陳 晶 胡春華 李清平 朱文兒 祝海炳 黃小剛

浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成30例

陳 晶 胡春華 李清平 朱文兒 祝海炳 黃小剛

浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

目的：探討穴位按摩及艾灸聯(lián)合低分子肝素注射液在預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后下肢深靜脈血栓形成(DVT)方面的臨床療效。方法：選取2013年5月～2014年5月間在本院骨科進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例），對(duì)照組給予低分子肝素注射液常規(guī)抗凝藥物進(jìn)行防治，觀察組在低分子肝素注射液常規(guī)抗凝治療基礎(chǔ)上予穴位按摩及艾灸治療，監(jiān)測(cè)記錄兩組患者手術(shù)前后全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)指標(biāo)及雙下肢動(dòng)靜脈彩超變化情況。結(jié)果：術(shù)后2周內(nèi)，觀察組DVT的發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的13.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1周，與對(duì)照組相比，觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞最大聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積顯著下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：穴位按摩和艾灸結(jié)合低分子肝素注射液治療可顯著改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，能夠有效預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT發(fā)生。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 中西醫(yī)結(jié)合療法 深靜脈血栓形成 低分子肝素

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的高發(fā)率，嚴(yán)重影響著其手術(shù)療效，不加以積極有效的干預(yù)治療，極易并發(fā)肺栓塞、腦梗死，甚至危及患者生命。目前對(duì)其預(yù)防治療方法眾多，但療效參差不齊。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成30例，療效滿(mǎn)意。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:篩選自2013年5月～2014年5月在本院進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30例中男11例，女19例；平均年齡68.63±12.80歲；左側(cè)損傷者18例，右側(cè)12例。觀察組30例中男12例，女18例；平均年齡69.20±11.31歲；左側(cè)損傷者15例，右側(cè)15例。兩組患者的性別、年齡、損傷部位等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，肢體顏色暗紅或青紫，局部壓痛，膚溫低，直腿伸踝試驗(yàn)和腓腸肌壓迫試驗(yàn)均呈+。彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)肢體有血栓征象。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:胸悶氣急，咳嗽咯血，大便干燥，疼痛發(fā)熱，皮色暗紅，舌質(zhì)淡紫或黯紅，脈滑數(shù)或沉緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn):①均進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②術(shù)前無(wú)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、智力、認(rèn)知功能障礙者；③患者知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查已存在DVT者；②存在血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病、藥物應(yīng)用禁忌、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全患者。

2 治療方法

兩組患者均常規(guī)給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、止痛治療，且這些治療的用藥品種、用量、藥物生產(chǎn)廠家等無(wú)差異，是一致的。兩組患者均在術(shù)后當(dāng)天予低分子肝素抗凝治療(國(guó)藥準(zhǔn)字J20040118)，用法:低分子肝素4100IU，腹壁皮下注射，2次/日，療程為2周。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行涌泉穴等穴位按摩、艾灸治療。具體操作方法如下:病人取平臥位，在其身上找出足三里、血海、三陰交、陽(yáng)陵泉等穴位，并在身上作好標(biāo)記，用手拇指腹揉按以上4個(gè)穴位，力度以揉按部位稍感酸痛為宜，一壓一松為1次，連續(xù)揉按10～20次，2次/天；揉按以上四個(gè)穴位后再用艾條熏灸，2次/天，艾灸方法為溫和灸，每次灸10～15分鐘，以皮膚出現(xiàn)紅暈為度。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo):在手術(shù)前、手術(shù)抗凝治療1周后，抽取靜脈血檢測(cè)患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)指標(biāo)，同時(shí)在術(shù)前、抗凝治療后2周進(jìn)行雙下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計(jì)術(shù)后DVT發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用-x±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果:分述如下。

3.3.1 兩組DVT發(fā)生率比較:抗凝治療后2周，對(duì)照組有4例(13.33%)出現(xiàn)DVT，觀察組有2例(6.67%)出現(xiàn)DVT，兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.2 術(shù)后1周兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較:見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化（±s）

表1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的變化（±s）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后全血高切黏度（mPa·s) 4.89±0.91 4.16±0.82*4.78±0.74 3.83±0.70*#全血低切黏度(mPa·s) 10.27±1.86 10.49±1.03 10.36±1.98 7.87±1.76*#血漿黏度(mPa·s）1.88±0.12 1.60±0.13*1.90±0.16 1.45±0.09*#紅細(xì)胞聚集指數(shù)3.08±0.42 3.57±0.33 3.02±0.49 2.51±0.39*#紅細(xì)胞壓積(%) 38.67±4.36 36.20±3.32*38.73±4.56 34.59±3.17*#

