殷 亮，雷軍強(qiáng)，郭順林，翟亞楠，郭奇虹

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000)

CT灌注成像預(yù)測宮頸鱗癌新輔助化療后微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

殷 亮，雷軍強(qiáng)*，郭順林，翟亞楠，郭奇虹

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000)

目的 探討CT灌注成像預(yù)測宮頸鱗癌新輔助化療后微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。方法 收集在我院接受新輔助化療并手術(shù)的46例宮頸鱗癌患者，根據(jù)術(shù)后病理是否存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短軸徑<10 mm)及短期隨訪淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況將其分為無微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=32)和存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=14)，比較其CT灌注參數(shù)并分析其診斷價(jià)值。結(jié)果 存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的腫瘤化療前腫瘤最大直徑、血流量(BF)、血容量(BV)均大于無微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P均<0.05)；兩組間化療后腫瘤最大直徑、滲透性、達(dá)峰時(shí)間(TTP)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示BF、化療前腫瘤最大直徑是新輔助化療后微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。ROC曲線顯示BF[AUC=0.86，P<0.001，95%CI(0.75，0.96)]較化療前腫瘤最大直徑[AUC=0.70，P=0.02，95%CI(0.54，0.88)]對宮頸鱗癌新輔助化療后是否存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更高的預(yù)測價(jià)值。結(jié)論 CT灌注成像對預(yù)測宮頸鱗癌新輔助化療后微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

子宮腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；化療法，輔助；淋巴轉(zhuǎn)移

在國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics, FIGO)臨床分期雖然不包括宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但后者是影響患者預(yù)后及生存率的重要因素[1-3]。CT、MR及PET/CT診斷正常體積(淋巴結(jié)短軸徑<10 mm)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(lymph nodes micrometastasis, LNM)的敏感度和特異度均存在一定的局限性[4-5]，且這部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦易造成手術(shù)和病理檢查的漏診。近期多項(xiàng)研究[6-7]表明，CT灌注成像對于腫瘤術(shù)前評價(jià)、治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估等方面均展現(xiàn)出良好應(yīng)用價(jià)值。本研究采用CT灌注成像預(yù)測宮頸鱗癌新輔助化療后是否存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以期為患者手術(shù)方式及術(shù)后輔助放化療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月—2016年2月在我院經(jīng)病理證實(shí)并接受新輔助化療后擇期行經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢的宮頸鱗癌患者46例，年齡38～62歲，平均(47.5±7.6)歲，腫瘤最大直徑3.50～5.20 cm，平均(4.32±1.12)cm。根據(jù)FIGO臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰb期17例、Ⅱa期15例、Ⅱb期14例，患者均于術(shù)前1周內(nèi)接受CT灌注掃描。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用順鉑+紫杉醇(TP)聯(lián)合化療方案治療2個(gè)療程，全身靜脈滴注給藥，每個(gè)療程21天，第1療程與第2療程間隔2周；②化療后經(jīng)婦產(chǎn)、影像各2名高級職稱醫(yī)師共同行臨床觸診、影像檢查評估，根據(jù)實(shí)體腫瘤療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumor， RECIST)，所有樣本均為部分緩解(partial remission, PR)；③患者無其他部位惡性腫瘤病史，于新輔助化療前未曾接受放化療及手術(shù)干預(yù)(不包括活檢)；④無對比劑過敏及妊娠試驗(yàn)陽性；⑤術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)存在微小轉(zhuǎn)移且淋巴結(jié)短軸徑均<10 mm；⑥病理未檢出陽性淋巴結(jié)的患者于術(shù)后接受6～12個(gè)月隨訪，接受腹部MR或CT掃描，綜合病理結(jié)果(活檢)、影像及臨床檢查以確認(rèn)病情，復(fù)查間隔時(shí)間為3或6個(gè)月，中位隨訪時(shí)間10個(gè)月。根據(jù)有無微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將患者分為無微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64層MSCT掃描儀。掃描前行呼吸訓(xùn)練并用腹帶固定盆腔。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑碘普胺(300 mgI/ml)50 ml，流率6 ml/s，后以相同流率注射等量生理鹽水，延遲10 s后掃描[7]。掃描參數(shù)為：管電壓100 kV，管電流100 mA，掃描時(shí)間40 s，劑量長度乘積(dose-length product， DLP)平均(257.24±51.37)mGy·cm。灌注掃描范圍28.8 mm，單層掃描層厚7.2 mm，重建層厚2.4 mm。

