根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)治療71例阻塞根管療效評價

瞿曉蕓　葉莉莉　樊彤?！∷{旭華　林燕

[摘要] 目的 探討根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)治療阻塞根管的臨床療效。 方法 選取2015年1～12月之間我院收治的71例根管阻塞患者（71顆牙，112個根管），均采用根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)進行治療，對根管鈣化、器械折斷、塑化根管、折斷根管樁等因素引起的根管阻塞治療成功率進行統(tǒng)計。 結(jié)果 本組71例患者71個患牙成功疏通58例58顆，成功率81.7%。阻塞根管共112個，成功疏通92個，成功率82.1%，其中根管鈣化33個，疏通28個，成功率84.8%；器械折斷24個，疏通18個，成功率75.0%；塑化根管26個，疏通19個，成功率73.1%；折斷根管樁29個，疏通27個，成功率93.1%。其中折斷根管樁疏通成功率最高，但與其他幾種類型的根管阻塞治療成功率相比并無顯著差異（P>0.05）。本組患者無一例發(fā)生側(cè)穿等并發(fā)癥。 結(jié)論 根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)治療阻塞根管的療效確切，對于各種類型的根管阻塞均有較好的疏通成功率，應當根據(jù)根管阻塞類型和部位的不同選擇適當?shù)奶幚矸桨?，減少對牙組織的損傷，避免引發(fā)根管側(cè)穿等并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 阻塞根管；顯微鏡；超聲根管；根管再通

[中圖分類號] R781.05 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0054-04

根管阻塞是根管治療過程中較為常見的問題，如果不能及時處理則有可能導致根管治療失敗[1]。造成根管阻塞的常見原因包括根管鈣化、器械折斷、塑化治療、折斷根管樁等，傳統(tǒng)的處理方法雖然具有一定的成功率，但易造成牙根折斷、根管側(cè)穿等并發(fā)癥，嚴重的影響治療效果[2，3]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展進步，顯微超聲在阻塞根管的治療上逐漸有了較好的應用，根管顯微鏡聯(lián)合超聲治療使得根管阻塞再通率顯著提高[4，5]。本文就2015年1～12月之間我院應用根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)治療的71例根管阻塞患者資料進行了回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取為2015年1～12月之間我院收治的71例根管阻塞患者，均經(jīng)影像學檢查確診。共包括71顆牙，阻塞根管112個，男33例，女38例，年齡21～66歲，平均（43.4±9.6）歲，根管阻塞原因包括根管鈣化20例（33個根管）、器械折斷14例（24個根管）、塑化根管18例（26個根管）、折斷根管樁19例（29個根管）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 器械與材料 根管顯微鏡由萊卡公司提供；超聲治療儀Suprasson P5及相關(guān)配件由賽特力公司提供；G型鉆、根管口探針、根管潤滑劑等為杭州黎雪公司提供。

1.2.2 治療方法 所有患者均在治療前進行X光片及常規(guī)口腔科檢查，了解阻塞根管的位置等具體情況，結(jié)合患者的治療史確定根管阻塞的原因。對于鈣化根管患者要充分暴露髓腔，在顯微鏡下觀察髓腔情況，用探針尋找根管口，根管上1/3鈣化者需要用超聲工作尖ET20將鈣化組織去除，找到根管后用根管銼沿著根管方向進入并預備根管，中1/3鈣化的患者在顯微鏡下用超聲工作尖適當擴大根管，用根管銼去除鈣化，根尖部位的鈣化則需用機用擴大器械在顯微鏡下將上中段根管進行擴大，建立直線入口，之后再用根管銼去除鈣化組織；對于根管內(nèi)折斷器械的患者，首先要通過X光片確定器械位置，評估周圍根管壁的厚度及根管彎曲度等，結(jié)合治療史了解折斷物的具體材質(zhì)及形狀，在顯微鏡下擴大根管，確保器械能夠直線進入根管，顯微鏡下定位折斷物，用超聲工作尖在旁側(cè)制造間隙，將折斷物暴露出來，進入間隙切割牙本質(zhì)，將折斷物取出；塑化根管患者要在顯微鏡下確定根管口，超聲工作尖去除根管內(nèi)的塑化物，中下段時要改為超聲銼，結(jié)合手用根管銼進行充分探查，做好根管預備；折斷根管樁的患者在顯微鏡直視下用超聲工作尖去除周圍的牙本質(zhì)和黏固粉，暴露斷樁之后用超聲工作尖將其震斷并取出。

