備受關(guān)注的部分。近年來對歷代針灸醫(yī)案的研究受到業(yè)界學(xué)者的關(guān)注，并且取得了較豐富的成果。筆者通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1950-2016年）對當(dāng)前針灸醫(yī)案的研究進(jìn)行了回顧，篩選了相關(guān)文獻(xiàn)40篇，并依據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容將其分為針灸醫(yī)案綜合性研究、醫(yī)家醫(yī)著針灸醫(yī)案研究、針灸醫(yī)案在教學(xué)中的應(yīng)用研究。同時，對針灸醫(yī)案的研究現(xiàn)狀及問題作出思考。

1 針灸醫(yī)案綜合性研究

1.1 針灸醫(yī)案的研究綜述 崗衛(wèi)娟[1]考察了古代針灸醫(yī)案概況及其研究現(xiàn)狀，認(rèn)為清以前有近百種著作載有針灸醫(yī)案，以《扁鵲心書》《針灸資生經(jīng)》《針灸大成》中記載的針灸醫(yī)案數(shù)量較多；近現(xiàn)代對針灸醫(yī)案進(jìn)行注釋整理的主要有《古代針灸醫(yī)案釋按》《古今名醫(yī)醫(yī)案賞析》等；學(xué)術(shù)研究中大部分是對楊繼洲針灸醫(yī)案的研究，其他醫(yī)家的相關(guān)研究較少。

1.2 不同歷史時期針灸醫(yī)案的研究 黃凱文[2]借助《二十四史》的史料研究針灸醫(yī)案，認(rèn)為春秋戰(zhàn)國時期醫(yī)家已采用針?biāo)幗Y(jié)合方法治?。晃鳚h時期經(jīng)絡(luò)學(xué)理論已在指導(dǎo)臨床；各時代的醫(yī)家常采用放血療法、單穴治病等。鄧偉[3]則詳細(xì)地從醫(yī)史文化背景分析了秦漢至明代各時期的針灸學(xué)發(fā)展及針灸醫(yī)案的概況，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)梳理了每個時期醫(yī)書、史書、筆記等書籍中的針灸醫(yī)案，分時期闡述了這些醫(yī)案的記敘特點(diǎn)，還分析了宋金元時期的誤治醫(yī)案，如灸誤、滯針等。該研究對針灸醫(yī)案的收集較為全面，但未對醫(yī)案診療特點(diǎn)作細(xì)致探討。卓春萍[4]對明代針灸醫(yī)案進(jìn)行了整理，介紹了醫(yī)案的敘述方式，又將其分為內(nèi)外婦兒五官各科進(jìn)行了簡略分析，認(rèn)為該時期的醫(yī)案體現(xiàn)了針灸藥并用而重灸、強(qiáng)調(diào)刺法、沿用砭法等特點(diǎn)。此外，卓氏還結(jié)合醫(yī)案分析了楊繼洲、汪機(jī)等著名醫(yī)家的診療思想，最后總結(jié)了該時期醫(yī)案的整體特點(diǎn)。該研究對醫(yī)案本身部分的分析十分簡明。

1.3 艾灸醫(yī)案的專題研究 馬力群[5]對艾灸醫(yī)案作了專題研究，整理了從古代至近現(xiàn)代的艾灸醫(yī)案，闡述了宋及宋以前至近現(xiàn)代的艾灸療法醫(yī)案特色及發(fā)展規(guī)律，重點(diǎn)探討了艾灸療法在內(nèi)、外、婦、兒、五官各科的應(yīng)用規(guī)律。此外，馬氏還就誤灸、熱證是否可灸、灸量、艾灸補(bǔ)瀉、灸瘡等問題進(jìn)行了討論。

2 醫(yī)家醫(yī)著針灸醫(yī)案研究

2.1 歷代醫(yī)家醫(yī)案研究

2.1.1 倉公針灸醫(yī)案 《史記·扁鵲倉公列傳》中記載倉公醫(yī)案25則，其中針灸醫(yī)案5則。鄧偉等[6]通過對這5則針灸醫(yī)案分析，認(rèn)為這些針灸醫(yī)案在寫作上已經(jīng)形成了一定的格式，同時體現(xiàn)了其臨證時“刺灸察脈、取脈動為治、重灸刺之誤”的診療思路。

