張 蕾，趙蘊(yùn)華*，嚴(yán)翠麗，劉 軍

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

糖尿病足病APN探討

張 蕾，趙蘊(yùn)華*，嚴(yán)翠麗，劉 軍

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

足部是糖尿病這個(gè)多系統(tǒng)疾病的一個(gè)復(fù)雜的靶器官，該病癥會(huì)引發(fā)一系列的足部問題，可以從輕度的神經(jīng)癥狀發(fā)展到嚴(yán)重的感染和潰瘍等，該病癥的臨床表現(xiàn)多樣，主要呈襪套樣表現(xiàn)，還會(huì)出現(xiàn)潰瘍、感染、骨髓炎、Charcot關(guān)節(jié)病等疾病，因此應(yīng)該本著及早發(fā)現(xiàn)，及早治療的原則進(jìn)行，從根本上預(yù)防糖尿病足，基于此，臨床中出現(xiàn)了一種新型的護(hù)理方式，則主要通過APN對患者進(jìn)行控制，具體分析如下。

糖尿病足??；高級護(hù)理實(shí)踐護(hù)士

高級護(hù)理實(shí)踐護(hù)士是對實(shí)踐高級護(hù)理實(shí)踐護(hù)士的統(tǒng)稱，泛指擁有專家才能，擁有深厚的?？浦R(shí)、復(fù)雜的決策能力及擴(kuò)展臨床實(shí)務(wù)的能力。本文綜述了培養(yǎng)糖尿病足病APN的必要性、可行性，并對其實(shí)踐內(nèi)容進(jìn)行討論，為內(nèi)分泌專科培養(yǎng)糖尿病足病APN人才提供參考。

1 糖尿病足

1.1 定義

糖尿病足的概念[1]是在1956年被提出的，創(chuàng)始者為Oakley．在1972年的時(shí)候，相關(guān)學(xué)者Catterall提出了對糖尿病足的新定義，將其定義為由于神經(jīng)i賓館而失去感覺或是由于失去活力而感染的足。WHO對其的定義是：患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)異?；蚴浅霈F(xiàn)不同程度的周圍血管病變后，引起的足部感染、潰瘍或深層組織破壞。

1.2 糖尿病足的流行病學(xué)

1.2.1 在國外的流行病學(xué)中，對所有非外傷性的低位截肢手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)，約有40%～60%的患者為糖尿病患者，而在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，約有85%的患者存在足部潰瘍鬢邊。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率高達(dá)4%～10%。

1.2.2 國內(nèi)流行病學(xué)我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為19．47%[2-5]。在范麗鳳等[6]人的報(bào)告中，對352例糖尿病患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明：住院糖尿病患者合并足潰瘍率為12．78%，60歲以上組足潰瘍發(fā)生率為14．44%，足壞疽發(fā)生率為3．4%。60歲以下組足潰瘍發(fā)生率為11．05%。而在常寶成等[7]人的研究中，對208例糖尿病足病患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明：糖尿病足病患者占糖尿病門診人數(shù)的2．24%，截肢(趾)率高達(dá)17．31%。

1.3 糖尿病足的危險(xiǎn)因素

李莎等[8]對211例糖尿病足住院患者進(jìn)行回顧性分析報(bào)告糖尿病足住院患者有很高的截肢率，糖尿病足患者截肢的相關(guān)因素包括患者的年齡、低蛋白血癥、足部壞疽、糖尿病足Wanger分級及血紅蛋白水平。在許樟榮[9]的研究中，對糖尿病足的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，它指出，老年人，尤其是生活獨(dú)立的老年人，均缺乏糖尿病的相關(guān)知識(shí)，不能觀察自己的足，相關(guān)學(xué)者調(diào)查表明，80%的患者未進(jìn)行過足的檢查[10]。糖尿病患者中發(fā)生潰瘍的高危因素主要有：胼胝、失明、合并腎臟病變以及周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變、以往有足潰瘍史；神經(jīng)病變包括感覺、有足畸形，如鷹爪足、Charcot足或是缺乏糖尿病知識(shí)與慢性腎功能衰竭的患者均容易發(fā)生潰瘍。

2 我國糖尿病足護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 社區(qū)健康教育

晉溶展等[11]對42例糖尿痛足高危患者進(jìn)行糖尿病足知識(shí)、態(tài)度、行為(KAP)問卷調(diào)查并實(shí)施個(gè)體化健康教育指導(dǎo)，3個(gè)月內(nèi)KAP問卷得分均有提高（P＜0．01)， FBG、PBG2h、HbAlc、HDL．CH均有所改善（P＜0.05)。顏驊[12]等將137名糖尿病患者采取社區(qū)集中系統(tǒng)管理，將其分為糖尿病足潰瘍低、中、高危組，對不同風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施系統(tǒng)化、個(gè)體化的糖尿病足早期健康教育干預(yù)，干預(yù)后患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)測試得分較干預(yù)前顯著提高，能嚴(yán)格控制或比較嚴(yán)格控制飲食者、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者、行血糖自我監(jiān)測者所占比例較干預(yù)前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05)。

