何云飛，羅宴吉，馮仕庭*，靳倉(cāng)正，胡海菁，杜麗云，徐新超

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510080)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT和MRI表現(xiàn)

何云飛1，羅宴吉2，馮仕庭2*，靳倉(cāng)正1，胡海菁1，杜麗云1，徐新超1

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510080)

目的 探討胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像特征。方法 分析43例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT和MRI資料，并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果 43個(gè)病灶平均大小為(25.00±1.82)mm，23個(gè)病灶出現(xiàn)壞死囊變；CT平掃15個(gè)病灶呈等密度，28個(gè)病灶呈稍低密度；43個(gè)病灶T1WI均呈低/稍低信號(hào)，27個(gè)病灶T2WI呈高/稍高信號(hào)，16個(gè)病灶T2WI呈等信號(hào)；26個(gè)病灶見包膜；30個(gè)病灶顯示清晰輪廓；24個(gè)病灶增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶即明顯強(qiáng)化，8個(gè)呈延遲強(qiáng)化，5個(gè)呈向心性強(qiáng)化，6個(gè)呈輕度強(qiáng)化。結(jié)論 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤形態(tài)及CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描具有特征性表現(xiàn)，影像學(xué)檢查對(duì)診斷其具有重要價(jià)值。

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；胰腺；磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm， P-NEN)發(fā)病率低，國(guó)外研究[1]報(bào)道其發(fā)病率低于10萬(wàn)分之一，腫瘤起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，胚胎學(xué)研究認(rèn)為其可源自神經(jīng)嵴外、中或內(nèi)胚層的多能干細(xì)胞[2-3]，胰島素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肽瘤、生長(zhǎng)抑素瘤等均屬于P-NEN。典型的P-NEN可分泌不同的激素產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如胰島素瘤可導(dǎo)致低血糖，胰高血糖素瘤可導(dǎo)致難治性糖尿病、壞死遷移性皮膚紅斑等。診斷P-NEN需要綜合臨床、病理、血清學(xué)檢查及影像學(xué)檢查等；影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤定位、定性診斷，制定治療方案及術(shù)后隨訪均具有重要價(jià)值。本研究回顧性分析43例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的P-NEN的CT、MRI、病理學(xué)和臨床資料，以期總結(jié)P-NEN的影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年9月—2016年6月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的43例P-NEN患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男26例，女17例，年齡25～70歲，平均(49.0±12.6)歲。43例患者中無(wú)明顯臨床癥狀者11例(11/43，25.58%)，表現(xiàn)為低血糖一系列癥狀(如暈厥、意識(shí)障礙、心悸、乏力、頭暈等)13例(13/43，30.23%)，表現(xiàn)為納差、腹痛、消瘦、黃疸等非特異的消化道癥狀19例(19/43，44.19%)。

1.2儀器與方法

1.2.1 CT檢查 43例患者均接受CT平掃和多期增強(qiáng)掃描。采用Toshiba Aquilion 64型螺旋CT機(jī)。掃描前空腹4～8 h，掃描范圍自右側(cè)膈頂至髂嵴連線(包括肝下緣和胰腺)。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(300 mgI/ml)，總量60～100 ml，注射流率3～5 ml/s，動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間為30～35 s(經(jīng)對(duì)比劑追蹤觸發(fā)掃描)，門靜脈期掃描延遲時(shí)間為50～60 s，平衡期掃描延遲時(shí)間為180～240 s。

1.2.2 MR檢查 43例患者均接受MR平掃及增強(qiáng)掃描。采用Siemens Magnetom Visionplus 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀。掃描范圍同CT。進(jìn)行常規(guī)軸位T1WI、T2WI、冠狀位T2WI、軸位脂肪抑制T1WI、冠狀位脂肪抑制T2WI掃描。參數(shù)：T1WI，TR 112 ms、4.8 ms、翻轉(zhuǎn)角70°；T2WI，TR 1 000 ms、TE 73 ms、翻轉(zhuǎn)角150°。增強(qiáng)掃描采用3D-VIBE序列(TR 5.1 ms、TE 2.4 ms、翻轉(zhuǎn)角12°)，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，北京北陸藥業(yè)股份有限公司)0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率3 ml/s，之后延遲10～30 s、45～65 s、180～240 s行動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期掃描，呼吸末屏氣掃描，每次掃描平均時(shí)間21.3 s。掃描層厚5 mm、層距2 mm、視野330～380 mm、矩陣260×350。

