王貝

臨床上分葉狀胎盤較少見，對此病缺乏重視，胎兒娩出后可能造成胎盤殘留、嵌頓、產后出血等。對于產前檢查懷疑分葉狀胎盤者，需提前做好防范準備，以減少圍產期產后出血、感染等并發(fā)癥。本文通過對4例在本院產檢分娩并于產后確診為妊娠合并分葉狀胎盤的病例進行回顧性分析，探討其臨床意義。

病歷資料

例1 孕婦26歲，孕2產0，因“停經41周”入院。孕30+周B超示分葉狀胎盤可能(胎盤大部分位于左前壁，小部分位于左后壁，臍蒂位于前壁胎盤處)。入院后陰道分娩一活男嬰，出生體重3 200 g，產后胎盤、胎膜娩出完整，胎盤呈分葉狀(2葉)，大葉不規(guī)則形，13 cm×15 cm×2 cm，小葉呈圓形9 cm×9 cm×2 cm，臍帶附著于大葉中央處，臍血管延伸至小葉。胎盤娩出后陰道出血多，立即予按摩子宮，開放靜脈、卡前列氨丁三醇250 ug宮頸注射，縮宮素加入靜點促子宮收縮治療。產時及產后2 h共出血550 ml，產后3日出院。

例2 孕婦29歲，孕1產0，因“停經39+5周，陣發(fā)性下腹痛2 h”入院。孕期及產前彩超未提及胎盤異常。入院后陰道分娩一活男嬰，出生體重3 100 g，產后胎盤部分娩出，探查未娩出部分胎盤嵌頓于宮腔內，陰道出血400 ml，予手取胎盤。對合胎盤、胎膜完整，胎盤檢查呈分葉狀(2葉)，大葉(嵌頓部分)圓形，15 cm×15 cm×2 cm，小葉(自然娩出部分)呈圓形，9 cm×10 cm×2 cm，臍帶附著于大葉近邊緣處(球拍狀)，臍血管延伸至小葉，呈分葉狀。產時及胎盤剝離后共出血500 ml，予蔗糖鐵靜點補血、頭孢美唑鈉靜點抗炎、縮宮素及卡前列氨丁三醇促子宮收縮對癥治療。產后4日出院。

例3 孕婦25歲，孕2產1，因“停經39+3周，陰道流液1+h”入院。孕22+周B超提示胎盤低置狀態(tài)，后復查未提示異常。產前彩超未超示胎盤異常。入院后陰道分娩一活男嬰，出生體重3 300 g，產后胎盤部分娩出，陰道出血750 ml，探查發(fā)現胎盤粘連，予人工剝離胎盤。取出后對合胎盤、胎膜完整，檢查胎盤呈分葉狀(2葉)，大葉(人工剝離部分)呈不規(guī)則形狀，大小約16 cm×18 cm×2 cm，小葉(自然剝離部分)呈圓形，大小約10 cm×10 cm×2 cm，臍帶附著于小葉中部，臍血管延伸至大葉(圖1)。產時及胎盤剝離后共出血1 000 ml，予蔗糖鐵靜點補血、頭孢美唑鈉靜點抗感染、縮宮素靜點及卡前列氨丁三醇250 ug宮頸注射促子宮收縮對癥治療。產后因重度貧血(HGB 58 g/L),輸同型紅細胞懸液2 u治療。產后3日復查B超提示宮腔及子宮下段低回聲3.7 cm×5.6 cm×4.0 cm，診斷宮腔積血。予產后刮宮，刮出陳舊積血塊25 g，產后4日出院。

例4 孕婦35歲，孕1產0，因“停經38周”入院。孕29+周開始多次B超提示分葉狀胎盤(胎盤大部分位于右前壁，小部分位于右后壁，臍蒂位于前壁胎盤)。入院B超提示宮內晚孕，分葉狀胎盤(圖2)。入院后因高齡初產、試管術后于腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術分娩一活男嬰，出生體重3 900 g，胎盤胎膜娩出完整，胎盤檢查呈分葉狀(2葉)，大葉18 cm×18 cm×2 cm，小葉10 cm×10 cm×2 cm，臍帶位于兩葉中部，臍帶血管向兩側延伸至大小葉(圖3)。術中出血600 ml，予縮宮素靜點，卡前列氨丁三醇250 ug子宮壁注射促子宮收縮治療后好轉。

