病理性遺精中醫(yī)診治規(guī)律探析

閔瀟 焦擁政 賈金銘

病理性遺精中醫(yī)診治規(guī)律探析

閔瀟 焦擁政 賈金銘

本文對(duì)病理性遺精的病因病機(jī)及所涉及的主要臟腑進(jìn)行了提綱挈領(lǐng)的論述；對(duì)診治病理性遺精時(shí)明確虛實(shí)的重要性、不同病程階段的治療原則進(jìn)行了闡述；對(duì)如何中西醫(yī)結(jié)合治療病理性遺精提出了相應(yīng)的思路與方法，以拓展臨床思維、提高臨床療效。

遺精； 臟腑； 虛實(shí)； 中西醫(yī)結(jié)合

遺精是指不因性生活而精液自動(dòng)外泄的一種表現(xiàn)，有生理和病理之分。生理性遺精是指未有性生活的成年男性每月遺精1～2次且不伴有其他不適感；病理性遺精則是指成年男子遺精次數(shù)頻率達(dá)到每周2次以上或有正常性生活情況下仍經(jīng)常遺精，且在遺精后伴有頭暈神疲、腰酸腿軟、心慌氣短、記憶力減退等身體不適癥狀。本病在中醫(yī)學(xué)上又名“白淫”“精時(shí)自下”“失精”等，目前多稱(chēng)為“夢(mèng)遺”“滑精”。有夢(mèng)而遺精的,名為“夢(mèng)遺”；無(wú)夢(mèng)而遺精的,甚至在清醒狀態(tài)下精液自動(dòng)流出的,名為“滑精”。遺精雖屬小疾，但頻繁遺精給患者帶來(lái)的身體不適與精神壓力卻不容小覷。本文旨在對(duì)病理性遺精的病因病機(jī)、診治規(guī)律等進(jìn)行系統(tǒng)的闡釋?zhuān)⒕腿绾沃形麽t(yī)結(jié)合診治遺精探索一些新的思路，以期服務(wù)于臨床。

1 遺精之病，五臟皆有，不獨(dú)腎也

腎主生殖、藏精，司前后二陰。腎氣不能固攝是引起遺精的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是導(dǎo)致腎氣不固的原因卻并非只有手淫過(guò)度、房事不節(jié)。勞心太過(guò)、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素也可導(dǎo)致腎氣不固，進(jìn)而誘發(fā)遺精。病理性遺精的發(fā)生涉及到多個(gè)臟腑功能的失調(diào)。

1.1 心火炎上而不息，則腎水散漫而無(wú)歸

心主神志，主情欲之萌動(dòng)，曲運(yùn)神機(jī)?！毒霸廊珪?shū)》云：“蓋遺精之始，無(wú)不由乎心?！薄吧w精之藏制雖在腎，而精之主宰在心，故精之蓄泄，無(wú)非聽(tīng)命于心?！毙闹杏^(guò)盛、心動(dòng)不寧，但又思欲不遂，暗耗心陰，致心之君火亢盛,心之氣不能下交于腎，腎之水不能上濟(jì)于心，水火相隔，水虧火旺，心腎失交，擾動(dòng)精室而夢(mèng)遺。故《類(lèi)證治裁·遺泄》載:“心為君火,肝腎為相火,君火一動(dòng),相火隨之,而夢(mèng)泄矣?！薄稘?jì)生方》云:“心有妄想,所欲不遂,心動(dòng)則神勞,火動(dòng)于中,火動(dòng)則心肝氣火不寧,在上則神魂不藏,在下則疏泄太過(guò),故遺精多從心治。”此類(lèi)患者多是處于性活躍期的青壯年男性，有著強(qiáng)烈的性幻想，心理欲求大且難以滿(mǎn)足，過(guò)于關(guān)心異性及與異性相關(guān)的事件，并且多對(duì)自身及異性的生殖器官感到好奇而形成了極為強(qiáng)烈的不良的內(nèi)源性性刺激。