1.3 療效判定

記錄X線診斷，依據(jù)根尖定位儀對根管疏通情況、根管壁完整性評估結(jié)果進行療效評定[5]。成功：X線片顯示診斷絲達到根尖孔，根管無側(cè)穿、無旁路形成，根尖定位儀顯示達到根尖孔，根管疏通達根尖；失?。焊舛ㄎ粌x不能顯示到位，X線片顯示根管未能疏通到根尖孔或有側(cè)穿及旁路形成。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組71例患者71個患牙成功疏通58例58顆，成功率81.7%。阻塞根管共112個，成功疏通92個，成功率82.1%，其中根管鈣化33個，疏通28個，成功率84.8%；器械折斷24個，疏通18個，成功率75.0%；塑化根管26個，疏通19個，成功率73.1%；折斷根管樁29個，疏通27個，成功率93.1%。其中折斷根管樁疏通成功率最高，但與其他幾種類型的根管阻塞治療成功率相比并無顯著差異（P>0.05）。本組患者無一例發(fā)生側(cè)穿等并發(fā)癥。

3 討論

隨著超聲醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，超聲工具在口腔科的應用越來越廣泛，加上根管顯微鏡的應用逐漸增多，更是為多種口腔疾病的治療提供了良好的照明和直視視野，是目前治療多種口腔疾病的重要手段[6]。手術(shù)顯微鏡最初用于眼科、整形外科等精確程度要求高的學科，20 世紀90 年代開始用于牙髓病治療。由于手術(shù)顯微鏡可提供更充足的照明和良好的放大效果， 改變了長期以來臨床醫(yī)師憑感覺和經(jīng)驗進行診治的現(xiàn)況，已被逐步用于牙髓病治療的多個領(lǐng)域[3]。傳統(tǒng)的超聲設備因術(shù)中需流水冷卻超聲器械產(chǎn)生的熱量， 妨礙了術(shù)者的視野； 壓電陶瓷超聲機在操作中不需水冷卻，配合使用手術(shù)顯微鏡，使術(shù)者在清晰的視野下準確操作，可明顯提高工作效率和質(zhì)量。對于根管阻塞而言，有效的去除阻塞物，疏通根管是最終治療目的。從本次研究情況來看，本組71例患者最終疏通成功率為81.7%，阻塞根管112個，疏通率82.1%。且本組患者無一例發(fā)生側(cè)穿等并發(fā)癥，說明根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)治療根管阻塞的療效確切，安全性較好。與多數(shù)學者[7-9]的報道結(jié)果相一致。

根管鈣化是常見的一類導致根管阻塞的原因，根管鈣化的位置不同，治療所采用的措施也有所差異[10]，一般而言上端鈣化較好處理，通過顯微鏡找到根管后順著原始根管方向用超聲工作尖去除鈣化即可，但一旦鈣化部位較深就容易對視野造成影響，雖然用超聲工作尖適當擴大根管可以改善視野，但效果十分有限，尤其對于下段鈣化的根管而言，用超聲工作尖來進行根管處理效果已經(jīng)不夠理想，需要采用機用擴大器適當擴大，建立直線入口之后再進行根管疏通[11]。但從本次研究情況來看，根管鈣化33個，疏通28個，成功率84.8%，說明該方案治療鈣化所引起的根管阻塞具有較好的效果。

根管內(nèi)器械折斷一般可分為彎曲折斷和扭曲折斷。其中前者多是由于金屬疲勞所致，而后者則是由于預備器械卡在了根管狹窄處，手術(shù)醫(yī)師過度扭曲旋轉(zhuǎn)器械導致超出金屬彈性限度而發(fā)生斷裂[12]。彎曲折斷的器械與根管壁的接觸相對較為松弛，在處理時也較為容易，而扭曲折斷的器械則往往和根管壁密切接觸，甚至嵌入到牙本質(zhì)內(nèi)，處理較為麻煩。但無論何種類型的折斷，能夠清晰的暴露折斷器械是提高治療成功率的先決條件，因此在觀察到折斷器械部位后，要首先建立通往折斷器械的直線通路[13，14]。之后用超聲工作尖充分暴露折斷器械的上段，根據(jù)視野情況對器械進行適當調(diào)整，必要時將根管壁接觸部位進行震蕩磨削，減少折斷器械的嵌入程度，才能確保折斷器械順利取出。從本次研究數(shù)據(jù)來看，器械折斷24個，疏通18個，成功率75.0%，相對于根管鈣化和折斷根管樁所引起的阻塞而言，器械折斷造成的根管阻塞疏通成功率較低，考慮原因主要是由于部分扭曲折斷器械嵌入程度較深，采用超聲工作尖不宜去除。

從本組數(shù)據(jù)來看，塑化阻塞的疏通成功率最低，僅有73.1%。疏通失敗的病例均為根尖彎曲部位塑化，分析其原因主要是由于根尖顯微鏡無法直視根尖部位，而且該部位的根管壁較薄，在盲視下進行操作很難完全去除塑化物，而過度處理則有可能導致根管側(cè)穿[15-17]。在處理塑化根管時使用手術(shù)顯微鏡和超聲根管銼，根管內(nèi)的塑化物與牙本質(zhì)在顏色上存在明顯差別，在手術(shù)顯微鏡下易于識別；超聲根管銼能在良好的視野下，準確去除根管上段的紅色塑化物，高效、安全，大大提高了塑化根管再通的效率。超聲器械疏通堵塞根管較手動處理方法省時、省力，多數(shù)情況下較為有效，但該技術(shù)仍存在一定的局限性，即在彎曲根管中易造成根管內(nèi)臺階形成、根管偏移、側(cè)壁穿孔及器械折斷等，導致治療失敗。根管彎曲度越大，越容易產(chǎn)生并發(fā)癥。而且本次研究中發(fā)現(xiàn)，根尖彎曲塑化難以再通的根管，多是由于塑化液流入過多，塑化不完整，這類根尖骨質(zhì)并無明顯破壞現(xiàn)象，或僅有牙周膜的輕度增厚，在進行預備時只需要留出樁道所需長度即可，無需強行疏通，避免造成根管側(cè)穿，同時也可以保留更多的正常組織。

