銀力 高珊仙 胡顯亞 滕曉芳

人工耳蝸調(diào)試是影響人工耳蝸術(shù)后效果的重要因素之一，調(diào)試中常采用心理物理方法設(shè)定T值和C值。對于配合度高的植入者，一般能夠快速、準(zhǔn)確地完成心理物理測試，但對低齡兒童、不能配合或多重殘疾者，則較難設(shè)定，可以通過客觀測試的神經(jīng)遙測反應(yīng)閾值估算和設(shè)置C值和/或T值[1，2]。

正常情況下無論聲音到達(dá)任一耳，只要達(dá)到一定強度即可引起雙耳的鐙骨肌反射。而通過人工耳蝸系統(tǒng)電刺激耳蝸殘存的神經(jīng)所誘發(fā)的反射為電誘發(fā)鐙骨肌反射（ESR），其閾值為電誘發(fā)的鐙骨肌反射閾值（ESRT）。本研究旨在探討諾爾康晨星人工耳蝸系統(tǒng)植入者通過ESRT設(shè)定T值和C值的可行性。

1　研究對象及方法

1.1　研究對象

諾爾康晨星人工耳蝸系統(tǒng)植入者19例，其中女11例，男8例；年齡12～66歲，平均29.79±18.50歲；其中語前聾6例均為先天性聾，語后聾13例包括藥物性聾6例、遺傳性聾4例、突發(fā)性聾3例；術(shù)前除1例突發(fā)性聾導(dǎo)致聽力損失，聽覺剝奪時間為1年，沒有助聽器佩戴史外，其余患者均佩戴助聽器，但助聽效果不佳；患者均為雙側(cè)極重度聾，單側(cè)植入人工耳蝸。所有受試者的雙耳鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，并有一定的交流能力和對聲音響度的辨別能力，見表1。

1.2　研究方法

使用諾爾聲調(diào)試系統(tǒng)（V 1.0），電刺激信號為脈沖波，脈寬為50 μs。電極刺激頻率為680 Hz，刺激時間為1 s，刺激間隔為1 s，每1電極刺激8次。以GSI中耳分析儀作為ESR記錄裝置。

實驗方法：①可以從1號電極（對應(yīng)的是諾爾康蝸頂電極）開始選擇，也可以中間向兩端或蝸底到蝸頂，沒有特定要求方向。該實驗中，先對植入者進行心理物理的T、C值測量。T值為受試者剛剛能聽到的最小電流值，以舉手方式取得。C值為受試者能承受的最大電流值，聽著大聲且舒適，由植入者從 “聲音小”、“聲音適合、中等”、“聲音大、但是舒服”、“聲音太大、不舒服、頭疼”這四個級別中選擇。②以植入耳的對側(cè)耳為記錄耳，將中耳分析儀探頭塞入并密封外耳道，測試鼓室導(dǎo)抗圖。③將中耳分析儀置于聲衰模式。分別測試1、4、9、13、17、21、24號電極，分別對應(yīng)的是從低頻到高頻。電刺激強度從對應(yīng)測試電極的C值開始，將電刺激與聲反射記錄按鍵同時按下，記錄反應(yīng)。將能夠記錄到ESR的可重復(fù)的、最小的電流單位記為ESR閾值。ESR測試示意圖見圖1。

表1　受試者術(shù)前情況

圖1　ESRT測試示意圖

1.3　統(tǒng)計分析

使用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)性檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

ESR總引出率為81.6%，采用對側(cè)的鐙骨肌反射記錄。所有受試者均能引出鐙骨肌反射，相關(guān)性分析表明C值和ESRT值具有良好的相關(guān)性（r=0.833，P＜0.001），其關(guān)系為C=1.022×ESRT－15.143，但是T值與C值、ESRT值之間均無相關(guān)性（P＞0.05）。此外，通過表1進行ESR引出率與年齡、性別、耳聾病因、聽剝時長、語前/語后、助聽器驗配、手術(shù)情況、植入側(cè)別及CAP因素的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示均無顯著相關(guān)性（n=19，P＞0.05）。

3　討論

ESR通過電極刺激聽神經(jīng)，神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至耳蝸核、面神經(jīng)核，并支配面神經(jīng)引起鐙骨肌收縮，牽拉鐙骨向后運動，引起中耳聲順的變化，通過中耳分析儀可以監(jiān)測是否引起鐙骨肌的收縮。與聲反射一樣，ESR能夠引出的前提是非測試耳（聲導(dǎo)抗探頭所在耳）的中耳功能正常，可以通過使用鼓室導(dǎo)抗圖來鑒別。通過ESR的傳導(dǎo)路徑可知，如果能夠引出ESR，表明腦干以下的聽覺通路傳導(dǎo)通暢，植入裝置工作正常；然而未引出ESR，既不能說明植入者聽神經(jīng)功能不良，也不能夠說明植入裝置工作不正常。