1.2 肝之疏泄失度，則腎氣閉藏失職

肝主疏泄。雖精之藏在腎,精之主宰在心,然精之疏泄在肝。心有所慕,所欲不遂,一是可致君火妄動(dòng)，然肝腎二臟皆有相火,其系上屬于心。今君火妄動(dòng),相火則必隨之而動(dòng),進(jìn)而影響腎之封藏功能,導(dǎo)致開(kāi)闔失司,精氣失固；二是長(zhǎng)期所欲不遂可致情志失調(diào),肝氣不舒，加之頻繁遺精所帶來(lái)的自責(zé)、羞愧、緊張焦慮等壓抑的心理活動(dòng)，勢(shì)必加重肝氣之郁滯，導(dǎo)致郁久化火，火邪循經(jīng)下擾精室，疏泄失度,擾動(dòng)精室、精關(guān)失固而致精液外泄。故《四圣心源》云：“遇夜半陽(yáng)升，木郁欲動(dòng)，則夢(mèng)交接，木能疏泄而水不蟄藏，是以流溢不止也?！薄吧跤心居舳聼?，宗筋常舉，精液時(shí)流?！贝祟?lèi)患者多見(jiàn)于處于青春發(fā)育期，欠缺生理知識(shí)，對(duì)初萌的性意識(shí)、性沖動(dòng)感到茫然，又得不到及時(shí)疏導(dǎo)的中學(xué)生；也多見(jiàn)于因頻繁遺精而致心情苦悶壓抑、焦慮緊張的遺精患者。相火妄動(dòng)，肝魂不安，必淫夢(mèng)顛倒紛紜。此類(lèi)患者較為獨(dú)特的表現(xiàn)就是通常夜寐不安，性夢(mèng)頻頻。

1.3 脾濕下注,迫精外出

脾主運(yùn)化，主固攝?！睹麽t(yī)雜著》云:“夢(mèng)遺精滑,世人多作腎虛治,而為補(bǔ)腎澀精之劑,不效。殊不知,此證多屬脾胃,飲食厚味,痰火濕熱之人多有之?！遍L(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜酒肉膏粱,厚味飲醇，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不及，傷于濃厚，釀成濕熱,流注下焦，擾動(dòng)精室，迫精外出。故《臨證指南醫(yī)案》載：“脾胃濕熱,氣化不清,分注膀胱,陰火一動(dòng),精隨而出,不夢(mèng)亦可自遺?！绷硗馑紤]傷脾，憂(yōu)思過(guò)度可損傷心脾，使脾運(yùn)化失司，升清無(wú)權(quán)，致中氣虧虛,脾氣下陷,精微下注。脾不攝精，精關(guān)不固，開(kāi)闔失司而遺精。此類(lèi)患者一是多見(jiàn)于平素思慮較重及遺精病程較長(zhǎng)的神經(jīng)衰弱患者，其多每遇疲勞即發(fā),不欲飲食,伴腰膝酸軟,神疲目眩等；二是常見(jiàn)于生殖系統(tǒng)內(nèi)存在炎癥的患者。陰器受濕熱之邪刺激,可致相火妄動(dòng),肝魂不安，又可令邪火動(dòng)于腎中,而腎水不得寧?kù)o。由于炎癥刺激造成生殖道內(nèi)一些病理性的性興奮量增加，逐漸積蓄達(dá)到射精啟動(dòng)閾值，誘發(fā)遺精。