從本次研究數(shù)據(jù)來看，折斷根管樁疏通成功率最高，達到93.1%，這個結(jié)論與多數(shù)學者的報道相一致?？紤]原因主要是由于植入根管樁患者多為無彎曲的直根管，在治療時不但顯微鏡能夠直視疏通部位，同時也更方便建立直線通路，超聲工作尖在處理時更加方便。

根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)治療阻塞根管雖然具有較多優(yōu)勢，但仍有一些處理困難的地方：（1）根管鈣化位置越靠近根尖，越難疏通，在處理鈣化根管時，正確判斷髓室底和鈣化牙本質(zhì)從而準確定位根管口是治療的關(guān)鍵，黑色的髓室底與白色的修復性牙本質(zhì)是尋找根管口的標志，應注意，在超聲去除鈣化牙本質(zhì)時，髓室底或根管壁有穿通的可能，因此，在治療過程中，需要根據(jù)術(shù)中片及時調(diào)整超聲工作尖的方向，另外，有些根管上段鈣化而下段為活髓，易干擾醫(yī)生的判斷，增加治療的難度；（2）去除根管內(nèi)折斷器械比較困難且耗時較多，應注意，在超聲器械磨除根管壁牙本質(zhì)時，根管壁有側(cè)穿的可能，尤其在斷針位于根管彎曲的根尖部。另外，當斷針位置靠近根尖，超聲器械的震動有可能將斷針推出根尖孔。最后，在治療過程中，當斷針隨著水流流出根管時，有可能流到另外的根管內(nèi)，因此在治療過程中，需用小棉球堵住其他根管口；（3）遺漏的根管因沒有清理和充填，有可能導致治療失敗。顯微鏡下手術(shù)的術(shù)野更為清晰，醫(yī)生可以將髓腔底看的更清楚，可以觀察到細微的解剖結(jié)構(gòu)，同時結(jié)合顯微器械，將更為有效的探查到遺漏的根管。利用超聲ET20D 或ET40D 完全敞開根管口，并適當去除根管壁的牙本質(zhì)，方能定位遺漏的根管。一般多根管的下頜前磨牙、上頜第一磨牙的近頰第二根管（MB2）、下頜第一磨牙的遠中舌側(cè)根管和下頜前牙的舌側(cè)根管易被遺漏。（4）根管壁側(cè)穿多為醫(yī)源性操作失誤，容易導致治療愈后不佳。由于術(shù)野小，側(cè)穿的定位困難，修補材料難以準確修復側(cè)穿孔，因此非手術(shù)方法修補側(cè)穿較為困難。側(cè)穿在根尖部時，操作較困難，修補材料不能準確放置在側(cè)穿部位是治療失敗的主要原因。準確的定位側(cè)穿部位是治療的關(guān)鍵，可將阻射的器材（如擴大針或Vitapex） 置于可疑側(cè)穿處，拍攝不同角度的X 線牙片有助于側(cè)穿的診斷。另外，根尖定位儀也可協(xié)助診斷和定位側(cè)穿。

總體而言，根管阻塞的位置和因素都是影響疏通率的重要原因，一般而言位于彎曲部位的根管阻塞疏通成功率要明顯低于根管冠方和直根管，而且即使能夠?qū)⒆枞镌偻ǎ矔鹧辣举|(zhì)的過度削切或造成根管偏移[18-20]。此外，術(shù)前對根管阻塞的評估也十分必要，要通過X光片充分觀察根管的形態(tài)、彎曲部位、彎曲角度和根管壁厚度，選擇適當?shù)闹委煷胧?，盡量避免盲視下進行治療，以免降低療效或引發(fā)根管側(cè)穿。對根尖無明顯骨質(zhì)破壞、阻塞部位在根尖彎曲根方、根管壁較薄的病例，可考慮不必盲視下超聲再通治療，以免造成根管側(cè)穿等嚴重后果。無法再通且根尖病灶較大者可考慮根尖手術(shù)治療。

綜上所述，根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)治療阻塞根管的療效確切，對于各種類型的根管阻塞均有較好的疏通成功率，應當根據(jù)根管阻塞類型和部位的不同選擇適當?shù)奶幚矸桨福瑴p少對牙組織的損傷，避免引發(fā)根管側(cè)穿等并發(fā)癥。

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（收稿日期：2016-07-21）