2.2 分級管理模式

魏華偉[13]等將社區(qū)內(nèi)86例糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組患者按照不同的危險(xiǎn)程度分別納入不同的管理級別，對照組統(tǒng)一采用常規(guī)糖尿病健康教育，探討社區(qū)分級管理對糖尿病足危險(xiǎn)因素的控制效果，結(jié)果干預(yù)、隨訪30個(gè)月。兩組患者糖尿病足潰瘍的發(fā)生率均為零；觀察組中，中危、高危的下降率較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組干預(yù)后的踝肱指數(shù)(ABI)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度較干預(yù)前有顯著改善，較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O．05)；觀察組干預(yù)后患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)及足部自護(hù)能力較干預(yù)前顯著提高，較對照組提高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O.05)。

2.3 健康教育聯(lián)合糖尿病足危險(xiǎn)因素篩查

鐘書凌等[14]將160例糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組患者在住院間接受糖尿病常規(guī)知識(shí)教育，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行糖尿病足部危險(xiǎn)因素篩查，根據(jù)篩查結(jié)果有針對性地對患者進(jìn)行足部指導(dǎo)護(hù)理，結(jié)果兩組患者接受健康教育24個(gè)月后對糖尿病足護(hù)理知識(shí)掌握情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O．01)，觀察組對下肢癥狀、足部狀況控制情況優(yōu)于對照組(P＜O．01)。

2.4 足部穴位按摩干預(yù)

相關(guān)學(xué)者對0級糖尿病足神經(jīng)病變的糖尿病患者給予糖尿病基礎(chǔ)治療+足部穴位按摩結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在改善肢端麻木感、疼痛感、冷感、感覺減退和神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位波幅等方面明顯優(yōu)于對照組(P＜0．05或P＜0．01)．且臨床總有效率(90%)明顯高于對照組(30%，P＜0．01)。

2.5 足底壓力干預(yù)

胡伊玢等采用比利時(shí)Footscan0足底壓力步態(tài)分析系統(tǒng)對兩組糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)足底壓力及靜態(tài)沖量監(jiān)測，研究中的對照組患者行常規(guī)治療，治療組患者主要是通過足底壓力監(jiān)測數(shù)據(jù)來制定的方案，對兩組患者進(jìn)行1年的隨訪，對照組患者第三、四、五跖骨底部壓力均高于本組治療前及治療組治療后，而第一、二跖骨、第一腳趾、足跟區(qū)域的壓力則低于治療組，兩組差異明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在(P＜0.05)，治療后對照組、試驗(yàn)組足潰瘍發(fā)生率分別為42.9%和14.3%，沖量＞65%者比例分別為42.9%和14.3%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，因此早期對糖尿病患者足底壓力進(jìn)行評估，同時(shí)采用積極有效的平衡足底壓力的措施，可降低足潰瘍發(fā)生率，且能夠在一定程度上保障了糖尿病患者的生活質(zhì)量。

3 培養(yǎng)糖尿病足病APN的必要性

3.1 促進(jìn)糖尿病足護(hù)理的發(fā)展

國內(nèi)外的研究證明，已有糖尿病足的危險(xiǎn)因素存在，良好的足部護(hù)理能幫助80%的患者避免發(fā)生足部潰瘍。對高危糖尿病神經(jīng)病變患者運(yùn)用合適的干預(yù)辦法可以使截肢（趾）的發(fā)生率降低85%。目前國內(nèi)糖尿病專科護(hù)士的功能與價(jià)值已經(jīng)得到肯定，但是由于各家醫(yī)院糖尿病患者就診人數(shù)多，管理工作繁雜，醫(yī)院所配備的?？谱o(hù)士很難面面俱到。糖尿病?？谱o(hù)士對于糖尿病足的護(hù)理有研究，但干預(yù)的持續(xù)性與隨訪的時(shí)間均存在不足，造成相關(guān)研究的質(zhì)量有待提高。設(shè)立糖尿病足病APN，可以讓?？谱o(hù)士在糖尿病患者管理領(lǐng)域聚焦研究方向，培養(yǎng)更為專業(yè)的實(shí)踐能力、摸索相對自主的糖尿病足病管理模式，對糖尿病足病管理實(shí)踐和理論發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

