叢淑珍，尚詩瑤，馮占武，裴書芳，吳麗桑

(廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080)

超聲診斷伴周邊環(huán)形鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值

叢淑珍，尚詩瑤，馮占武*，裴書芳，吳麗桑

(廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080)

目的 探討超聲對伴周邊環(huán)形鈣化良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值。方法 回顧分析經(jīng)手術(shù)病理確診的73例伴周邊環(huán)形鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征，分析良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特點，并進行統(tǒng)計學分析。計算各聲像圖特征對伴周邊環(huán)形鈣化良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能。結(jié)果 73例患者中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)58例(58/73，79.45%)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)15例(15/73，20.55%)。良、惡性結(jié)節(jié)的平均最大徑、邊界和內(nèi)部回聲、鈣化周圍有無聲暈差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。良惡性結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的構(gòu)成比差異、鈣化厚薄是否均勻和鈣化的連續(xù)性差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。以伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為77.59%(45/58)、60.00%(9/15)、88.24%(45/51)、40.91%(9/22)；鈣化厚薄不均診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為53.33%(8/15)、87.93%(51/58)、53.33%(8/15)、87.93%(51/58)。鈣化連續(xù)中斷診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為73.33%(11/15)、68.97%(40/58)、37.93%(11/29)、90.91%(40/44)。結(jié)論 超聲對于伴環(huán)形鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷有一定的價值，鈣化厚薄不均、連續(xù)性中斷對診斷惡性病變價值更高。

超聲檢查；甲狀腺；周邊環(huán)形鈣化

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病，對其良惡性的判斷有助于治療方案的選擇。超聲檢查無創(chuàng)、便捷、準確率高，是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法[1]。鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)的常見超聲征象，但伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床診斷的難點，本研究對此類結(jié)節(jié)進行回顧性分析，旨在探討超聲對此類結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2015年12月于我院就診、經(jīng)病理證實的伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)患者73例(73個伴環(huán)形鈣化病灶)，其中男13名，女60名，年齡26～80歲，平均(52.1±12.4)歲?；颊咝g(shù)前均接受常規(guī)超聲檢查。納入標準：超聲檢查病灶周邊可見鈣化，呈環(huán)形，部分或完全包繞病灶。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Preirus彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，采用二維超聲觀察并記錄結(jié)節(jié)最大徑、邊界(清晰、不清)、內(nèi)部回聲(高回聲、等回聲、低回聲)以及周邊環(huán)形鈣化厚薄是否均勻、連續(xù)性以及鈣化周圍有無聲暈。

2 結(jié)果

73例患者中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)58例(58/73，79.45%)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例、甲狀腺濾泡性腺瘤11例、橋本甲狀腺炎1例；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)15例(15/73，20.55%)，其中乳頭狀癌8例、濾泡癌6例、非霍奇金淋巴瘤1例。

2.1 結(jié)節(jié)的一般情況 良惡性結(jié)節(jié)的平均最大徑、邊界和內(nèi)部回聲差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.257、0.065、0.074)。手術(shù)病理證實的伴環(huán)形鈣化良性結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織內(nèi)僅伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者34例，僅伴橋本甲狀腺炎者2例，同時伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎及甲狀腺癌者3例，同時伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本甲狀腺炎者3例，同時伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌者5例，同時伴橋本甲狀腺炎及甲狀腺癌者1例，不伴其他病變者10例；伴環(huán)形鈣化惡性結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織內(nèi)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例、橋本甲狀腺炎3例、甲狀腺癌3例，不伴其他病變者3例。良惡性結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)，見表1。以伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為77.59%(45/58)、60.00%(9/15)、88.24%(45/51)、40.91%(9/22)。

2.2 鈣化的超聲特征 良惡性結(jié)節(jié)鈣化厚薄是否均勻和鈣化的連續(xù)性差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002、0.003)。鈣化周圍有無聲暈差異無統(tǒng)計學意義(P=0.255)。鈣化厚薄不均診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為53.33%(8/15)、87.93%(51/58)、53.33%(8/15)、87.93%(51/58)。鈣化連續(xù)性中斷診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為73.33%(11/15)、68.97%(40/58)、37.93%(11/29)、90.91%(40/44)。見表2和圖1、2。

表1 伴周邊環(huán)形鈣化的良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的一般情況

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化超聲特征邊界[例(%)]

圖1 患者男，41歲，甲狀腺乳頭狀癌 伴環(huán)形鈣化的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為鈣化厚薄不均、連續(xù)中斷 圖2 患者男，44歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 伴環(huán)形鈣化的良性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為鈣化厚薄均勻、連續(xù)

3 討論

鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查中的常見征象，約19.8%～32.1%的甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化，且惡性結(jié)節(jié)中該比例較良性結(jié)節(jié)更高[2-3]。甲狀腺結(jié)節(jié)中的鈣化在組織學上可分為砂礫體及營養(yǎng)不良性鈣化。砂礫體是一種分層狀的呈同心圓分布的磷酸鈣結(jié)構(gòu)，沉積于濾泡上皮，與甲狀腺乳頭狀癌密切相關(guān)。而營養(yǎng)不良性鈣化形態(tài)不規(guī)則，沉積于包繞結(jié)節(jié)或排列上皮細胞的纖維間隔。周邊環(huán)形鈣化是營養(yǎng)不良性鈣化的一種，分布于甲狀腺結(jié)節(jié)周圍，通常認為與良性甲狀腺疾病有關(guān)[4-5]。