1.4 腎衰不攝，玉關(guān)無(wú)約

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑?wèn)·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I藏精是腎主要的生理功能。《景岳全書(shū)》云：“情動(dòng)者當(dāng)清其心,精動(dòng)者當(dāng)固其腎。”凡先天稟賦不足，房勞無(wú)度,頻繁手淫,恣情縱欲,耗傷陰精，導(dǎo)致虛火妄動(dòng),精室受擾,閉藏之職失司,精液外泄,導(dǎo)致遺精。另外遺精久治不愈，久病及腎，腎精虧耗日久,陰損及陽(yáng),致使腎陽(yáng)虛衰,固攝無(wú)權(quán)，精關(guān)不固，腎不藏精而遺精滑泄?！侗怡o心書(shū)·夢(mèng)泄》言：“凡人夢(mèng)交而不泄者，心腎氣實(shí)也；夢(mèng)而即泄者，心腎氣虛也?！贝祟?lèi)患者多是先天體質(zhì)較弱或縱欲過(guò)度之人，也見(jiàn)于部分脊髓中樞或皮質(zhì)中樞興奮性較高，射精閾值過(guò)低的人群。通常接受微小的性刺激后即可興奮射精中樞，從而產(chǎn)生射精。其與體質(zhì)條件和性行為模式或習(xí)慣關(guān)系密切。

2 辨治遺精當(dāng)分清虛實(shí)，明確法度

2.1 辨治遺精需審證得當(dāng)，明確虛實(shí)

《景岳全書(shū)》云“遺精之證有九”且“夢(mèng)遺者，有情，有火，有虛，有溢”?？梢?jiàn)辨治遺精，一是要分清生理性遺精與病理性遺精，二是要審證得當(dāng)，切勿一昧補(bǔ)腎固澀。心火妄動(dòng)、肝火偏盛、濕熱下注均可下擾精室，導(dǎo)致遺精；脾虛不攝、腎虛不固，導(dǎo)致精關(guān)失約，也可出現(xiàn)遺精。若要治愈遺精，不僅須腎氣斂，尚需精室清。一項(xiàng)基于《中醫(yī)方劑大辭典》所收錄的治療遺精的名效方劑而開(kāi)展的研究顯示：通過(guò)篩選、挖掘和分析，發(fā)現(xiàn)治療遺精的中藥主要涉及補(bǔ)益類(lèi)、收澀類(lèi)、養(yǎng)心安神類(lèi)和清熱利濕類(lèi)四大類(lèi)[1]。其中雖補(bǔ)益類(lèi)中藥出現(xiàn)頻數(shù)最多，但也不能忽視清熱利濕類(lèi)中藥的運(yùn)用，濕熱下注證、君相火旺證也是遺精的常見(jiàn)證型。如徐福松認(rèn)為遺精主要證型有心腎不交型、陰虛火旺型、腎氣不固型、濕熱下注型、心脾兩虛型[2]。姜德友等[3]認(rèn)為治療遺精的主要方法有補(bǔ)腎益氣，澀精止遺；滋陰降火，交通心腎；調(diào)補(bǔ)心脾，益氣固精；清熱利濕，化痰止遺。因此治療遺精，需審證得當(dāng)，分清虛實(shí)，益脾補(bǔ)腎與清熱利濕不可偏廢，虛證遺精首務(wù)在益腎補(bǔ)脾，實(shí)證遺精關(guān)鍵在清熱利濕。

2.2 辨治遺精需法度，頑固遺精貴于通

李克紹先生曾提出治療遺精當(dāng)“固澀不愈,宜通精竅;瀉心不愈,宜瀉相火;升陽(yáng)不愈,宜斂浮陽(yáng)”的觀(guān)點(diǎn)。由于遺精病患者病程長(zhǎng)短不一，病情也隨之變化，因此在治療遺精病時(shí)，需把握好法度與尺度。黃文政強(qiáng)調(diào)遺精病的臨床辨證，應(yīng)分清虛實(shí)或虛實(shí)夾雜，認(rèn)為新病多是虛實(shí)參見(jiàn)，久病則是虛多實(shí)少[4]。張燦玾認(rèn)為夢(mèng)遺之證有虛有實(shí)，遺精初起多是由于心火、肝郁及濕熱，導(dǎo)致君相火動(dòng)，令精氣擾動(dòng)失位，以至于應(yīng)夢(mèng)而泄[5]。長(zhǎng)久遺精則可導(dǎo)致腎虛。滑精大多由于長(zhǎng)期夢(mèng)遺發(fā)展或稟賦素虛而來(lái)，以虛證為多。因此早期的遺精當(dāng)重在清君相之火,以寧不安之心神,清肝經(jīng)之郁火；遺精日久，腎精虧耗太甚,陰損及陽(yáng),致使陰陽(yáng)俱虛時(shí)，又當(dāng)滋陰補(bǔ)陽(yáng)同用；若到了精關(guān)失約，滑泄無(wú)度的地步時(shí)，則當(dāng)益腎固澀。