2.1.2 楊繼洲針灸醫(yī)案 楊繼洲所著的《針灸大成》記載了楊氏針灸醫(yī)案27例。近年來學(xué)者們對楊氏針灸醫(yī)案研究熱度有增無減，且視角多樣化。筆者對楊氏針灸醫(yī)案的研究作了如下回顧。1）楊繼洲醫(yī)案辨證論治研究：目前對楊氏針灸醫(yī)案辨證思路及論治特點(diǎn)研究，許多學(xué)者認(rèn)為楊氏針灸醫(yī)案體現(xiàn)了其辨證求因、標(biāo)本緩急、選穴精當(dāng)、針灸藥并用、注重手法等特點(diǎn)。如倪夕朗[7]認(rèn)為楊氏提倡針灸藥的兼用更重視針刺，選穴精當(dāng)更重視配合手法補(bǔ)瀉，標(biāo)本緩急更重視治本；朱仲華[8]從痰證醫(yī)案分析，提出楊氏重視脾胃以治痰之源及重視瀉用六數(shù)的觀點(diǎn)等。2）楊繼洲艾灸醫(yī)案研究：馬力群等[9]研究楊氏的艾灸醫(yī)案，總結(jié)了其在艾灸療法方面的學(xué)術(shù)特色，如治病務(wù)求其本、針灸藥結(jié)合各取其長、臨證靈活等。謝煜等[10]則分析楊氏醫(yī)案中灸法的運(yùn)用，提出了楊氏在診療中以病勢的輕重來決定灸量的大小，重視灸治及病后調(diào)護(hù)等觀點(diǎn)。兩位學(xué)者都研究楊氏艾灸療法，但一個宏觀分析艾灸醫(yī)案的整體特色，一個具體于灸法的運(yùn)用，研究結(jié)果各具特色。3）楊繼洲醫(yī)案針?biāo)幗Y(jié)合思想的研究：潘愛環(huán)等[11]研究《針灸大成》中針?biāo)幉⒂玫尼t(yī)案，如手臂不舉、疳積等案例，認(rèn)為楊氏的針灸藥結(jié)合思想核心在其根據(jù)針灸藥之專長，結(jié)合對病的脈理精思、脈證合參、辨證審因，選取針、灸、藥單治或兼施。4）楊繼洲醫(yī)案取穴與針法特點(diǎn)的研究：楊氏醫(yī)案取穴研究，如王錦平[12]、王振國[13]等分別在分析楊氏醫(yī)案的基礎(chǔ)上，全面總結(jié)了楊氏臨證取穴的基本特點(diǎn)，認(rèn)為楊氏因證施穴、循經(jīng)取穴，臟腑病善取門、海、俞、募穴，經(jīng)絡(luò)滯常取原、別、交、會穴，調(diào)節(jié)整體運(yùn)用八脈交會穴，并重視經(jīng)驗(yàn)穴和奇穴配伍。楊氏針法特點(diǎn)的研究，如賈紅玲等[14]通過整理《針灸大成》中6則明確記載針刺手法操作的醫(yī)案，認(rèn)為楊氏針法分為九六補(bǔ)瀉針法、生成補(bǔ)瀉針法和盤針法，并介紹了每種針法的具體操作和理論機(jī)制。

2.1.3 王執(zhí)中針灸醫(yī)案 王執(zhí)中所著《針灸資生經(jīng)》載有針灸醫(yī)案80多則。對王氏針灸醫(yī)案的研究，如張興鎮(zhèn)等[15]撰文總結(jié)了王氏醫(yī)案的特點(diǎn)：重視辨證審因、秉承前人又結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)、推崇灸法等；王寶華[16]分析了王氏醫(yī)案辨治特點(diǎn)，認(rèn)為王氏辨治重視對病勢、病性和病位的辨識；崗衛(wèi)娟[17]亦認(rèn)為王氏重視受病處，取穴重視受病處，同時強(qiáng)調(diào)辨別疾病本質(zhì)如病之先后、病位及病程等因素。

2.1.4 竇材針灸醫(yī)案 竇材所著《扁鵲心書》和《神方》中有較多的灸法醫(yī)案。魏立新[18]通過研究《扁鵲心書》中的醫(yī)案，認(rèn)為醫(yī)案中施灸量大、壯數(shù)多是其溫補(bǔ)學(xué)派理論思想的體現(xiàn)，常用關(guān)元、命關(guān)、中脘等是其重視元陽、顧脾胃思想的體現(xiàn)，此外，還指出竇氏倡導(dǎo)以灸防病保健、強(qiáng)身健體。崗衛(wèi)娟[19]亦認(rèn)為竇氏重視元陽及脾腎、重視灸法、壯數(shù)多，還認(rèn)為勢輕者多用藥解，病勢重者多用灸法，壯數(shù)也隨病勢增加是其診療思想的體現(xiàn)。