3.2 降低糖尿病足病的醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展

目前國內(nèi)缺乏專門糖尿病足病管理中心[14]，各家醫(yī)院將糖尿病足病護(hù)理及健康教育工作交給?？谱o(hù)士來完成，而?？谱o(hù)士沒有專門制定的關(guān)于糖尿病足病管理的規(guī)范、流程及評價(jià)指標(biāo)，因此對于?？谱o(hù)士在降低糖尿病足病患者醫(yī)療費(fèi)用的作用不明確。設(shè)立糖尿病足病APN可以將這項(xiàng)工作細(xì)化。同時(shí)糖尿病是慢性疾病，糖尿病足病管理需要得到社區(qū)的支持與配合。而APN所提供的跨越疾病全過程、從醫(yī)院到家庭和社區(qū)的無縫護(hù)理，可以使患者獲得更為及時(shí)、有效、低消費(fèi)、高質(zhì)量的健康服務(wù)，從而促進(jìn)一臉服務(wù)體系的發(fā)展。

3.3 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

發(fā)展護(hù)理專業(yè)的最終目標(biāo)是改善護(hù)理人員的臨床實(shí)踐，提高護(hù)理質(zhì)量。陳慧利,王平,程丹丹等[15]報(bào)告，住院糖尿病患者中糖尿病足的高危人群比例高，存在生活習(xí)情、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)和疾病知識(shí)等方面多．足部護(hù)理狀況令人擔(dān)憂，提示應(yīng)加強(qiáng)住院患者的教育與管理。大量證據(jù)表明，APN在患者的生活習(xí)慣、治療依從性及健康知識(shí)方面的干預(yù)能夠發(fā)揮積極作用。同時(shí)，APN善于在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用批判性思維和臨床評判能力捕捉糖尿病患者的個(gè)體化反應(yīng)，形成專業(yè)判斷，實(shí)施及時(shí)有效的護(hù)理處置。此外，APN所處的獨(dú)特位置有助于通過多學(xué)科的合作獲得最佳的護(hù)理方案，從而進(jìn)一步提高?？谱o(hù)理水平。多學(xué)科合作也正是糖尿病足病管理中不可或缺的。

4 糖尿病足病APN的實(shí)踐內(nèi)容

4.1 健康促進(jìn)作為糖尿病足病APN要積極站在健康人群尤其是社區(qū)健康人群的層面來執(zhí)行健康促進(jìn)。幫助人群端正對糖尿病的態(tài)度與認(rèn)識(shí)，豎立正確的健康觀念，提供生理、心理、社會(huì)健康知識(shí)，提高人群糖尿病知識(shí)共和技能，同時(shí)還要注意對影響人群健康的社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境方面的改善，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)全民健康。

4.2 糖尿病足病預(yù)防糖尿病足病預(yù)防的關(guān)鍵是找到高危人群。APN運(yùn)用專業(yè)知識(shí)對門診或社區(qū)糖尿病人群進(jìn)行篩查英語評估，找到糖尿病足病高危人群。對于高危人群，APN可以采用分級管理模式，給予不同級別的高位糖尿病足病人群市區(qū)級針對性干預(yù)措施，以達(dá)到預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生的目的。

4.3 足病護(hù)理及健康恢復(fù)對于已經(jīng)發(fā)生的糖尿病足病患者，APN不僅可以提供治療期的護(hù)理例如傷口護(hù)理等，同時(shí)APN指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士為患者提供從醫(yī)院到家庭的延續(xù)服務(wù)，以確?；颊叩玫阶詈玫闹委熜Ч?、最少的痛苦、最大限度的舒適感和心理社會(huì)支持感。

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本文編輯：劉欣悅

Study on APN of diabetic foot disease

ZHANG Lei,ZHAO Yun-hua,YAN Cui-li,LIU Jun
(Fudan university is aff i liated with Shanghai fi fth people's hospital,Shanghai 200240,China)

Foot is a complex target organ of diabetes, a complex target organ that causes a series of foot problems that can develop from mild neurological symptoms to severe infections and ulcers. The clinical manifestations of this condition are diverse , Mainly socks-like performance, there will be ulcers, infections, osteomyelitis, Charcot joint disease and other diseases, it should be based on the early detection of early treatment principles, from the fundamental prevention of diabetic foot, based on this, the clinical appeared A new type of care, mainly through the APN to control the patient, the specif i c analysis is as follows.

diabetic foot disease; advanced nursing practice nurses

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.17.8.02

科研課題：閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題（2014MW08） 通訊作者：趙蘊(yùn)華，女，本科，營養(yǎng)師