1.3 圖像分析 由2名高級(jí)職稱的影像科醫(yī)師閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。觀察內(nèi)容包括病灶部位、外形(類圓/圓形和不規(guī)則形)、大小(軸位圖像上腫瘤的最大徑)、包膜、輪廓、有無(wú)壞死/囊變(瘤內(nèi)見水樣密度/信號(hào)且無(wú)明顯強(qiáng)化區(qū)域)、鈣化、平掃密度/信號(hào)(實(shí)性成分與鄰近正常胰腺組織的對(duì)比)、強(qiáng)化情況(明顯強(qiáng)化：強(qiáng)化程度高于胰腺；延遲強(qiáng)化：動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化低于胰腺，門靜脈期、平衡期逐漸高于胰腺；向心性強(qiáng)化：動(dòng)脈期腫瘤外周部分強(qiáng)化較明顯，門靜脈期、平衡期強(qiáng)化范圍逐漸向中央推進(jìn)；輕度強(qiáng)化：強(qiáng)化程度低于胰腺)、主胰管(主胰管管徑>3 mm為擴(kuò)張)、胰周組織(腹膜脂肪間隙、鄰近臟器)的浸潤(rùn)情況、病灶區(qū)域淋巴結(jié)(區(qū)域淋巴結(jié)橫徑>10 mm為腫大)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶(遠(yuǎn)離胰腺組織的轉(zhuǎn)移灶，如肝、肺、骨骼轉(zhuǎn)移)。

2 結(jié)果

CT和MRI均能顯示43個(gè)病灶，大小8～65 mm，平均(25.00±1.82)mm。32.56%(14/43)患者為功能性P-NEN，其中13例為胰島素瘤，占30.23%(13/43)，胃泌素瘤1例，占2.33%(1/43)，分別具有低血糖、難治胃潰瘍表現(xiàn)；67.44%(29/43)為非功能性P-NEN，無(wú)明顯癥狀或?yàn)榉翘禺惏Y狀。43個(gè)病灶T1WI均呈低/稍低信號(hào)，24個(gè)(24/43，55.81%)呈典型動(dòng)脈期即開始明顯強(qiáng)化(圖1)，8個(gè)(18.60%，8/43)延遲強(qiáng)化、5個(gè)(11.63%，5/43)向心性強(qiáng)化(圖2)、6個(gè)(6/43，13.95%)各期均呈輕度強(qiáng)化。43個(gè)病灶的影像學(xué)表現(xiàn)見表1。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm， NEN)屬少見病，近年發(fā)病率有增高趨勢(shì)。Yao等[4]研究顯示，從1973年至2004年，消化系統(tǒng)的NEN發(fā)病率增加了720%。胰腺是NEN好發(fā)部位，40%～50%的NEN發(fā)生于胰腺[3-4]。國(guó)內(nèi)外研究[5-6]報(bào)道，無(wú)功能性P-NEN所占比例較多，約占45%～70%，患者表現(xiàn)為非特異的消化道癥狀(如腹痛、腹脹、腹瀉)，或者一些全身癥狀(消瘦、乏力等)而無(wú)內(nèi)分泌癥狀；這主要由于腫瘤未分泌相應(yīng)激素或者分泌量少、缺乏活性而未能產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。診斷P-NEN除了依據(jù)形態(tài)學(xué)外，還依據(jù)腫瘤細(xì)胞表達(dá)的各項(xiàng)免疫標(biāo)志物，突觸囊泡蛋白(Syn)、嗜鉻粒蛋白(CgA)、細(xì)胞角蛋白(CK)為較常用的免疫組化標(biāo)志物[7]，最終診斷還需依靠病理。跟據(jù)核分裂象、Ki-67增殖指數(shù)，NEN的惡性程度由低到高分G1、G2、G3三個(gè)類別。CT和MR檢查在術(shù)前定位、定性及分期發(fā)揮重要作用，是診斷P-NEN的重要手段之一。

表1 43例P-NEN的影像表現(xiàn)(n=43)

