任 倩，楊 微，朱紫薇

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003）

妊娠合并急性胰腺炎 (acute pancreatitis AP) 臨床上并不多見，據(jù)資料顯示其發(fā)病率在0.1%～0.38%，但該病進(jìn)展迅速、病死率高，對母體及胚胎造成極其嚴(yán)重的后果[1]。妊娠期間急性胰腺炎的的發(fā)生與我們所認(rèn)識急性胰腺炎相差無幾。膽石癥、高甘油三酯血癥和酒精攝入等因素激活胰酶，繼發(fā)胰腺自身消化、出血甚至壞死等局部炎癥反應(yīng)，伴或不伴其他器官的功能改變這些為常見原因[2]。該疾病與妊娠的關(guān)系尚不清楚。妊娠主要不會使孕婦易患胰腺炎，但確實會增加膽石癥和膽汁淤積形成的風(fēng)險。膽結(jié)石是病因?qū)W中的佼佼者，比例約占71%。妊娠與膽道疾病之間關(guān)系的理論解釋包括增加膽汁酸庫大小，膽酸百分比，膽固醇分泌和肝腸循環(huán)減少。另外，孕期孕激素引起膽囊容積增大，排空緩慢，誘發(fā)十二指腸膽汁淤積，進(jìn)而增加回流。雌激素增加膽固醇分泌并最小化改變膽囊功能。同樣，在妊娠末三個月，子宮增大和腹腔內(nèi)壓增高導(dǎo)致急性胰腺炎更頻繁[3]。

1 病例簡述

患者，女，20歲，因“停經(jīng)35周+3，上腹痛伴嘔吐1日余”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，1日前因進(jìn)食一碗方便面后突然自覺上腹部疼痛，惡心伴嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮先兆早產(chǎn)，給予抑制宮縮對癥治療，晨起，腹痛難以承受，放射至左肩，完善相關(guān)檢查后考慮急性胰腺炎，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院, 遵醫(yī)囑入我院治療, 急診以“急性胰腺炎 妊娠晚期”收入院。

入院查體：T:36.8℃，P:114次/min，R:22次/min，BP:118/72 mm Hg。平車推入，一般狀態(tài)差，急性面容，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診未聞及異常。腹部膨隆，大小如孕周，胎體及胎動可觸及，上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張輕度。肝臟肋下及脾臟觸及不清，腎臟未觸及。雙下肢略水腫。產(chǎn)科檢查：宮底高度31cm，腹圍長度105cm，胎方位LOA，胎心率 164～171次/分；胎膜未破 先露：頭S-3 宮縮時腹痛加重。

相關(guān)檢查：B超妊娠晚期，單活胎，頭位，考慮臍帶繞頸一周。肝光點多，膽囊炎并膽囊多發(fā)結(jié)石，囊內(nèi)回聲異常，考慮膽汁淤積，胰腺可顯示范圍內(nèi)飽滿回聲增強(qiáng)；雙腎泥沙樣結(jié)石，右腎輕度分離。胎監(jiān)評分：8分。生化：尿淀粉酶1483U/L，血淀粉酶：1210U/L，ALT：112 U/L，AST：116 U/L，尿酮體2+。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.88×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率88.74%，血紅蛋白量137g/L，平均紅細(xì)胞體積75.3f L，血小板計數(shù)：219.00×109/L。

