莫祎琳

【摘要】 目的：探討同步放化療治療中晚期宮頸癌的效果及毒副反應(yīng)的影響。方法：以2011-2014年在本院接受治療的中晚期宮頸癌作為研究對(duì)象，同步放化療52例納入同步組，單純根治放療治療45例納入放療組，比較兩組治療效果和毒副反應(yīng)。結(jié)果：同步組CR率44.2%、緩解率94.2%，均高于放療組的24.4%、75.6%，同步組3年生存率78.8%，高于放療組的60.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組3年全因死亡率、5年生存率、5年全因死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同步組無(wú)瘤生存時(shí)間（24.4±8.2）個(gè)月，高于放療組的（17.0±8.5）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同步組骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、3～4級(jí)毒副反應(yīng)發(fā)生率分別為59.6%、61.5%、11.5%，均高于放療組的40.0%、31.1%、0，同步組人均毒副反應(yīng)（1.8±0.5）種，高于放療組的（1.1±0.3）種，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：同步放化療治療中晚期宮頸癌，相較于單純放療，可提升3年存活率、延長(zhǎng)無(wú)瘤生存時(shí)間，但不能增加5年存活率，同時(shí)可能增加骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)，發(fā)生3～4級(jí)需處理毒副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，需加強(qiáng)毒副反應(yīng)管理。

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌； 中晚期； 同步放化療； 毒副反應(yīng)； 臨床療效

子宮頸癌簡(jiǎn)稱宮頸癌，是三大女性生殖系統(tǒng)腫瘤，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查年新發(fā)（50～55）萬(wàn)例，占全身惡性腫瘤的5%～6%，我國(guó)宮頸癌年發(fā)病13萬(wàn)例，年死亡3萬(wàn)例，居女性死亡病因第3位[1-2]。近年來(lái)，因人口老齡化、社會(huì)環(huán)境變化，高危型人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染率上升，宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。宮頸癌起病隱匿，早期無(wú)典型癥狀表現(xiàn)，我國(guó)基層地區(qū)衛(wèi)生條件不足，HPV篩查、薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）等有效的篩查手段普及率較低，乳腺癌早期檢出率較低，絕大多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)入中晚期[3-4]。宮頸癌治療方法主要包括手術(shù)、放化療、生物治療等，放射治療是中晚期宮頸癌豬主要治療手段，但患者整體生存率仍不足50%。單純化療無(wú)法有效阻止腫塊擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，近年來(lái)化療在宮頸癌治療中的價(jià)值越來(lái)越受到重視，常用藥物主要為順鉑、紫杉醇等，大量Meta分析顯示，同步放化療可明顯提高中晚期宮頸癌的生存率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。但同步放化療無(wú)疑會(huì)增加患者軀體負(fù)擔(dān)，耐受下降，毒副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，毒副反應(yīng)帶來(lái)的癥狀給患者帶來(lái)軀體不適，影響患者治療信心與依從性[5-6]。本次研究試分析同步放化療治療中晚期宮頸癌的效果及毒副反應(yīng)，總結(jié)評(píng)價(jià)同步放化療效果與安全性，為療法應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011-2014年在本院接受治療的中晚期宮頸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診，初次治療；（2）采用同步放化療或單純根治性治療；（3）臨床資料完整，診斷國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGP）分期Ⅱ～Ⅲ期；（4）KPS評(píng)分≥70分可耐受，無(wú)嚴(yán)重合并癥、心肺功能尚可，血紅蛋白≥100 g/L、WBC≥4.0×109/L、PLT≥100×109/L，肌酐清除率≥30 mL/min，AST/ALT與血清膽紅素<正常值1.5倍；（5）知情同意。選擇同步放化療52例納入同步組，年齡43～63歲，平均（52.4±6.4）歲。腫瘤大小（4.4±1.2）cm。病理類型：腺癌41例，鱗癌11例。臨床分期：Ⅱ期25例、Ⅲ期27例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例。合并其他類型基礎(chǔ)疾病14例，以貧血為主。單純根治放療治療45例納入放療組，年齡44～65歲，平均（53.2±6.2）歲。腫瘤大?。?.2±1.5）cm。病理類型：腺癌36例，鱗癌9例。臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期23例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。合并其他類型基礎(chǔ)疾病10例，以貧血為主。兩組對(duì)象年齡、分期、腫瘤大小、病理類型等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 Varian公司C/D醫(yī)用直線加速器，KXO模擬定位機(jī)，盆腔常規(guī)放療、三維適形放射治療，CT模擬定位，常規(guī)勾畫靶區(qū)，臨床靶區(qū)包括子宮、宮頸、陰道等原發(fā)腫瘤以及淋巴結(jié)區(qū)域及其周圍組織，劑量180～200 cGy/次，5次/周，Dt：300 cGy/15～17次。盆腔放療照射范圍盆腔前后四野，SSD照射，單次180～200 cGy，在三維適形放射治療基礎(chǔ)上增加4500 cGy/7～8次，1次/d，5次/周。