本研究顯示，CT平掃P-NEN多呈低或稍低密度(65.12%)，MRI平掃T1WI多呈低或稍低信號(hào)(100%)，T2WI多呈高或稍高信號(hào)(62.79%)。病理學(xué)上P-NEN為胰腺的內(nèi)分泌細(xì)胞異常增殖，形態(tài)上與正常的胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞相近，由于P-NEN富血供[8]，故病理檢查多可見豐富的血竇，這在低級(jí)別腫瘤中更常見，其CT平掃呈稍低密度、T2WI呈稍高信號(hào)，與胰腺差別不明顯。此外，P-NEN間質(zhì)成分多而致密(如纖維成分多)，其平掃密度/信號(hào)接近胰腺組織。高級(jí)別P-NEN腫瘤細(xì)胞易出現(xiàn)變性、壞死或囊變，常導(dǎo)致CT平掃密度偏低，T2WI信號(hào)偏高。胰腺實(shí)質(zhì)含水蛋白豐富，而P-NEN不含水蛋白，因此其T1WI較正常胰腺組織信號(hào)低[9]，有利于P-NEN的檢出；本組43例患者，T1WI均呈(稍)低信號(hào)。本組患者CT、MRI平掃及病理表現(xiàn)均與李冬成等[10]報(bào)道一致。Noone等[11]報(bào)道，胰腺NEN出現(xiàn)鈣化概率較胰腺癌高，本組2例出現(xiàn)鈣化，腫瘤最大徑約40 mm，提示體積大的腫瘤可能出現(xiàn)鈣化的概率大，這對(duì)P-NEN與胰腺癌的鑒別診斷有提示作用。

增強(qiáng)掃描是腫瘤診斷和定性診斷的關(guān)鍵。P-NEN患者動(dòng)脈期即開始明顯強(qiáng)化，門靜脈期、平衡期強(qiáng)化程度仍(稍)高于胰腺，此為典型表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道[12-13]亦以此種強(qiáng)化方式多見。本組55.81%的患者呈現(xiàn)此種強(qiáng)化方式，病理可見腫瘤內(nèi)富含血竇，纖維成分少。然而本組18.60%患者呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化、11.63%呈現(xiàn)向心性強(qiáng)化、13.95%呈現(xiàn)各期輕度強(qiáng)化的方式，延遲及向心性強(qiáng)化患者病理結(jié)果顯示腫瘤富含血竇，同時(shí)含程度不一的纖維化成分，對(duì)比劑滲透至血管外周間隙并聚集在纖維組織中，廓清延遲從而形成延遲強(qiáng)化，這可能是腫瘤形成延遲強(qiáng)化的原因之一[14]；此外，還可能由于腫瘤的供血?jiǎng)用}、引流靜脈紆曲或腫瘤血管受致密間質(zhì)成分壓迫致使對(duì)比劑滲入腫瘤實(shí)質(zhì)延遲而呈延遲強(qiáng)化。向心性強(qiáng)化可能與纖維成分主要分布于腫瘤的中央?yún)^(qū)有關(guān)。而P-NEN呈輕度強(qiáng)化者，病理顯示腫瘤含大量纖維組織和/或血管癌栓、壞死,病理診斷為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G3，高度惡性)。除了前述可能原因外，可能還存在的原因是高級(jí)別P-NEN血管癌栓導(dǎo)致腫瘤的動(dòng)脈血供及靜脈回流減少而使強(qiáng)化減低[15]。另有學(xué)者[16]發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別P-NEN除了本身血管網(wǎng)比低級(jí)別的少外，其血流速度亦明顯減低。本組60.47%的P-NEN患者可見包膜，影像學(xué)表示為腫瘤周邊的環(huán)形強(qiáng)化帶。張玉婷等[13]研究顯示，包膜富含血竇因而成環(huán)形強(qiáng)化帶；本組4例于門靜脈期/平衡期見環(huán)形強(qiáng)化包膜，可能原因?yàn)槟[瘤緩慢生長(zhǎng)過(guò)程中形成的纖維性假包膜而呈延遲強(qiáng)化。本組69.77%患者顯示病灶清晰輪廓，可能為腫瘤緩慢生長(zhǎng)過(guò)程中推壓胰腺組織逐漸形成影像上可顯示較清晰的邊界；這點(diǎn)與胰腺癌不同，胰腺癌早期即浸潤(rùn)血管、噬神經(jīng)生長(zhǎng)，常無(wú)容易辨認(rèn)的輪廓。