入院后診斷：①急性胰腺炎 ②妊娠35周+3 孕1產(chǎn)0 枕左前

2 治療經(jīng)過

患者入院后緊急給于相關(guān)化驗，根據(jù)病史及輔助檢查，初步判斷為胰腺炎急性發(fā)作，該疾病兇險，對于感染、并發(fā)腹膜炎、全身系統(tǒng)的衰竭、甚至母嬰死亡等都存在大大導(dǎo)火索，而保守治療母胎情況難以預(yù)料，故決定腰硬聯(lián)合下行子宮下段剖宮產(chǎn)加剖腹探查術(shù)，考慮孕周，遂給予促胎肺成熟后急診手術(shù)。術(shù)中常規(guī)處理、羊水量及顏色無異常 以LOA娩出1活女嬰，皮膚色澤及肌反射良好，Apgar1評分1分鐘5分鐘分別為9分、10分。子宮處理完成后，行剖腹探查，深黃色腹腔積液150 ml可見。請外科專家探查，探查臟器及無異常但胰腺有水腫，膿性滲出物未見。術(shù)后常規(guī)禁食水，負(fù)壓吸引胃腸道，抑酸限酶；糾正離子紊亂。并給于相應(yīng)抗生素預(yù)防感染同時給于腸內(nèi)營養(yǎng)藥，促宮縮治療。術(shù)后復(fù)查生化，指導(dǎo)用藥。10后觀察癥狀及生化指標(biāo)無明顯異常，擇日出院。

3 討 論

妊娠期間急性胰腺炎是罕見的事件，并且可能與高產(chǎn)婦死亡率和胎兒喪失有關(guān)。妊娠合并外科急腹癥病死率拔得頭籌的當(dāng)屬妊娠合并急性胰腺炎了。對于此病來說，餐后腹痛首先發(fā)生，妊娠使子宮增大，腹腔內(nèi)解剖位置不同于非妊娠期，而炎癥誘發(fā)腹痛就導(dǎo)致了性質(zhì)及嚴(yán)重程度難以區(qū)分，給早期診斷帶來了麻煩[4]。那么實驗室檢查與影像學(xué)檢查，對疾病的早期診斷就尤為重要。影響母嬰健康孕期眾多并發(fā)癥中妊娠期急性胰腺炎需要引起我們的重視，根據(jù)文獻(xiàn)報道在妊娠期，急性胰腺炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢大概要追溯到人們生活方式及飲食的調(diào)整了，此病一旦發(fā)生，是產(chǎn)科醫(yī)生和外科醫(yī)生最為頭疼的事了，也是妊娠期外科急腹癥死亡的主要原因[5]。在我國急性胰腺炎發(fā)生的主要病因當(dāng)屬膽道系統(tǒng)疾病。妊娠期患者體內(nèi)孕激素的大量產(chǎn)生，具有張力性收縮的膽囊平滑肌運動減弱[6]，正常的膽汁排出受阻，從而導(dǎo)致膽總管下段膽固醇結(jié)晶淤積在此，膽汁返流刺激胰蛋白酶原激活誘發(fā)急性胰腺炎。此外，由于妊娠期患者體內(nèi)激素水平的改變，尤其是雌激素和孕激素比例與非妊娠期有所差異，增加了體內(nèi)糖代謝及脂代謝紊亂，再加上我國傳統(tǒng)孕期“一吃雙補(bǔ)”等不良飲食習(xí)俗，在妊娠期血脂急劇升高已很常見了，而這些易誘發(fā)急性胰腺炎[7]。為了預(yù)防疾病的發(fā)生就需要我們產(chǎn)科醫(yī)生的宣教。我們主張滿足胎兒及準(zhǔn)媽媽的營養(yǎng)與能量的同時更要把控血糖與血脂之間的動態(tài)平衡。對于孕晚期合并急性胰腺炎，是選擇保守治療還是終止妊娠，還應(yīng)具體情況具體分析。但作為一名產(chǎn)科醫(yī)生，我們要始終秉承保證媽媽生命安全為首要目標(biāo),盡量做到兩全其美。

參考文獻(xiàn)

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[4] Pallavee P,Samal S,Gupta S,et al.Misdiagnosis of abdominal pain in pregnancy:acute pancreatitis[J].J Clin Diagn Res,2015,9(1):QD05-06.

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[6] 鄒金艷,林 軍,易三鳳,等.BISAP、Ranson's、APACHEⅡ和CTSI評分系統(tǒng)在急性胰腺炎評估中的價值[J].中華消化外科雜志,2014,13(1):39-43.

[7] 肖炳華,黃耿文,李宜雄,等.妊娠期急性胰腺炎:單中心20年52例分析[J].中國普通外科雜志,2014,23(3):297-300.