2.1.5 羅天益針灸醫(yī)案 羅天益所著的《衛(wèi)生寶鑒》中記載針灸醫(yī)案17則。袁宜勤等[20]依據(jù)《衛(wèi)生寶鑒》中的針灸醫(yī)案，探討了羅氏的針灸治療特色，認(rèn)為羅氏重用灸法以溫補(bǔ)脾胃，善用灸熨以溫補(bǔ)陽氣、通經(jīng)散寒，常用針砭刺絡(luò)放血以泄熱祛邪排毒，亦注重針灸藥結(jié)合。

2.1.6 趙輯庵針灸醫(yī)案 趙輯庵，所著《針灸驗(yàn)案》中記載了趙氏針灸醫(yī)案80則。崗衛(wèi)娟[21]認(rèn)為其在針灸治療時強(qiáng)調(diào)辨證準(zhǔn)確，臨證時多尊崇古人，強(qiáng)調(diào)辨經(jīng)選穴、辨性定法及用針用藥理相通，針刺手法與現(xiàn)代通行進(jìn)針后遲久出針的方法不同，其行針是對某一腧穴實(shí)施手法完畢出針后才針刺另一腧穴。

2.1.7 邱茂良醫(yī)案針灸醫(yī)案 邱茂良，近現(xiàn)代著名醫(yī)家。何崇編著的《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書：邱茂良》中收錄其針灸醫(yī)案70則。王耀帥[22]通過研究該書中的邱氏針灸醫(yī)案，總結(jié)出其凡病注重辨證施治、疑難病癥注重針灸藥結(jié)合治療，針灸術(shù)法注重多樣化（如應(yīng)用皮膚針、皮內(nèi)針等）等臨床經(jīng)驗(yàn)，并探討了這些經(jīng)驗(yàn)對臨床發(fā)展的影響。

2.2 醫(yī)案類編著作研究 《名醫(yī)類案》《古今醫(yī)案按》是作者將前人醫(yī)籍的內(nèi)容選編或收集整編而成，目前已有學(xué)者對其中的針灸醫(yī)案進(jìn)行了研究；《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》雖不屬于專門的醫(yī)案類編著作，但其收錄了宋以前的針灸醫(yī)案，在此一并討論。

2.2.1 《名醫(yī)類案》針灸醫(yī)案 《名醫(yī)類案》，由明代江瓘選錄上自漢代淳于意，下迄嘉靖年間經(jīng)、史、子、集所載歷代名醫(yī)驗(yàn)案及家藏秘驗(yàn)編撰而成。此書收錄醫(yī)案2 400余例，其中不乏大量針灸醫(yī)案。李記泉等[23]在整理該書中醫(yī)案的基礎(chǔ)上，選取了脈象為典型的浮、沉、遲、數(shù)并且治療上又采用針灸療法的一類醫(yī)案作為研究對象，分析了古人對脈象和針灸治法之間關(guān)系的認(rèn)識，并探討了其中的規(guī)律。

2.2.2 《古今醫(yī)案按》針灸醫(yī)案 《古今醫(yī)案按》是清代醫(yī)家俞震集秦漢至清康熙年間60余位醫(yī)家的1 000余則臨床醫(yī)案編著而成，其中大部分醫(yī)案都附有按語分析。陳峰[24]通過對該書中針灸醫(yī)案及其按語的探析，認(rèn)為這些按語反映了俞震乃至清代醫(yī)家診療上提倡針、灸、藥并重、虛損病用灸法、急重病癥針?biāo)幒系仍\療觀點(diǎn)。

2.2.3 《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》針灸醫(yī)案 《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》，由宋代王惟一編撰，書中記載針灸醫(yī)案7則。冉新[25]對該書所載的針灸醫(yī)案來源及其訛誤進(jìn)行了考證，指出了其中記錄傳抄的錯誤并予以糾正，如文中指出唐永淳元年的《千金翼方·卷二十六》中“時有深州刺史成君綽，忽患頸腫如數(shù)升，喉中閉塞……針其右手次指之端?！薄躲~人》將商陽誤少商，頸腫訛為腮領(lǐng)腫。