在超聲檢查中，根據(jù)鈣化的大小、形態(tài)及位置等特點可分為微鈣化(≤2 mm)、粗大鈣化(>2 mm)、周邊鈣化、孤立性鈣化、彌漫性鈣化5種。微鈣化作為砂礫體的超聲表現(xiàn)，被認為是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性征象，但并未發(fā)現(xiàn)一種鈣化模式可以作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的特征表現(xiàn)[6]。既往周邊環(huán)形鈣化被認為與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性甲狀腺疾病有關(guān)[7]，但有報道[5-6,8]認為此類結(jié)節(jié)中惡性的比例也不容忽視。本研究中，伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)約20.55%(15/73)術(shù)后病理證實為惡性，與既往報道[4,8]一致。因此，難以單純將周邊環(huán)形鈣化作為診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)的依據(jù)。

一些超聲特征如低回聲、微鈣化、縱/橫比大于1、邊界不清等不同程度提示為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，有助于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷[9]。本研究對伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征進行分析，對比良惡性結(jié)節(jié)的大小、邊界、內(nèi)部回聲，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)?？赡苡捎谑苤苓叚h(huán)形鈣化及其聲影的影響，難以對結(jié)節(jié)的邊界及內(nèi)部回聲等特征進行準確觀察,也無法使用彈性成像進行診斷。因此，對于伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，除對常規(guī)超聲特征的觀察，還需對鈣化的特點進行觀察與分析。

Kim等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，存在周邊環(huán)形鈣化的結(jié)節(jié)中，伴聲暈及鈣化中斷者惡性程度較高，二者聯(lián)合診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度達93.2%，優(yōu)于常規(guī)超聲特征如內(nèi)部回聲、邊界及縱橫比等的診斷效能。Park等[11]認為伴環(huán)形鈣化的結(jié)節(jié)中，內(nèi)部回聲較低、鈣化較厚或有中斷者惡性可能性更大。本研究中，鈣化厚薄不均、連續(xù)性中斷的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性比例更高，具有較高的陰性預測值(87.93%、90.91%)，與既往研究[11-12]結(jié)果相符。提示在超聲檢查中，周邊環(huán)形鈣化厚薄均勻、連續(xù)的甲狀腺結(jié)節(jié)良性可能性更大。惡性結(jié)節(jié)周邊的鈣化出現(xiàn)厚薄不均、連續(xù)性中斷的現(xiàn)象，可能與腫瘤的侵犯、破壞有關(guān)，也可能由于此類結(jié)節(jié)所伴隨的周邊環(huán)形鈣化與良性結(jié)節(jié)成因不同，還需進一步研究。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫對診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的陽性預測值(88.24%)，超聲檢查中如發(fā)現(xiàn)伴發(fā)具有典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲表現(xiàn)的病灶，則伴周邊環(huán)形鈣化結(jié)節(jié)為良性的可能性更大。

聲暈是超聲檢查中結(jié)節(jié)周邊的環(huán)形低回聲，有學者[13]認為是結(jié)節(jié)周圍的血管及甲狀腺組織受到擠壓、炎癥反應等形成。厚薄均勻的聲暈被認為是良性甲狀腺結(jié)節(jié)的特征，但部分學者[10,12]研究發(fā)現(xiàn)，伴周邊鈣化的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中，鈣化周圍存在聲暈的比例較良性結(jié)節(jié)更高。本研究中，良惡性結(jié)節(jié)鈣化周邊有無聲暈差異無統(tǒng)計學意義，惡性結(jié)節(jié)中鈣化周邊伴聲暈的比例較良性結(jié)節(jié)高(46.67% vs 31.03%)。但本研究樣本量較少，針對伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，聲暈的意義還需進一步探討。

本研究的不足：采用回顧性研究，選擇手術(shù)病理證實的病例，存在選擇偏倚，一定數(shù)量的環(huán)形鈣化結(jié)節(jié)未接受手術(shù)治療而未被納入研究，可能高估惡性結(jié)節(jié)的比例。有待進一步更大樣本量的前瞻性研究，對未接受手術(shù)治療的結(jié)節(jié)進行長期隨訪。

綜上所述，超聲對于診斷伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)具有一定的價值，鈣化厚薄均勻、連續(xù)以及伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，鈣化厚薄不均、中斷與惡性病變有關(guān)。環(huán)形鈣化不能作為診斷良性結(jié)節(jié)的依據(jù)，針對此類結(jié)節(jié)需要進行長期隨訪。

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廣東省科技計劃項目(粵科規(guī)財字[2015] 110號)。

叢淑珍(1964—)，女，江蘇徐州人，博士，主任醫(yī)師。研究方向：小器官超聲診斷。E-mail： shzhcong@163.com

馮占武，廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院超聲科，510080。E-mail： cmufzw@163.com

2016-08-30

2016-11-17

R736.1; R445.1

A

1003-3289(2017)03-0390-04