原瑞霞，喬 璐

（臨汾市人民醫(yī)院腫瘤科，山西 臨汾 041000）

PICC拔管困難的可能原因分析及預(yù)防措施

原瑞霞，喬 璐

（臨汾市人民醫(yī)院腫瘤科，山西 臨汾 041000）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；插管困難原因；預(yù)防措施

臨床上經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，使導(dǎo)管直達(dá)上腔靜脈，避免化療藥物或?qū)ρ艽碳ば詮?qiáng)的藥物與手臂靜脈叢的直接接觸，以降低對(duì)外周血管的刺激。PICC置管技術(shù)，有效地改善了經(jīng)外周靜脈輸液技術(shù)。其具有一次置管成功率高、節(jié)省人力和時(shí)間、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單安全、不需要縫針、不限制患者臂部活動(dòng)、患者痛苦時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，尤其受到腫瘤患者的歡迎[1]。PICC置管技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，會(huì)出現(xiàn)拔管困難等現(xiàn)象，給患者造成一定的傷害，因此，對(duì)PICC拔管困難的可能原因及預(yù)防措施進(jìn)行分析，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 案例一

患者馮XX，女，45歲，右乳癌術(shù)后4年余，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移1年余，2016年4月22日在B超引導(dǎo)下經(jīng)左貴要靜脈行PICC置管術(shù)，采用美國(guó)巴德公司單腔三向瓣膜管，型號(hào)：4 Fr，置入長(zhǎng)度44 cm，胸部x線檢查示PICC管頭端位于第三前肋。2017年1月12日，患者放棄治療，遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，患者取平臥位，左上肢外展90度，常規(guī)消毒后，囑患者放松，緩慢拔管，拔出2cm后出現(xiàn)拔管困難，稍用力感覺(jué)有阻力，難以拔出，詢問(wèn)患者無(wú)胸悶不適感，未強(qiáng)行拔管。與醫(yī)生溝通并征得家屬同意后，對(duì)患者進(jìn)行X線檢查，排除導(dǎo)管異位及導(dǎo)管是否與血管壁黏連等狀況后，高度懷疑血管痙攣導(dǎo)致拔管困難，安撫患者，同時(shí)用溫毛巾濕敷患側(cè)手臂，減輕血管痙攣；常規(guī)消毒后順利拔管。

1.2 案例二

患者曹XX，女，58歲，左乳癌術(shù)后。擬行化療，2016年8月9號(hào)經(jīng)右貴要靜脈行PICC置管術(shù)，采用美國(guó)巴德公司單腔三向瓣膜管，型號(hào)：4Fr，置入長(zhǎng)度45cm，胸部x線檢查示PICC管頭端位于第三前肋。2017年1月12號(hào)患者化療結(jié)束，遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，當(dāng)PICC導(dǎo)管拔至10cm處出現(xiàn)拔管困難。予溫毛巾濕敷患側(cè)手臂，減輕血管痙攣，常規(guī)消毒后順利拔管。

2 原因及措施分析

2.1 原因

2.1.1 靜脈炎

靜脈炎即沿靜脈走形的，呈紅色或白色條索狀的血管炎癥表現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)為紅腫熱痛及功能障礙。穿刺置管時(shí)若操作者進(jìn)針角度小，用力進(jìn)針可造成血管損傷，加上患者機(jī)體免疫力下降，對(duì)靜脈壁損傷的修復(fù)能力降低，機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜，藥物的化學(xué)刺激致血管內(nèi)皮增生，靜脈瓣炎癥、腫脹致靜脈管腔狹窄，拔管時(shí)有阻力感[2]。

2.1.2 感染

主要原因是穿刺、維護(hù)過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，主要表現(xiàn)為局部或全身組織發(fā)生腫脹硬結(jié)，伴有或不伴有發(fā)熱、蜂窩織炎等癥狀。

2.1.3 留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

PICC管留置時(shí)間目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。導(dǎo)管在患者靜脈內(nèi)留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與靜脈壁粘連可以引起拔管困難[3]。

2.1.4 血管痙攣和血管收縮

正常拔管時(shí)，患者由于精神過(guò)度緊張、焦慮、恐懼可使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起血管痙攣或血管收縮。當(dāng)出現(xiàn)拔管困難時(shí)，會(huì)增加病人的緊張情緒，以及造成一定程度的不適感或疼痛，從而增加血管的痙攣和進(jìn)一步的收縮，增加拔管難度[4]。

2.1.5 血栓和纖維蛋白鞘形成

腫瘤患者的血液黏稠度較高，血流緩慢，在血管內(nèi)皮損傷的情況下，更易啟動(dòng)凝血機(jī)制[5]。完整的纖維蛋白鞘形成后，中心靜脈導(dǎo)管會(huì)出現(xiàn)閥門(mén)式的表現(xiàn)，即往導(dǎo)管內(nèi)推注液體相對(duì)容易，但回抽液體則比較困難。在纖維蛋白鞘形成后的1～2周很少會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙，平均置管15周后可引起導(dǎo)管功能障礙[6]。