目前報道的關(guān)于ESR無法引出的原因有兩個[3]：①刺激強度為ESRT時已經(jīng)達(dá)到植入者的不舒適閾，無法再增加刺激強度；②可能與植入者的耳蝸及聽神經(jīng)的殘存神經(jīng)纖維數(shù)量有關(guān)，但是目前還無法驗證這個假設(shè)。本研究植入者的低、中頻電極ESR的引出率高于高頻電極，且閾值呈蝸頂向蝸底升高的趨勢，該結(jié)果與Battmer[4]等一致，其研究也認(rèn)為蝸頂電極ESR閾值較耳蝸中部及蝸底電極低，且ESR的引出在蝸頂電極相對容易記錄到。當(dāng)電流值達(dá)到容順值，還沒有引出聲反射，可以對該電極增加脈寬，再測試。

本研究諾爾康人工耳蝸植入者的動態(tài)范圍，與文獻(xiàn)報道的其它廠牌人工耳蝸產(chǎn)品的ESRT高于T值，而低于C/M值，并位于兩者動態(tài)范圍之間[5]，這一結(jié)果存在較大差異；但與高娜等[6]報道的諾爾康人工耳蝸ESRT和C值的關(guān)系一致。已有文獻(xiàn)關(guān)于ESR的引出率報道并不一致，大致在70%左右[4]，本研究的引出率為81.6%。

已有研究報道T值遠(yuǎn)低于ESRT，ESRT在行為閾值和舒適閾的動態(tài)范圍間70%～80%，因此對于無法用行為測試得到其C值的植入者，可以使用ESRT的結(jié)果作為參考[7]。但是也有報道認(rèn)為ESRT與C值的關(guān)系不確定，以ESRT作為C值是不準(zhǔn)確的[8]。本研究受試者所測試的電極中，很多都超出C值，且差異變化很大（2～65不等的電流級）。分析存在較大差異原因主要是C值是一個心理物理測量值，特別是語前聾患者，由于聽覺經(jīng)驗不足，聽覺剝奪時間長短不同，其個體差異更大。盡管本研究中ESRT的值高于C值，但在測試過程中，受試者沒有出現(xiàn)由于聲音過大而感覺不舒服的情況，因此C值是可以再調(diào)整的。ESRT可以用來驗證和糾正人工耳蝸調(diào)試過程中植入者對聲音響度的概念。

通過使用諾爾康晨星人工耳蝸系統(tǒng)可以引出ESR波形并判定ESRT，為無法配合完成行為測試的植入者進行調(diào)試，輔助設(shè)定其T值和C值，從而設(shè)定或優(yōu)化行為法設(shè)定的調(diào)試程序。ESR的測試也有助于動態(tài)觀察植入者聽神經(jīng)功能的變化，是一項有價值和應(yīng)用前景的電刺激誘發(fā)神經(jīng)反應(yīng)的生理試驗方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊燁，陳杰，錢曉云，等.神經(jīng)反應(yīng)遙測用于人工耳蝸植入患兒術(shù)后康復(fù)效果預(yù)估和編程的意義[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2015，23(5)：522-526.

[2]陳雪清，韓德民，趙嘯天，等.人工耳蝸植入術(shù)后神經(jīng)反應(yīng)遙測閾值與行為閾值及舒適閾的比較[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2002，37(6)：435-439.

[3]Todd NW，Ajayi E，Hasenstab MS，et al.Childhood otitis media and electrically elicited stapedius reflexes in adult cochlear implantees[J].Otology&Neurotology，2003，24(4)：621-624.

[4]Battmer RD，Laszig R，Lehnhardt E.Electrically elicited stapedius reflex in cochlear implant patients[J].Ear & Hearing，1990，11(5)：370-374.

[5]莫玲燕，陳雪清，劉莎，等.人工耳蝸術(shù)后電誘發(fā)鐙骨肌反射[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2004，12(5)：289-290.

[6]Gao N，Xu XD，Chi FL，et al.Objective and subjective evaluations of the Nurotron Venus cochlear implant system via animal experiments and clinical trials[J].Acta Oto-Laryngologica，2016，136(1)：68-77.

[7]Stephan K，Welzlmüller K.Post-operative stapedius reflex tests with simultaneous loudness scaling in patients supplied with cochlear implants[J].Audiology，2000，39(1)：13-18.

[8]Spivak LG，Chute PM.The relationship between electrical acoustic reflex thresholds and behavioral comfort levels in children and adult cochlear implant patients[J].Ear & Hearing，1994，15(2)：184-192.