3 針灸醫(yī)案在教學(xué)中的應(yīng)用研究

3.1 將醫(yī)案作為學(xué)習(xí)內(nèi)容 近年來一些教師也關(guān)注到針灸醫(yī)案，將其作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，帶入課堂學(xué)習(xí)中。如龔東方等[26]認(rèn)為針灸醫(yī)案作為學(xué)習(xí)內(nèi)容能培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及提高其辨證能力，并提出需要用研究、思考、揣摩，并結(jié)合醫(yī)家學(xué)術(shù)思想等方法來讀醫(yī)案的觀點(diǎn)；夏曉紅等[27]以楊繼洲醫(yī)案為例，探討其對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，認(rèn)為楊氏對中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)勤求博采，擷精汲華，治療時針灸藥不偏頗等特點(diǎn)對學(xué)生臨床思維培養(yǎng)具有重要意義。

3.2 利用醫(yī)案進(jìn)行針灸教學(xué) 部分教師將針灸醫(yī)案的分析作為課堂教學(xué)的方法，以提高教學(xué)質(zhì)量。如高希言等[28]通過課堂醫(yī)案教學(xué)的研究，從病案的選擇和病案教學(xué)兩方面介紹了如何進(jìn)行醫(yī)案教學(xué)。韓紅艷[29-30]通過一些灸案例的討論教學(xué)，發(fā)現(xiàn)該方式能增加學(xué)生對醫(yī)案知識的把握，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，還能收到良好教學(xué)效果。此外，何琦等[31]將針灸醫(yī)案討論式教學(xué)法的教學(xué)效果與傳統(tǒng)教學(xué)法對比，發(fā)現(xiàn)采用前者教學(xué)的學(xué)生各方面明顯優(yōu)于后者，認(rèn)為該方式教學(xué)有助于學(xué)生對知識的縱橫聯(lián)系，對辨證思維的培養(yǎng)，亦有助于提高教學(xué)水平。

3.3 針灸醫(yī)案教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺構(gòu)建 還有部分老師，將針灸醫(yī)案學(xué)習(xí)及教學(xué)與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)結(jié)合。如趙欣紀(jì)等[32]認(rèn)為構(gòu)建針灸醫(yī)案教學(xué)平臺亦能提高學(xué)生針灸臨床思維能力，并對如何構(gòu)建該平臺從教師和學(xué)生兩個角度進(jìn)行了闡釋。張紅凱等[33]認(rèn)為針灸醫(yī)案學(xué)習(xí)網(wǎng)站將散于古今書籍中針灸醫(yī)案進(jìn)行了匯總和整理，實(shí)現(xiàn)了古今針灸醫(yī)案庫的建立及其數(shù)字化，方便查找與檢索，為相關(guān)專業(yè)師生和針灸愛好者提供了一個良好的學(xué)習(xí)平臺。殷振瑾等[34]還專門介紹了該網(wǎng)站檢索、課程管理、學(xué)習(xí)管理三大模塊的功能及操作，以便助于學(xué)生更好的使用該平臺。

4 小結(jié)與思考

綜上，近年來學(xué)者對針灸醫(yī)案研究集中在三個方面，即針灸綜合性醫(yī)案研究、醫(yī)家醫(yī)著針灸醫(yī)案研究、針灸醫(yī)案教學(xué)中的應(yīng)用研究。綜合性研究主要有崗氏對針灸醫(yī)案概況及研究現(xiàn)狀的研究、鄧氏和卓氏等對不同時期針灸醫(yī)案的統(tǒng)計(jì)及特點(diǎn)研究，以及馬力群對各時期艾灸醫(yī)案的專題研究；醫(yī)家醫(yī)著的針灸醫(yī)案研究中，楊繼洲及其《針灸大成》由于在當(dāng)時影響較大，近來研究較多，而其他醫(yī)家的醫(yī)案研究較少，還有部分學(xué)者對針灸醫(yī)案類編醫(yī)籍的中醫(yī)案特點(diǎn)的研究；針灸醫(yī)案教學(xué)中的應(yīng)用研究主要關(guān)于將醫(yī)案學(xué)習(xí)內(nèi)容、如何利用醫(yī)案教學(xué)及構(gòu)建和使用醫(yī)案教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺的研究，研究較為全面?？傊?，針灸醫(yī)案研究目前已取得了大量的寶貴經(jīng)驗(yàn)，為后人繼續(xù)研究打下了一定的基礎(chǔ)。