4例產婦臨床資料見表1。

討論

正常足月產后檢查胎盤呈圓形、卵圓形，也有呈心形、腎形，在臨床上無重要意義。但部分胎盤的異常形態(tài)，如單胎的多葉胎盤等值得臨床重視。單胎妊娠應僅有一個胎盤。但當孕卵著床后，底蛻膜血管供給障礙，呈局灶狀分布，以后在血管豐富的底蛻膜部位才有葉狀絨毛膜分布，故形成的胎盤呈多葉狀，也有由血管相連的副胎盤。最常見的分葉狀胎盤是分為兩葉。若胎盤分離不完全，且胎兒血管在未會合形成臍帶血管前由一葉伸展到另一葉者，稱為雙葉胎盤。偶爾胎盤可由界限分明的三葉所組成，稱三葉胎盤，但少見[1]。孕期超聲可提示做出診斷，但受到胎盤位置影響，有可能孕期不能提供明確診斷。本文有兩例產前超聲提示為分葉狀胎盤，1例孕期曾提示胎盤低置狀態(tài)，后復查未提示異常，可能后壁胎盤為診斷帶來困難有關。目前有報道[2-3]關于孕期MRI檢查胎盤準確性更高。

表1 4例產婦臨床資料

分葉狀胎盤本身對分娩方式無影響，本文4例分葉狀胎盤，其中1例剖宮產分娩，3例陰道分娩。但這類胎盤面積大，呈分葉狀，形狀不規(guī)則，產后胎盤剝離娩出時易造成胎盤嵌頓影響子宮收縮，胎盤面積大[4]，容易導致產后出血，增加感染風險。本文中1例出現胎盤嵌頓，1例胎盤粘連，4例均發(fā)生產后出血，其中例4剖宮產術，胎兒偏大有可能是影響子宮收縮的原因之一。出現胎盤嵌頓，粘連時人工剝離、手取胎盤等侵入性操作、產后出血等增加感染風險。故產前超聲有提示分葉狀胎盤，分娩前應做好搶救產后出血的應急準備。對產前超聲未提示分葉狀胎盤的，分娩時發(fā)生胎盤粘連、胎盤嵌頓、或部分胎盤剝離等情況，應考慮有分葉狀胎盤可能，手取胎盤后應仔細檢查胎盤、胎膜，與副胎盤相鑒別。產后常規(guī)復查超聲，除外宮腔殘留可能，且需抗生素預防感染。剖宮產分娩術中應常規(guī)探查宮腔，防止胎盤、胎膜殘留。

此外，若超聲提示雙葉胎盤、副胎盤、多葉胎盤、多胎妊娠、帆狀胎盤等高危發(fā)病因素時,需詳細檢查宮頸內口,除外血管前置,因其陰道分娩圍產兒死亡率高，建議給予個體化的診療方案，避免不良母兒結局[5-7].

目前，國內對于分葉狀胎盤報道較少，僅有個案報道。國外報道中以動物研究居多。國外有動物研究[8]認為，胎盤分葉狀，有更大的物質交換區(qū)域，并且對胎兒的早期成熟發(fā)育有幫助。對于人類的分葉狀胎盤對胎兒成熟度的影響還有待于病例的增加及實驗室研究。

圖1 分葉狀胎盤

圖2 孕晚期超聲所示

圖3 分葉狀胎盤

1 曹澤毅,主編.中華婦產科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:478-479.

2 Andescavage NN,du Plessis A,Catherine Limperopoulos C.Advanced MR imaging of the placenta:exploring the in utero placenta-brain connection.Semin Perinatol,2015,39:113-123.

3 邱菊生,廖雪燕,唐平太,等.自然分娩后胎盤植入的MRI表現.中國CT和MRI雜志，2014，8:75-78.

4 Kanashiro C, Santos TC, Miglino MA,et al.Growth and development of the placenta in the capybara (Hydrochaeris hydrochaeris).Reprod Biol Endocrinol,2009,7:57.

5 李勝利,陳秀蘭,文華軒.血管前置的產前超聲篩查與診斷.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2011,8:719-729.

6 盧展輝,韋德湛,鄧翼業(yè),等.血管前置產前超聲診斷及臨床意義.中國醫(yī)藥科學,2013，12:113-114.

7 陳樂,王銀，江燕萍，等.產前超聲診斷重復胎盤并臍帶帆狀附著1例.現代婦產科進展，2016,25:558.

8 Bonatelli M,Carter AM,Machado MR,et al.Placentation in the paca (Agouti paca L).Reprod Biol Endocrinol,2005,3:9.