圖1 患者男，30歲，反復(fù)頭暈、意識(shí)模糊7年，鉤突胰島素瘤 胰腺鉤突可見2 cm結(jié)節(jié)(箭)，平掃呈等密度(A)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(B)、門靜脈期(C)呈明顯強(qiáng)化，病灶輪廓光整，呈典型P-NEN表現(xiàn)；光鏡下(D)見腫瘤細(xì)胞大小一致，排列成條索狀，核分裂象罕見，間質(zhì)見致密膠原及豐富血竇，未見神經(jīng)、血管侵犯(HE，×100)

P-NEN平掃和多期增強(qiáng)掃描影像表現(xiàn)多變，影響因素多樣，與腫瘤的大小、級(jí)別、間質(zhì)成分多少、間質(zhì)變性、囊變壞死有關(guān)，可能亦與腫瘤各成分比例、細(xì)胞的排列、或腫瘤的不同時(shí)期等有關(guān)。P-NEN需與以下疾病進(jìn)行鑒別：①胰腺癌，為乏血供腫瘤，增強(qiáng)各期強(qiáng)化均低于胰腺，無(wú)包膜，少見向心性強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化，輪廓模糊。②胰腺囊腺瘤/癌，以囊性為主，可呈單囊或多房囊性，可見壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化通常低于P-NEN實(shí)性部分。③胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，好發(fā)于中青年女性，強(qiáng)化程度低于P-NEN。

圖2 患者男，44歲，反復(fù)頭暈伴意識(shí)不清2周，高分化P-NEN 胰腺尾部可見約4 cm結(jié)節(jié)(箭)，T1WI(A)、脂肪抑制T2WI(B)分別呈低信號(hào)、稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(C)周邊輕度強(qiáng)化，平衡期(D)逐漸呈環(huán)形向心性強(qiáng)化，并見逐漸顯示清晰的完整包膜，冠狀位(E)重建圖像包膜顯示更清晰；光鏡下(F)腫瘤細(xì)胞大小較一致，核分裂象罕見，排列成緞帶狀，間質(zhì)為致密膠原及豐富血竇，可見出血、壞死、包膜和神經(jīng)、血管侵犯(HE，×100)

總之，P-NEN的典型影像表現(xiàn)是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期呈明顯強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化、向心性強(qiáng)化、有包膜、輪廓清晰亦是其較具特征的影像表現(xiàn)。癥狀及強(qiáng)化方式典型者診斷不難，不典型時(shí)需要綜合分析腫瘤各項(xiàng)影像特征進(jìn)行診斷。

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CT and MRI findings of pancreatic neuroendocrine neoplasm

HEYunfei1，LUOYanji2,FENGShiting2*,JINCangzheng1,HUHaijing1,DULiyun1，XUXinchao1

(1.DepartmentofRadiology,NanhaiHospitalofSouthernMedicalUniversity,Foshan528200,China；2.DepartmentofRadiology,theFirstAffitiatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China)

Objective To demonstrate the imaging characteristics of pancreatic neuroendocrine neoplasm (P-NEN). Methods The CT and MRI findings of 43 cases of P-NEN confirmed by pathology were analyzed, and compared with pathological results.Results Mean size of 43 lesions in 43 P-NEN patients were (25.00±1.82)mm. Necrosis cystic degeneration were found in 26 lesions. In CT plain scan, 15 lesions were isodense, 28 lesions were hypodense. All of 43 lesions were hypointensity signal on T1WI; 27 lesions were hypointensity signal, 16 cases were isointensity signal on T2WI. Twenty-seven lesions showed envelope; 30 lesions showed clear outline. In enhancement images, 24 lesions were marked enhancement since arteria1 phase; 8 lesions showed delayed enhancement; 5 lesions showed centrality enhancement; 6 lesions showed wild enhancement. Conclusion P-NEN has some characteristics on CT and MRI scanning, imaging can play an important role in diagnosis for P-NEN.

Neuroendocrine tumors; Pancreas； Magnetic resonance imaging; Tomography， X-ray computed

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81571750)、廣東省自然科學(xué)基金(2015A030313043、2014A030311018、2014A030310484)、廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014A020212125)、佛山市醫(yī)學(xué)類科技公關(guān)項(xiàng)目(2014AB000572)。

何云飛(1977—),男，廣東茂名人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：消化系統(tǒng)CT和MRI診斷。E-mail: hyf29@163.com.

馮仕庭，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，510080。E-mail： fst1977@163.com

2016-11-18

2016-12-20

R735.9; R445

A

1672-8475(2017)03-0159-05

10.13929/j.1672-8475.201611021