久治不愈的遺精病，當(dāng)考慮邪滯精竅的可能，在治療上應(yīng)通塞并用，通中有塞，塞中有通。如盧太坤等[6]認(rèn)為精室脈絡(luò)瘀阻是遺精的重要病機(jī)，活血化瘀是瘀阻遺精的主要治法，治療遺精貴在于通。何映[7]認(rèn)為由于頻繁手淫和忍精史，多可導(dǎo)致敗精、痰濕、痰瘀滯留于精道,從而瘀阻精竅，誘發(fā)遺精。針對(duì)于敗精瘀血等病理性實(shí)邪,可通因通用。吳維城認(rèn)為遺精除了心腎失交證、肝郁火旺證、濕熱下注證、脾虛不攝證和腎虛不固證外，也需重視瘀血阻滯證的存在[8]。王勁松等[9]認(rèn)為化瘀阻、通精道和祛濕濁、泄熱毒也是治療遺精的重要手段。由于生殖之精有著精滿(mǎn)則泄的規(guī)律，精液的規(guī)律排出，精室的藏泄有度是保證男子正常生理功能的需要。精室所藏的生殖之精貴于流通，若敗精瘀血阻滯精道，干擾精室之清寧，則成為誘發(fā)遺精或者是導(dǎo)致遺精纏綿難愈的重要原因。

3 遺精之病，可中西醫(yī)協(xié)同診治，提高療效

病理性遺精中醫(yī)證型繁多，病性有虛有實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在病理性遺精的治療上，缺乏特殊有效的手段。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道舍曲林治療病理性遺精療效顯著，治療4周后總有效率可達(dá)78.1%，并且療效有隨療程的延長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)[10]。然而臨床上存在不少停用抗抑郁藥物后，仍然頻頻遺精甚至較前加重的情況，故而在病理性遺精的治療上，應(yīng)該中西醫(yī)協(xié)同治療，以使患者得到最大的獲益。如李恒生[11]認(rèn)為對(duì)于癥狀嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)的遺精患者，不能單純依靠中醫(yī)治療，須結(jié)合現(xiàn)代理化檢查，了解有無(wú)包皮炎、尿道炎、精囊炎、前列腺炎等其他器質(zhì)性病變，中西醫(yī)結(jié)合雙管齊下，在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極發(fā)揮中醫(yī)辨證診治的特色。譚新華主張對(duì)于有慢性前列腺炎史或是因?yàn)槁郧傲邢傺?、精囊炎、尿道炎而?dǎo)致的頻繁遺精患者，不僅需要進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，而且也需要運(yùn)用抗生素抗感染治療;對(duì)于嚴(yán)重遺精者及遺精所導(dǎo)致的神經(jīng)衰弱、思想負(fù)擔(dān)重者給予必要的性激素治療、鎮(zhèn)靜劑治療及增強(qiáng)免疫力的藥物等[12]。