2.1.6 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管異位主要是由于血管因素、血流動(dòng)力學(xué)因素或上腔靜脈壓力增高等因素，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管不在其固有位置，而異位于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈等處發(fā)生彎曲反折，容易發(fā)生拔管困難，在X線攝片下可證實(shí)。

2.1.7 導(dǎo)管與血管內(nèi)膜黏連

可遵醫(yī)囑在超聲下再次拔除導(dǎo)管，拔管過(guò)程中觀察隨著導(dǎo)管的移動(dòng)，相應(yīng)的血管有沒(méi)有被牽拉，若有相應(yīng)的血管被牽拉，則考慮導(dǎo)管與血管內(nèi)膜可能存在粘連，導(dǎo)致拔管困難。

2.2 預(yù)防措施

2.2.1 避免血管痙攣和血管收縮

在置管前向患者及家屬講解PICC置管的重要性、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥以及帶管時(shí)間，置管及帶管期間的注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的同意，并簽署相關(guān)文件。拔管時(shí)，再次向患者及家屬講解相關(guān)知識(shí)，同時(shí)囑患者放松心情，勿緊張以免引起血管痙攣和血管收縮導(dǎo)致拔管困難。也可提前進(jìn)行置管上臂的濕熱敷及按摩，促進(jìn)血流使血管充盈，降低血管痙攣，使導(dǎo)管拔除更容易。

2.2.2 降低靜脈炎及感染的發(fā)生

置管前，測(cè)量患者的臂圍，并做好相關(guān)記錄，以利于置管后觀察臂圍變化，從而判斷局部組織是否發(fā)生感染。PICC置管期間及置管后維護(hù)時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作流程。置管后立即于穿刺部位上方粘貼水膠體透明敷料，以預(yù)防靜脈炎。若有靜脈炎發(fā)生傾向，需立即抬高患者手臂，對(duì)患肢活動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)格限制，遵醫(yī)囑通過(guò)降低液體輸入濃度的方式進(jìn)行處理[7]。另一方面與其主治醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑輸注抗生素，控制靜脈炎或感染的發(fā)生及發(fā)展。

2.2.3 預(yù)防血栓及纖維蛋白鞘的形成

置管后囑患者置管側(cè)的上肢不要過(guò)度活動(dòng)，每天進(jìn)行規(guī)律的握拳運(yùn)動(dòng)，盡量避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)增加血栓形成；也要避免置管側(cè)肢體受壓。乳腺癌術(shù)后置入PICC患者，術(shù)后2周給予康復(fù)操鍛煉，預(yù)防靜脈血栓的形成,可提高PICC拔管成功率[8]。護(hù)理人員需要嚴(yán)格掌握正確的沖封管技術(shù)，每次液體輸注結(jié)束后用生理鹽水10 mL進(jìn)行沖管，并正壓封管。若患者輸注高濃度液體或輸注血制品，需用生理鹽水將PICC導(dǎo)管完全沖洗干凈后方可封管。治療間歇期每7天沖封管1次，需要用生理鹽水10 mL進(jìn)行沖管，并用10 U/mL肝素鹽水正壓封管。

2.2.4 預(yù)防導(dǎo)管異位

置管后，記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度，定時(shí)檢查，如有異常及時(shí)處理。同時(shí)對(duì)患者及家屬做好健康宣教，置管側(cè)肢體不能過(guò)度活動(dòng)。維護(hù)期間一定要將導(dǎo)管妥善固定，以防異位及脫出。

3 小 結(jié)

通過(guò)此次案例我們總結(jié)出，PICC在置管時(shí)一要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，特別是在帶管期間做好康復(fù)鍛煉與術(shù)后維護(hù)，這就需要護(hù)士與患者共同努力，認(rèn)真履行各項(xiàng)預(yù)防措施，以降低導(dǎo)管拔除困難的發(fā)生率。

[1] 東文霞.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液患者中的應(yīng)用比較[J]．中華護(hù)理雜志,2003,38(1):31.

[2] 蔣芝英.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(14):79-81.

[3] 魯林花,孔月華,徐海珍.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管拔管困難的原因與護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(6):55.

[4] 安素才.心臟介入術(shù)后并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(1):126-127.

[5] 楊學(xué)紅,武慧君,郭 云.1例PICC置管后血栓形成的原因分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(1):479-480.

[6] 趙麗萍,王文麗,夏春芳,等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性纖維蛋白鞘預(yù)防和治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(18):61-65.

[7] 隗合棉.腫瘤化療患者PICC置管后并發(fā)癥分析及相關(guān)護(hù)理措施[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(18):259

[8] 解麗娟,王開(kāi)慧,韓 玲,等.康復(fù)操預(yù)防乳腺癌術(shù)后患者PICC拔管困難的效果觀察[J]護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(5):58-60.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.17.191.02