1.3 圖像分析 采用CT機(jī)自帶體部灌注軟件包處理分析圖像。由2名高級職稱影像醫(yī)師對比腫瘤化療前后CT增強(qiáng)圖像，采用多平面重建技術(shù)共同確定腫瘤的實(shí)性成分，測量腫瘤最大直徑并選擇ROI，以腫瘤最大直徑層面為灌注中心層面，根據(jù)腫瘤形態(tài)及體積選取3或4個(gè)連續(xù)層面為靶層面，每層選取3～5個(gè)ROI。選擇ROI時(shí)避開腫瘤邊緣、大血管及壞死區(qū)域[增強(qiáng)掃描為低密度且血流量值<5 ml/(100 ml·min)]，每個(gè)ROI直徑約5 mm，間距≥5 mm。測量ROI的血流量(blood flow, BF)、血容量(blood volume, BV)、滲透性、達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)。取患者所有層面ROI測得各參數(shù)的算術(shù)平均值。

2 結(jié)果

46例患者共獲取淋巴結(jié)956枚，術(shù)后病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性9例(9/46，19.57%)，共54個(gè)陽性淋巴結(jié)(54/956，5.65%)，平均直徑(5.47±2.21)mm，其中宮旁淋巴結(jié)19枚、閉孔淋巴結(jié)14枚、髂血管旁淋巴結(jié)11枚、腹股溝淋巴結(jié)7枚、腹主動脈旁淋巴結(jié)3枚；未檢出陽性淋巴結(jié)的37例(37/46,80.43%)。隨訪發(fā)現(xiàn)5例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組32例，術(shù)后病理及隨訪6～12個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組14例，包括術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)及隨訪出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。

兩組間FIGO分期、病理分級及年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的化療前腫瘤最大徑、BF、BV均大于無微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P均<0.05；表1、2，圖1、2)；化療后腫瘤最大徑、滲透性、TTP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。將化療前腫瘤最大徑、BF、BV作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示BF和化療前腫瘤最大徑是新輔助化療后微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素(表3)。

表1 兩組間臨床病理因素的比較

注：D1：化療前腫瘤最大徑；D2：化療后腫瘤最大徑

表2 兩組間灌注參數(shù)比較±s)

圖1 存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組 化療后CT掃描(A)及同層面BF(B)、BV偽彩圖(C) 紅色、黃綠色代表高灌注區(qū)，藍(lán)色和紫色代表低灌注區(qū) 圖2 無微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組 化療后CT掃描(A)及同層面BF(B)、BV偽彩圖(C) 紅色、黃綠色代表高灌注區(qū)，藍(lán)色和紫色代表低灌注區(qū)

影響因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值優(yōu)勢比OR的95%CI下限上限化療前腫瘤最大徑-0.060.035.910.030.940.890.99BF1.290.497.080.013.661.419.51BV-0.010.020.190.660.990.951.03

圖3 BF(A)、化療前腫瘤最大徑(B)預(yù)測宮頸鱗癌新輔助化療后微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

ROC曲線顯示BF[AUC=0.86，P<0.001，95%CI(0.75，0.96)]較化療前腫瘤最大徑[AUC=0.70，P=0.02，95%CI(0.54，0.88)]預(yù)測宮頸鱗癌新輔助化療后是否存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更具價(jià)值(圖3)。BF、化療前腫瘤最大徑分別以59.85 ml/(100 ml·min)、3.75 cm為閾值，預(yù)測化療后存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為100%(14/14)、87.50%(28/32)、91.31%(42/46)和78.57%(11/14)、81.25%(26/32)、80.43%(37/46)。

3 討論

腫瘤血管生成是腫瘤的侵襲性和轉(zhuǎn)移潛力的重要影響因素，同時(shí)也與化療療效密切相關(guān)[8]。減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率和/或縮小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是宮頸癌新輔助化療的目的之一[9-10]。CT灌注成像可提供定性和定量血流動力學(xué)信息，能夠準(zhǔn)確反應(yīng)腫瘤的血管生成狀況[6-7]。由于宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤血管生成密切相關(guān)[11]，因此，利用CT灌注成像預(yù)測宮頸鱗癌新輔助化療后是否存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有理論依據(jù)和臨床意義。