筆者認(rèn)為中西醫(yī)協(xié)同診治病理性遺精可試從以下兩個(gè)方面著手，一是明確病變主要涉及哪一臟腑的功能失調(diào)；二是抓主要表現(xiàn)、特殊表現(xiàn)。如此可執(zhí)簡(jiǎn)御繁，提高診治水平與療效，也有利于在西醫(yī)醫(yī)師中普及病理性遺精的中醫(yī)診療概況與思路。如對(duì)于性幻想、性欲強(qiáng)烈伴見(jiàn)心煩少寐，容易口舌生瘡的遺精患者，應(yīng)主要從“心”論治，以清心瀉火、安神定志為法。對(duì)于平素容易緊張焦慮、過(guò)度敏感、脾氣暴躁或低落、性夢(mèng)頻頻的患者，應(yīng)主要從“肝”論治，疏肝平肝，瀉相火，清利肝經(jīng)濕熱等。對(duì)于平素多有消化道癥狀，喜油膩食物，易發(fā)生殖系統(tǒng)炎癥的遺精患者，應(yīng)主要從“脾”論治，益氣健脾祛濕。對(duì)于縱欲過(guò)度，滑精頻作，伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，或自訴射精閾值較低，射精潛伏期較短的遺精患者，應(yīng)主要從“腎”論治，補(bǔ)腎益氣，固攝精關(guān)。對(duì)于有外傷史或忍精不射、憋尿等不良習(xí)慣，伴有射精不暢，射精不適等癥的遺精患者，應(yīng)從“瘀血”論治，活血化瘀，通利精竅，邪去正安。診療圖詳見(jiàn)圖1。

4 結(jié)語(yǔ)

病理性遺精是男科、泌尿外科的常見(jiàn)病，由于頻繁遺精可給患者帶來(lái)巨大的心理壓力，干擾正常的工作生活，嚴(yán)重影響患者的身心健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病缺乏特殊的治療方法，臨床治療效果不佳。中醫(yī)學(xué)對(duì)于病理性遺精的診治具備一定的優(yōu)勢(shì)，但也須借鑒一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀成果。中西醫(yī)協(xié)同診療本病，以患者突出臨床表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)，明確病變主要涉及的臟腑，審證得當(dāng)，明確虛實(shí)，不斷拓展臨床思維，提高臨床療效，早日解除患者痛苦。

圖1 遺精病因及治則

[1] 張藜莉，季旭明，于華榮，等.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的治療遺精方劑組方規(guī)律分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012,18(16)：1-4.

[2] 孫志興.徐福松教授治療遺精的學(xué)術(shù)思想初探[J].云南中醫(yī)雜志，211,32(4)：7-8.

[3] 姜德友，杜文章.遺精源流考[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,34(5)：257-258.

[4] 李靖磊，王耀光.黃文政教授定志丸治療遺精驗(yàn)案1則[J].中醫(yī)藥信息，2014,31(2)：51.

[5] 高尚社.國(guó)醫(yī)大師張燦玾教授辨治遺精驗(yàn)案賞析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10(7)：14-15.

[6] 盧太坤，金冠羽，歐陽(yáng)洪根.遺精貴在于通詮釋[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22(12)：2198-2199.

[7] 何映.頑固性遺精淺識(shí)[J].江蘇中醫(yī)，1998，19(2)：42.

[8] 高三德，曾美男.吳維城治療遺精經(jīng)驗(yàn)[J].江西中醫(yī)藥，2013,44(367)：20-21.

[9] 王勁松，曾慶琪，徐福松.遺精辨治七法[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(2)：206-207.

[10] 王璟琦，王東文，徐計(jì)秀.鹽酸舍曲林治療病理性遺精的臨床研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(12)：1067-1068.

[11] 李恒生.淺談遺精[J].中國(guó)性科學(xué)，2005，14(10)：23-25.

[12] 郭炫佐，賀慧娥，何清湖.譚新華治療遺精經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29(9)：33-34.

(本文編輯： 禹佳)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目(CM2014GD1005、CM20121005)

100053 北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、焦擁政、賈金銘]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[閔瀟(碩士研究生)]

閔瀟(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科疾病的診治。E-mail：minxiao0828@163.com

焦擁政(1972- )，博士，研究員，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科疾病的診治。E-mail:yzhjiao@126.com

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.010

2016-04-02)