不過，目前針灸醫(yī)案的研究空間仍較大。首先，對針灸醫(yī)案的研究范圍可進(jìn)一步擴(kuò)大。1）對著名醫(yī)家的關(guān)注可更全面，同時對非著名醫(yī)家及綜合性醫(yī)籍也應(yīng)予關(guān)注。目前對著名醫(yī)家及其相關(guān)著作的針灸醫(yī)案研究較多，仍有遺漏，如宋代許叔微、金代張子和等；另外某些非著名醫(yī)家，如宋代曹居白、明清時期韓貽豐等，也有針灸醫(yī)案值得關(guān)注。此外，綜合性醫(yī)籍中的針灸醫(yī)案研究較少，或未有專門整理研究，如《千金翼方》《外臺秘要》等。2）對一些非醫(yī)文獻(xiàn)中針灸醫(yī)案缺乏研究。古代不少非醫(yī)文獻(xiàn)中可見散在針灸醫(yī)案，如史書類的《南史》《宋史》等，筆記類《邵氏聞見后錄》《齊東野語》等。3）對近現(xiàn)代針灸醫(yī)案應(yīng)予以一定重視。目前對古代針灸醫(yī)案的研究多集中在宋金元時期，尤其是明代，而對于近現(xiàn)代針灸醫(yī)案研究較少。例如，民國時期有很多醫(yī)籍及刊物都記載了大量針灸醫(yī)案，當(dāng)時影響較大的《針灸雜志》還設(shè)有針灸醫(yī)案的專欄，其中醫(yī)案的數(shù)量達(dá)1 000則之多，而這些醫(yī)案至今尚未有研究。

其次，在研究針灸醫(yī)案的過程中需要注意排除重復(fù)及其傳抄錯誤的醫(yī)案資料。載有針灸醫(yī)案的書籍較多，其中有少數(shù)醫(yī)案是醫(yī)籍間的相互傳抄，整理時需要考證源流，避免重復(fù)。如頭痛灸俠溪穴，服局方玉壺丸愈一案，在高武的《針灸聚英》、李皋的《蘭室秘藏》均有記載，僅文字?jǐn)⑹錾杂胁町悺?/p>

再次，針灸醫(yī)案在教學(xué)中的應(yīng)用研究亦有拓展空間。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，將針灸醫(yī)案的講解做成網(wǎng)絡(luò)視頻、微課等形式，引入到教學(xué)或投放進(jìn)教學(xué)網(wǎng)站中，這樣不僅能方便學(xué)生和廣大針灸愛好者學(xué)習(xí)與復(fù)習(xí)，還有利于醫(yī)案的流傳。

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Review and refection on the acupuncture cases research

SHA Linlin1, ZHANG Shujian2*
(1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2. The Second Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China)

Currently, the research of acupuncture cases could be divided into three categories: acupuncture cases comprehensive study, specialists and their medical books of acupuncture cases research, research about acupuncture cases applied to teaching. The acupuncture medical records comprehensive research mainly focused on the general situation research of the acupuncture cases, the characteristics study on acupuncture medical records in different period. Specialists and their medical books of acupuncture cases research focused on some famous doctors，such as YANG Jizhou，WANG Zhizhong and some medical records books. The research about acupuncture cases applied to teaching mainly concentrated on recording acupuncture medical cases as study content, using acupuncture medical cases for teaching and establishing teaching network platform of acupuncture cases. In view of above, the acupuncture medical research scope could be further extended. During the course of study, removing of repeating cases and correcting erroneous cases should be paid more attention. In addition, application of acupuncture medical records into teaching might have much space to expand.

acupuncture cases research; medical doctors and books; medical record teaching; literature research

R249.1

A

2095-6258(2017)04-0673-05

??輯：張海洋

2016-09-24）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.055

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（“973”計(jì)劃）項(xiàng)目（2013CB320063）；教育部人文社會科學(xué)研究青年基金（13YJCZH255）；中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所自主項(xiàng)目（ZZKF06005）。

沙林林（1990 -），女，碩士研究生，主要從事針灸臨床及文獻(xiàn)研究。

*通信作者：張樹劍，男，碩士研究生導(dǎo)師，電話-13851891277，電子信箱- njrb@163.com