目前普遍認(rèn)為新輔助化療可有效控制和減少宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12-13]，但也有學(xué)者研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，與其他治療方法相比，新輔助化療并不能明顯改善患者的生存率和復(fù)發(fā)率。對于上述情況，筆者認(rèn)為有兩種可能：①新輔助化療僅能縮小淋巴轉(zhuǎn)移灶的體積和減少數(shù)量，并不能降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)概率[16]；②新輔助化療存在“掩蓋作用”[17]，即新輔助化療會縮小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的體積，造成一些微小病灶難以被常規(guī)手術(shù)、病理檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致部分有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者免于術(shù)后放化療，從而降低了整體預(yù)后。同時(shí)，LNM也是影響預(yù)后的重要因素[18]?？傊?，對于化療后短軸直徑<10 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及LNM僅通過臨床及傳統(tǒng)影像方法難以做出客觀評價(jià)進(jìn)而影響預(yù)后，也是學(xué)術(shù)界對于宮頸癌新輔助化療存在爭議的重要原因之一。故本研究將術(shù)后病理未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但短期內(nèi)出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的樣本視為存在未檢出的小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶或LNM，亦納入存在微小淋巴轉(zhuǎn)移組。

本研究結(jié)果顯示，化療前最大徑越大的腫瘤，化療后存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越高。研究[19-20]表明宮頸癌最大徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。BF、BV取決于腫瘤內(nèi)血管數(shù)量、管徑和開放程度，血流速度越快、血容量越高,提示更多新生的功能血管開放和更快的氧氣、營養(yǎng)成分交換[6-7]。因此，BF、BV增大，反映腫瘤目前處于更為活躍的代謝狀態(tài)，其出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率增加。本研究結(jié)果顯示，化療后腫瘤血運(yùn)狀況的改變較腫瘤徑線的變化更能反映腫瘤目前的病理學(xué)狀態(tài)，且對微小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有更高的預(yù)測價(jià)值。當(dāng)BF>59.85 ml/(100ml·min)時(shí)，腫瘤存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或LNM的可能性較大，對于這部分患者，術(shù)中應(yīng)行更仔細(xì)、系統(tǒng)、廣泛地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理有必要行免疫組化檢查。對于未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性的患者，建議縮短復(fù)查間隔(建議3個(gè)月)以及早發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。由于本研究樣本小，結(jié)果能否成為術(shù)后輔助放療的依據(jù)尚待進(jìn)一步研究。

CT灌注成像的輻射劑量依舊是目前關(guān)注的焦點(diǎn)。Ringelstein等[21]研究發(fā)現(xiàn)管電壓對CT灌注掃描的輻射劑量有顯著影響，100 kV較120 kV輻射劑量下降約40%，但圖像質(zhì)量下降不明顯。另外，當(dāng)灌注掃描層厚>5 mm時(shí)，圖像的空間分辨率和信噪比間能夠得到良好的平衡[22]。

綜上所述，本研究采用管電壓100 kV，掃描層厚為7.2 mm，在降低劑量的同時(shí)可保證圖像質(zhì)量，掃描中利用CARE Dose4D技術(shù)調(diào)節(jié)管電流，使CT灌注掃描劑量控制在可接受水平[平均DLP為(257.24±51.37)mGy·cm]。本研究顯示CT灌注成像可良好地反應(yīng)宮頸鱗癌新輔助化療后的病理狀況，對預(yù)測微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移展現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景，但本研究為小樣本試驗(yàn)，結(jié)果的準(zhǔn)確率仍需大樣本證實(shí)。

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Effect of different delivering methods on pelvic floor function in vaginal delivery

ZHOUZheng,SHITiemei*,WANGXinlu,LIUChen,NIUWang,ZHANGYuanxi

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedialUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To explore the effect of different delivering methods on the pelvic floor function in vaginal delivery by transvaginal three-dimensional ultrasound. Methods Eighty-four patients delivered transvaginal were classified into three groups according to the mode of delivery (perineal integrity group [n=32], episiotomy group [n=30] and forceps delivery group [n=22]). The hiatal images at resting, Valsalva, levator ani muscle maximum contraction were obtained and compared in three groups. Results There were no differences between perineal integrity group and episiotomy group in hiatal diameter and area (P>0.05). There were significantly differences between perineal integrity group and forceps delivery group in hiatal diameter, area and change in hiatal area from rest to pelvic floor muscle contraction and from rest to Valsalva (allP<0.05). Conclusion The injury of the pelvic floor of forceps delivery group is bigger than perineal integrity. And episiotomy is no significant difference with pelvic floor function injury.

Pelvic floor; Ultrasonography; Parturition

2013年甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃管理項(xiàng)目(GWGL2013-27)。

殷亮(1980—)，男，甘肅酒泉人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腹部影像診斷。E-mail: sese1980128@163.com

雷軍強(qiáng)，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，730000。E-mail: leijq1990@163.com

2016-10-09

2016-12-15

R737.33; R814.42

A

1003-3289(2017)03-0428-05

10.13929/j.1003-3289.201610083