3.4 不良反應(yīng):治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。其中觀察組2例(6.67%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，1例皮下瘀斑，1例牙齦出血；對(duì)照組3例(10.00%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，1例皮下瘀斑，2例牙齦出血。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 體會(huì)

DVT是指人體靜脈血液異常凝結(jié)，靜脈管腔滯塞而引起靜脈血液回流障礙，以患側(cè)肢體廣泛腫脹、疼痛，肢體顏色暗紅或青紫，局部壓痛，膚溫低等為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。DVT形成是全膝置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由于TKA手術(shù)引起血管壁損傷、血流異常和血液成分改變而引發(fā)[3]，其中尤其以血流異常為最主要成因，所以諸如全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞最大聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)指標(biāo)的變化成為臨床評(píng)估骨科手術(shù)以后血栓有無(wú)的最常用指標(biāo)。而對(duì)于DVT的預(yù)防治療，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的積累探索，普遍認(rèn)為低分子肝素是最常用的西醫(yī)抗凝治療藥物之一，它主要通過(guò)特異性抑制Ⅹa因子發(fā)揮抑制血栓形成作用，其臨床療效得到普遍肯定，但低分子肝素禁用于消化性潰瘍、肝腎功能障礙、有出血傾向的患者。并且其與非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、水楊酸鹽類(lèi)藥物合用將產(chǎn)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)。另外長(zhǎng)期腹壁皮下注射也給病人帶來(lái)很大痛苦。因此低分子肝素的臨床使用尚存一定局限性［4］。

根據(jù)DVT的臨床表現(xiàn)，可以將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“脈痹”“股腫”等范疇[5]。其形成機(jī)理主要是:手術(shù)創(chuàng)傷致骨碎筋斷，氣滯血瘀，氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行緩慢，阻塞脈管，而血瘀又易致氣滯，氣滯血瘀相互為患；或因脈道損傷，血溢脈外，營(yíng)血回流受阻，以致血瘀不通，不通則痛，氣血運(yùn)行不通而致血栓形成。治療當(dāng)以行氣化瘀、通絡(luò)止痛為治法。筆者所選足三里具有補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、利水消腫功能，《針灸甲乙經(jīng)》中說(shuō)“五臟六腑之脹皆取三里，水腫，皮腫，三里主之”，足三里同時(shí)可促進(jìn)內(nèi)啡呔產(chǎn)生，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，促進(jìn)血管收縮、血流通暢，同時(shí)也有良好的止痛作用[6]；血海穴是生血和活血化瘀的要穴，可行氣活血、改善血液黏稠度；三陰交為健脾益血要穴，具有將足太陰、厥陰、少陰三條陰經(jīng)氣血重組后再行分流的作用，與陽(yáng)陵泉合用可起到通經(jīng)活絡(luò)行血之功，可有效提高血液流速。四穴相配共奏行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、解痙止痛、利水消腫之功。

灸法具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血逐痹、消瘀散結(jié)等功效?！秲?nèi)經(jīng)》云“血得熱則行”，上述特定穴位適量溫度艾灸可加速脈管內(nèi)血液運(yùn)行，緩解血管痙攣，能有效改變血液高濃、黏、凝、聚狀態(tài)，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，有效地改善局部毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管的通透性和節(jié)律性，可進(jìn)一步起到溝通人體周身血液、淋巴液在體內(nèi)循環(huán)，調(diào)整人體代謝過(guò)程，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，達(dá)到預(yù)防下肢DVT形成的目的。

本研究中結(jié)果表明低分子肝素聯(lián)合穴位按摩、艾灸具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗凝等功能，在預(yù)防術(shù)后下肢DVT具有一定作用，且本方法不良反應(yīng)較少。說(shuō)明與單純西醫(yī)對(duì)本病的抗凝療法相比，中西醫(yī)結(jié)合療法效果好，相對(duì)更安全，可供臨床參考。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，29(6):602-604.

[2]中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)脈管專(zhuān)業(yè)委員會(huì).深靜脈血栓形成的中醫(yī)診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)周?chē)懿》謺?huì)第四屆學(xué)術(shù)大會(huì)暨中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)周?chē)懿》謺?huì)25年會(huì)慶論文集，2011:39-42.

[3]曹金鐸.脾臟外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:198.

[4]董忠,潘廷明,李淑媛，等.加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)胸腰椎骨折術(shù)后血栓前狀態(tài)的影響[J].福建中醫(yī)藥,2014,45(3):10-11.

[5]盛敏,胡仕其,黃品強(qiáng),等.中藥預(yù)防高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2013，49 (11):849-850.

[6]董曉敏,吳立紅,孫清華,等.經(jīng)皮穴位電刺激足三里抗運(yùn)動(dòng)性疲勞的臨床研究[J].浙江中醫(yī)雜志,2008,44(6):353-354.

2016-08-23