高永斌①

【摘要】 目的：探討推拿結(jié)合針刺治療中風(fēng)后偏癱肩痛的有效性。方法：以2014年10月-2016年10月筆者所在醫(yī)院收治的48例中風(fēng)后偏癱肩痛患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將入選病例均分為兩組。對(duì)照組24例，患者以刺針聯(lián)合電針治療肩痛；試驗(yàn)組24例，患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)推拿治療。治療前后，以VAS量表評(píng)估患者肩痛情況。結(jié)果：試驗(yàn)組治愈23例，好轉(zhuǎn)1例，治愈率95.8%，總有效率100%；對(duì)照組治愈20例，好轉(zhuǎn)4例，治愈率83.3%，總有效率100%。組間治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。5例好轉(zhuǎn)未治愈患者中，肩關(guān)節(jié)半脫位2例，肩手綜合征3例，這5例患者雖未治愈，但VAS評(píng)分從治療前的（6.3±2.2）分明顯下降至（2.1±0.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以針刺治療中風(fēng)后偏癱肩痛具備良好臨床效果。聯(lián)合推拿治療能有效提高疼痛治愈率，臨床療效更為顯著，對(duì)改善患者臨床癥狀、促進(jìn)患者早期康復(fù)、提高患者生存質(zhì)量具有重要意義，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 推拿； 針刺； 中風(fēng)； 偏癱； 肩痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.088 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）06-0153-03

腦中風(fēng)又稱腦卒中，是以腦出血性、缺血性損傷癥狀為臨床表現(xiàn)的一類疾病，常見有腦梗死、腦出血、腦血栓形成等，本病起病急、變化快，致殘致死率和復(fù)發(fā)率均很高，為世界三大致死性疾病之一[1]。肩痛是腦卒中患者常見的伴隨癥狀，尤其在偏癱患者中多見，關(guān)節(jié)疼痛腫脹會(huì)導(dǎo)致患者活動(dòng)上肢肌肉的主動(dòng)性降低，許多患者限制體位甚至拒絕活動(dòng)，這不僅會(huì)使患者錯(cuò)過最佳治療康復(fù)時(shí)機(jī)內(nèi)的有效鍛煉，也會(huì)使已經(jīng)回流異常的患側(cè)靜脈網(wǎng)血液流動(dòng)更加受阻，形成惡性循環(huán)，加重功能喪失[2]。對(duì)此，積極探索中風(fēng)后偏癱肩痛的有效治療途徑對(duì)降低患者肢體功能障礙、加速患者早期康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。筆者所在醫(yī)院近年來(lái)以推拿聯(lián)合針刺治療中風(fēng)后偏癱肩痛患者臨床效果顯著，文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年10月-2016年10月于筆者所在醫(yī)院腦科病房住院的48例中風(fēng)后偏癱肩痛患者為研究對(duì)象。患者病癥西醫(yī)診斷符合《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》（2014年）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）[4]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)診斷為腦梗死或出血；（2）中風(fēng)恢復(fù)期（發(fā)病2周～6個(gè)月）；（3）明確為腦卒中所致肩痛者；（4）意識(shí)清醒，無(wú)交流障礙，能配合治療；（5）對(duì)本研究知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重臟器疾病者；（2）腫瘤患者；（3）合并頸椎病、肩周炎等可能引發(fā)肩痛疾病者；（4）既往精神疾病史；（5）暈針者。隨機(jī)將入選病例均分為兩組。試驗(yàn)組24例：男12例，女12例；患者年齡52～71歲，平均（65.1±5.8）歲。對(duì)照組24例：男11例，女13例；患者年齡55～72歲，平均（64.8±5.7）歲。兩組患者基本臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者以針刺聯(lián)合電針治療肩痛。刺針治療部位：依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，以局部取穴與遠(yuǎn)端取穴結(jié)合的方式，選擇疼痛局部及循行所過經(jīng)脈上的相關(guān)腧穴，包括患側(cè)肩髃穴、臂臑穴、肩髎穴、肩貞穴、曲池穴、外關(guān)穴、合谷穴；根據(jù)交叉取穴原則，取患側(cè)對(duì)側(cè)腓骨小頭與外踝連接上1/3處的肩痛穴。針刺方法：選用華佗牌一次性針灸針，規(guī)格為直徑0.3 mm×40 mm。針刺前，目標(biāo)穴位常規(guī)消毒。頸肩部及上肢穴位常規(guī)進(jìn)針至患者局部有酸脹感為止，留針30 min，期間輔以電針治療，針上通人體生物電連續(xù)微量電流波。肩痛穴為平衡穴位，直刺法進(jìn)針，可行上下提插針刺手法，針感以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)麻脹感為宜，部分患者可傳至肩部。出現(xiàn)針感后即可出針，進(jìn)、出針時(shí)間控制在3 s內(nèi)，病癥較重者可適當(dāng)留針。出針后棉球按壓針孔，防止出血。1次/d，連續(xù)治療10～20次。

