徐小芹，黃柳環(huán)

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心血管外科，廣東 佛山 528000）

V-A ECMO在心功能衰竭救治中護理干預經驗與心得

徐小芹，黃柳環(huán)

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心血管外科，廣東 佛山 528000）

目的 總結體外膜肺氧合（Extracorppreaal Memberane Oxygenation，ECOM）治療過程的護理經驗。方法 選取2015年1月～12月我科收治的心臟術后心功能衰竭患者5例作為研究對象，采用股動、靜脈插管或心臟主動脈、腔靜脈插管建立體外膜肺氧合（V-A ECMO）進行ECMO技術救治；護理上注意監(jiān)測血氣、血液動力學、ACT等指標，觀察和調整血流速度、做好氧合器及和管道的管理，同時加強原發(fā)病護理，積極預防并發(fā)癥發(fā)生。結果 ECMO時間輔助時間為19～117 h，其中4人順利撤機，1個自動出院，4人康復出院。結論 ECMO是救治心功能衰竭的有效手段之一，而嚴密的監(jiān)護和有效的護理是保證ECMO有成功的重要環(huán)節(jié)。

體外膜肺；心肌炎；護理

體外膜肺氧合（Extra-corporeal Membrane Oxygenation，ECOM）技術是一種持續(xù)體外生命支持治療法手段。應用體外設備替代或部分替代人的肺、心功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復的機會，可持續(xù)維持生命1周一至半個月時間[1]。心功能衰竭是各種原因引起的泵衰竭而ECMO的其本原理是患者的靜脈血引流至體外，經氣體交換氧合后，再回輸給患者，用于暫時心肺替代治療，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效的維持心、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續(xù)治療爭取寶貴時間。ECMO已成為嚴重呼吸、循環(huán)衰竭的最終治療手段之一[2]。從1972年Hill等首先報道成功應用此技術，至今已30余年，但我國各醫(yī)院救治水平仍參層不一，很多問題在心外科都值得探討。現將我科的ECMO救治的護理技術總結如下。

1 資料與方法

選取2015年1月～12月我院心外科實施完成的ECMO輔助治療患者5例作為研究對象，男4例，女1例。年齡21～58歲，體重45～79 kg，其中一例為重癥心肌炎，一例為心臟移植術后，一例為大血管術后，另外二例為瓣膜術后。平均轉流量時間72～129 h，4例順利脫機，1例因為經濟原因，自動出院。

采用美敦力套包，Maquet肝素涂層股動、靜脈插管管路預充生理鹽水預充液中加入。插管口徑經動脈為15～17 Fr，靜脈為19～21 Fr，采用右側靜脈、左股動脈插管，動脈插管17 Fr，靜脈插管21 Fr，5例病便均并在左股動脈穿刺口下5 cm處再插一根插管，進行左下肢的動脈灌注。動、靜脈置管處均縫雙荷包線。建立V-A ECMO輔助治療。流量隨血氣分析結果調整，轉流期間按需檢測動脈血氣及ACT，轉流期間采用保護性通氣策略, 呼吸機低潮高頻通氣，其中急性心肌炎患者為清醒患者，沒有使用呼吸機。轉流期間檢測穿刺置管側下肢血運情況。所有患者均采用液體負平衡，糖皮質激素，抗生素，營養(yǎng)支持等綜合治療措施積極治療原發(fā)病。

2 護 理

2.1 管道護理

每班、定時檢查管道各接口，并妥善固定各管道，杜絕管道打折、脫落。進行翻身時，最少有三位護理人員同時進行。本例患者行股動、靜脈置管，要求下肢制動，并適當給予保護性約束，抬高床頭不超過20°，避免下肢彎曲，從而影響血流量。行股動靜脈置管行ECMO輔助時，下肢缺血最為常見，本組病例均增加了一根股動脈插管，進行下肢遠端灌注，下肢肢端溫度正常，足背動脈可觸及[4]。

2.2 血流動力學及氧合器的觀察

每小時記錄患者的有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、離心泵轉速及血流速度，保持血流速度穩(wěn)定，同時注意觀察氧合器有沒有血凝塊、氣泡，氧合器及管道有無異常振動，如有異常及時報告醫(yī)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察

出血及感染是重要的并發(fā)癥。整個輔助過程，我們嚴格定時監(jiān)測ACT，維待ACT在180～220 s，發(fā)現異常，及時糾正。還注意觀察穿刺口、全身皮膚、黏膜有無出血，瞳孔及其他各種出血征象，本組病例沒有出現異常。同時做好保護性隔離，限制人員流動，患者使用的床上用品均通過高壓消毒，嚴格遵守無菌操用規(guī)程，定時更換傷口敷料，密切觀察體溫，按需做血、尿培養(yǎng)，遵醫(yī)使用抗生素。本組病例沒有出現出血及感染。

2.4 營養(yǎng)的支持

在強烈的應激狀態(tài)下，機體代謝處于較高水平，胰高血糖素、兒茶酚胺、腎上腺皮質激素等促分解代謝激素釋放增加，胰島素分泌減少或正常[5]。我們與營養(yǎng)科密切配合，以重癥醫(yī)學會建立的成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療指南為標準，用營養(yǎng)風險篩查2002（nutri-tiongal risk screening 2002，NRS2002）作為評價工具，經過評估后對本組患者各種途徑進行營養(yǎng)支持。本例患者中重癥心肌炎患者在整個ECMO救治過程是清醒，我們在靜脈給予以適宜的葡萄糖、白蛋白，主要還是鼓勵患者自已多吃魚、蛋、肉類，少量多餐地補充機體消耗，促進機體恢復，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.5 心理護理

行ECMO輔助治療的患者，其病情重，費用多及對預后的擔擾等，家屬處于焦慮及無助的狀態(tài)。我們注重與家屬的交流溝通，讓他們及時了解病情的進展，理解醫(yī)護人員的工作。本組病例中，急性心肌炎使用ECMO輔助治療的患者整個ECMO輔助過程均處于清醒狀態(tài)，因而心理護理在此顯得尤為重要。在進行每個操作前，均與病人進行告知，讓其先行知情了解后，從而配合我們的護理工作；還注意聆聽對病人的主訴，并及時作出反應及處理，讓其對醫(yī)護人員產生信任，并配合治療。

3 小 結

ECMO是現代醫(yī)學危重癥治療中團隊合作最全面、系統要求最高的治療措施，各學科之間的團結協作顯得異常重要。護理工作作為醫(yī)學工作里的基礎，如何在ECMO的救助里發(fā)揮自已哨兵的作用，還要在今后的護理實踐中不斷的積累經驗，不斷的優(yōu)化總結。

[1] 龍 村,侯曉彤,等.體外膜肺氧合,02,01(01).

[2] 張懷雁,李 云,等.體外膜肺氧合技術治療28例嚴重呼吸、循環(huán)衰竭患者的護理[J].現代醫(yī)院,2010,10,10(10).

[3] 謝 劍,來 蕾,等.暴發(fā)型病毒性心肌炎的臨床特點分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,1,14(01).

[4] 李艷麗,張方芳.2例體我膜肺氧合治療爆發(fā)型心肌炎的護理[J].天津護理,2010,6,18(03).

[5] 楊勝男,黑飛龍.體外膜肺氧合患者營養(yǎng)支持進展[J].中國體外循環(huán)雜志,2014,09,12(03).

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.34.84.02