腔內(nèi)后裝治療，A點(diǎn)劑量600 cGy/次，累計(jì)劑量3000～3600 cGy/5～6次或3600～4200 cGy/6～7次，腫瘤體積較大者可適當(dāng)提高劑量，體外照射結(jié)束后開(kāi)始?；煵捎庙樸K單藥方案，30 mg/m2靜脈滴注，1次/周，共3～6次，放療當(dāng)天給予，積極止吐、補(bǔ)液對(duì)癥治療，治療前開(kāi)展血常規(guī)、肝腎功能等檢查，治療后每周1次血常規(guī)檢查。治療后，第1～2年內(nèi)每隔3個(gè)月隨訪1次，第3年后每隔6個(gè)月隨訪其次，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，計(jì)算生存指標(biāo)，總生存率（OS）、無(wú)瘤生存率與時(shí)間等指標(biāo)，

1.3 觀察指標(biāo) 兩組近期療效、遠(yuǎn)期生存情況、毒副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 近期療效參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD），CR+PR為緩解，CR+PR+SD為控制。毒副反應(yīng)參照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較前采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗(yàn)，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，多組間比較單因素方差分析（ANONA）；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 同步組CR率、緩解率均高于放療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 遠(yuǎn)期療效 同步組3年生存率高于放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組3年全因死亡率、5年生存率、5年全因死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。同步組無(wú)瘤生存時(shí)間（24.4±8.2）個(gè)月，高于放療組（17.0±8.5）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 毒副反應(yīng) 同步組骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、3～4級(jí)毒副反應(yīng)發(fā)生率均高于放療組，同步組人均毒副反應(yīng)（1.8±0.5）種，高于放療組的（1.1±0.3）種，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

宮頸癌預(yù)后影響因素較多，治療方式顯然對(duì)預(yù)后存在顯著影響。本次研究顯示，同步組CR率44.2%、緩解率94.2%，均高于放療組的24.4%、75.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示同步放化療可增進(jìn)近期療效。同步放化療，可通過(guò)化療藥物的細(xì)胞毒性作用，殺傷播散的病灶、腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤負(fù)荷。中晚期宮頸癌，體積偏大、血供差、對(duì)放療敏感性差、宮頸旁浸潤(rùn)對(duì)放療不敏感、淋巴轉(zhuǎn)移率高，單純根治性放療療效往往不理想，5年復(fù)發(fā)率較高[7-8]。同步放化療，可抑制放療誘導(dǎo)的DNA損傷修復(fù)、縮小腫瘤體積、減少放療不敏感乏氧比例改善乏氧情況，控制腫瘤的周期，增加腫瘤放療敏感性，減少交叉耐受可能。一項(xiàng)Meta分析對(duì)10篇文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示兩種方法總生存率[RR=1.17，95%CI（1.10，1.24）]、總有效率[RR=1.24，95%CI（1.16，1.33）]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[9-10]。

從遠(yuǎn)期預(yù)后來(lái)看，普遍認(rèn)為同步放化療可延長(zhǎng)患者總生存期，延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，同步組3年生存率78.8%、無(wú)瘤生存時(shí)間（24.4±8.2）個(gè)月，均高于放療組60.0%、（17.0±8.5）個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。也有許哲持不同意見(jiàn)，敖梅紅等[11]一項(xiàng)基于4篇文獻(xiàn)248例患者的薈萃分析顯示，鞏固化療、對(duì)照組無(wú)進(jìn)展生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.38，95%CI（0.77，2.46），P=0.28>0.05]。本次研究中，兩組3年全因死亡率、5年生存率、5年全因死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者從同步放化療獲益不明顯，遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素較多。有報(bào)道顯示，3年生存率與腫瘤大小、類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性[12-13]。同步放化療療效還受化療藥物方案影響，金鳳嵐等[14]一項(xiàng)基于7篇文獻(xiàn)Meta分析顯示順鉑、奈達(dá)順鉑1～3年總生存率、白細(xì)胞減少、貧血毒副反應(yīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），順鉑與紫杉醇藥物有效率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），許多學(xué)者致力于尋找聯(lián)合治療方案。近年來(lái)，聯(lián)合化療、熱療、重組人血管內(nèi)皮抑制劑等增敏劑開(kāi)始用于輔助同步放化療，Meta分析顯示可增進(jìn)療效，且不會(huì)增加毒副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-18]。

同步放化療治療中晚期宮頸癌明顯增加毒副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛證實(shí)[19-20]。本次研究顯示同步組骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、3～4級(jí)毒副反應(yīng)發(fā)生率分別為59.6%、61.5%、11.5%，均高于放療組的40.0%、31.1%、0，同步組人均毒副反應(yīng)（1.8±0.5）種，高于放療組的（1.1±0.3）種，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同步放化療可增加毒副反應(yīng)，加重嚴(yán)重程度，不利于治療持續(xù)，給患者帶來(lái)痛苦，同步放化療還應(yīng)酌情應(yīng)用，做好3～4級(jí)毒副反應(yīng)預(yù)測(cè)，加強(qiáng)治療期間的管理。

綜上所述，同步放化療治療中晚期宮頸癌相較于單純放療，可增進(jìn)近遠(yuǎn)期療效，但也會(huì)增加強(qiáng)毒副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重程度。

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（收稿日期：2017-01-05） （本文編輯：程旭然）