試驗(yàn)組患者以推拿聯(lián)合針刺治療肩痛。推拿要根據(jù)患者癥狀、耐受情況等因人施治，可通過詢問或溝通來(lái)掌握患者耐受度作為調(diào)整推拿手法及力度的依據(jù)。操作時(shí)，患者端坐位，醫(yī)者以捏、拿、滾、揉等手法對(duì)患者頸肩背部肌群進(jìn)行推拿，手法治療重點(diǎn)部位為岡下肌、大圓肌、下圓肌等肩胛骨背面肌群及斜方肌、后斜角肌、三角肌等，以酸脹為宜，同時(shí)指導(dǎo)患者被動(dòng)活動(dòng)，包括上肢旋轉(zhuǎn)、屈伸等。推拿治療結(jié)束后，給予患者針刺治療。本組患者針刺的穴位選擇、操作方法及療程等均與對(duì)照組一致。1次/d，連續(xù)治療10～20次。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前及末次治療后，以視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者肩痛情況進(jìn)行評(píng)估，該量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0～10分，由患者主訴或獨(dú)立評(píng)分，0分表無(wú)痛，10分表劇痛，評(píng)分越高，痛感越強(qiáng)。本研究擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：患者肩痛癥狀及體征完全消失，VAS評(píng)分0分為治愈；患者肩痛癥狀有所改善，VAS評(píng)分減少≥30%為好轉(zhuǎn)；患者肩痛癥狀無(wú)明顯改善或加重，VAS評(píng)分減少<30%為無(wú)效。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.816，P=0.032）；試驗(yàn)組與對(duì)照組治療總有效率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

好轉(zhuǎn)未治愈的5例患者中，2例肩關(guān)節(jié)半脫位，3例肩手綜合征。這5例患者雖未治愈，但VAS評(píng)分從治療前的（6.3±2.2）分明顯下降至（2.1±0.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.332，P=0.019），疼痛改善效果明顯。

表1 兩組療效比較 例（%）

組別 治愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 總有效

試驗(yàn)組（n=24） 23（95.8） 1（4.2） 0 24（100）

對(duì)照組（n=24） 20（83.3） 4（16.7） 0 24（100）

3 討論

肩痛是中風(fēng)后常見并發(fā)癥，在很大程度上影響中風(fēng)預(yù)后效果及患者生存質(zhì)量。有學(xué)者對(duì)中風(fēng)后恢復(fù)期患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，超過80%的患者會(huì)出現(xiàn)肩痛、攣縮、骨挫傷等癥，其中以肩痛發(fā)病率最高，占45%[5]。目前臨床尚未完全明確中風(fēng)后肩痛發(fā)病過程，但流行病學(xué)研究表明，中風(fēng)發(fā)病早期至幾個(gè)月內(nèi)，患者均有可能出現(xiàn)肩痛癥狀，其主要致病原因主要包括以下幾點(diǎn)：（1）患肢遠(yuǎn)端不正確運(yùn)動(dòng)或不科學(xué)功能鍛煉導(dǎo)致肩胛骨軟組織受壓；（2）不正確抱起或移動(dòng)患者使患者自身重量壓迫肩關(guān)節(jié)外展；（3）肩胛骨控制尚不充分情況下反復(fù)或過于劇烈的抬舉手臂導(dǎo)致骨平面結(jié)構(gòu)受壓；（4）日?；顒?dòng)中，患肢移位時(shí)肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期缺乏支撐等[6]。

肩周軟組織疼痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征是中風(fēng)后肩痛主要癥狀，其中以前者最為常見，而后兩者則較為嚴(yán)重，治愈也相對(duì)困難。近年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，以中醫(yī)治療中風(fēng)后肩痛獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，它遵循辨證論治原則，不僅療效顯著，且毒副作用少，故備受臨床關(guān)注。針刺和推拿是現(xiàn)階段臨床常用中風(fēng)后肩痛中醫(yī)療法。針刺進(jìn)行止痛治療的原理如下：（1）致病因子影響經(jīng)氣運(yùn)行導(dǎo)致機(jī)能失調(diào)引起疼痛，即“不通則痛”，以針刺頸肩部及上肢等處神經(jīng)支配穴位，可有效疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)機(jī)能，緩解疼痛，即“通則不痛”；（2）針刺可對(duì)大腦皮層的興奮和抑制產(chǎn)生刺激作用，從而激發(fā)神經(jīng)誘導(dǎo)作用，反射性的使疼痛癥狀得到改善[7]。推拿屬中醫(yī)外治法范疇，它以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧?qū)W理論為指導(dǎo)，能以特定手法作用于人體表面特定部位來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)理，進(jìn)行疾病治療?，F(xiàn)代臨床試驗(yàn)證明，推拿可幫助解除肌肉痙攣，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)代謝和局部生物受力結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)損傷修復(fù)、突出物回納和移位，具有疏經(jīng)通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、通暢氣血、調(diào)節(jié)臟腑之功效[8]。

本次臨床研究分別以刺針和刺針聯(lián)合推拿對(duì)患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示兩組總有效率均為100%，提示治療有效性。但聯(lián)合治療治愈率（95.8%）高于單純針刺治療（83.3%），提示推拿和針刺聯(lián)合治療更能有效促進(jìn)患者肩痛的早期康復(fù)。本研究中，好轉(zhuǎn)未治愈的5例患者中，2例肩關(guān)節(jié)半脫位，3例肩手綜合征，均為嚴(yán)重肩痛癥狀，其中肩手綜合征是致殘主要原因，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，完全治愈率不足20%。經(jīng)推拿針刺治療，這5例患者雖未治愈，但VAS評(píng)分從治療前的（6.3±2.2）分明顯下降至（2.1±0.7）分，疼痛改善效果明顯，進(jìn)一步肯定了推拿、針刺治療中風(fēng)后肩痛具備良好臨床效果。此外，為降低肩痛給患者康復(fù)訓(xùn)練及生活質(zhì)量帶來(lái)的不利影響，臨床在積極治療的同時(shí)也要主動(dòng)進(jìn)行預(yù)防，日常注意良肢位擺放、正確體位轉(zhuǎn)移，適當(dāng)主動(dòng)或輔助運(yùn)動(dòng)，避免患肢輸液、負(fù)重練習(xí)或關(guān)節(jié)過度牽拉等，以降低肩手部損傷和水腫發(fā)生率，減少或消除肩痛誘因。

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（收稿日期：2016-11-27）