彭玉鳳，陳紅霖，姜廣榮

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 隨州 441300）

病情報(bào)告流程在責(zé)任制護(hù)理管理中的應(yīng)用

彭玉鳳，陳紅霖，姜廣榮

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 隨州 441300）

病情報(bào)告流程；責(zé)任制護(hù)理；臨床應(yīng)用

在開展以責(zé)任制整體護(hù)理為核心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中，責(zé)任護(hù)士承擔(dān)著患者從入院到出院的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、康復(fù)護(hù)理、健康教育等重要護(hù)理任務(wù)[1]。為了不斷提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，筆者在責(zé)任制護(hù)理管理工作實(shí)踐中，運(yùn)用“病情報(bào)告流程”指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，收到了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級綜合性醫(yī)院，設(shè)有臨床科室43個(gè)，開放床位1200張。全院共有護(hù)士889名。婦科開放床位34張，現(xiàn)有護(hù)士15名，年齡23～55，平均年齡（33.40±6.57）歲。床護(hù)比1:0.45。職稱：副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師6名，護(hù)師及以下6名；學(xué)歷：本科8名，?？?名，中專4名。病區(qū)分設(shè)2個(gè)責(zé)任組，設(shè)組長2名，責(zé)任護(hù)士8名，每組分管患者17～18例。設(shè)護(hù)士長1名。

2 實(shí)施辦法

2.1 編制病情報(bào)告流程

2.2.1 編制依據(jù)。參考相關(guān)資料[2]及三級醫(yī)療查房規(guī)范要求，大科護(hù)士長圍繞患者基本情況、入院時(shí)情況、住院期間情況、當(dāng)前存在問題與治療處置措施等四個(gè)方面編制病情報(bào)告流程并形成文字資料，然后在科主任及本科業(yè)務(wù)主任的指導(dǎo)和參與下，以本科住院患者為實(shí)例進(jìn)行責(zé)任護(hù)士病情報(bào)告預(yù)實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)過程中征詢科室主任、業(yè)務(wù)主任的修改意見，最終制定形成責(zé)任護(hù)士病情報(bào)告流程（簡稱流程）。

2.2.2 流程與內(nèi)容。（1）責(zé)任護(hù)士進(jìn)行自我介紹。包括責(zé)任護(hù)士姓名、職稱及在責(zé)任小組擔(dān)任的角色。（2）患者一般資料報(bào)告。包括床號、姓名、性別、年齡、主要診斷、主管護(hù)士、主管醫(yī)生、護(hù)理級別等八項(xiàng)與患者有關(guān)的基本信息。（3）入院時(shí)情況介紹。①入院時(shí)間、入院方式、入院時(shí)生命體征監(jiān)測情況；②簡要現(xiàn)病史：包括患者主訴、入院主因、專科陽性體征、特檢項(xiàng)目及陽性結(jié)果等；③既往史：包括既往病史、手術(shù)史（名稱及時(shí)間）、過敏史等；④各類風(fēng)險(xiǎn)評估情況；⑤醫(yī)囑內(nèi)容：包括護(hù)理級別、飲食、出入量、引流量、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、治療與護(hù)理措施等。（4）住院期間觀察情況。按患者住院期間先后出現(xiàn)的護(hù)理問題和采取的治療處置、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、專業(yè)照顧、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育措施和效果進(jìn)行報(bào)告，要突出重點(diǎn)，內(nèi)容不空泛，充分體現(xiàn)個(gè)性化?？铺攸c(diǎn)。（5）當(dāng)前存在的問題。當(dāng)前存在的主要問題、上述尚未解決的問題、有可能發(fā)生的問題及需要重點(diǎn)觀察的內(nèi)容及應(yīng)采取的護(hù)理措施等。（6）結(jié)語。進(jìn)行小結(jié)并致謝，讓聽取報(bào)告人對患者的病情、治療、護(hù)理處置、效果有個(gè)較為全面的了解。

2.2.3 臨床應(yīng)用。（1）觀察患者病情時(shí)。責(zé)任護(hù)士將“流程”應(yīng)用于日常患者病情觀察之中，按“流程”內(nèi)容熟知患者病情，了解住院期間的病情變化，以達(dá)到全面系統(tǒng)掌握患者病情變化的目的。（2）護(hù)理交接班時(shí)。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行P、N班及小組內(nèi)交班時(shí)，嚴(yán)格按“流程”規(guī)定的內(nèi)容交班，能很好地保證病情觀察的連續(xù)性。（3）醫(yī)療、護(hù)理查房時(shí)。在醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房、護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)士長日查房、責(zé)任小組查房中，責(zé)任護(hù)士按照“流程”內(nèi)容報(bào)告患者病情，能使查房人員迅速了解患者病情及治療處置措施，有針對性地提出指導(dǎo)意見。（4）接受檢查時(shí)。在接受科室護(hù)士長、醫(yī)院護(hù)理部及上級各項(xiàng)檢查時(shí)，責(zé)任護(hù)士按照“流程”規(guī)范系統(tǒng)地向檢查者報(bào)告患者病情“十知道”，即能客觀反映患者住院期間分級護(hù)理制度落實(shí)的現(xiàn)狀，也能真實(shí)反映責(zé)任護(hù)士的專科護(hù)理水平。

3 體 會(huì)

3.1 提高病情觀察能力

責(zé)任護(hù)士不僅應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和熟練的操作技能，更應(yīng)具備良好地病情觀察能力[3]。因?yàn)樽o(hù)理工作的主要任務(wù)之一，就是對患者的病情進(jìn)行詳細(xì)觀察，為醫(yī)療診斷提供線索和依據(jù)。臨床護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士按照流程規(guī)范的內(nèi)容要求，全面系統(tǒng)的熟記患者病情（診斷、病情、治療、護(hù)理等），目標(biāo)簡明準(zhǔn)確，內(nèi)容具體針對性強(qiáng)，且與臨床結(jié)合緊密，即調(diào)動(dòng)了責(zé)任護(hù)士病情觀察的積極性，又實(shí)現(xiàn)病情觀察的連續(xù)性，有效提高了病情觀察能力。

3.2 提升護(hù)理工作質(zhì)量

責(zé)任護(hù)士是患者護(hù)理措施落實(shí)的主要責(zé)任人，不僅要落實(shí)好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，生活護(hù)理，更需要做好患者的?？谱o(hù)理、心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)等。如何有效地為患者實(shí)施個(gè)性化專科護(hù)理，及時(shí)掌握患者的治療與處置方案至關(guān)重要，流程的應(yīng)用為責(zé)任護(hù)士了解病情和治療方案提供了方法和理論依據(jù)，有針對性的及時(shí)解決患者問題，即保障了醫(yī)療安全，又提升了護(hù)理工作滿意度和工作質(zhì)量。

3.3 提升專業(yè)素質(zhì)

責(zé)任制整體護(hù)理工作，在醫(yī)院等級評審及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)指標(biāo)中，均占有重要比重。如何在上述各項(xiàng)工作檢查中，讓檢查者在短時(shí)間之內(nèi)對所查患者的病情及護(hù)理有一個(gè)客觀系統(tǒng)的了解，對責(zé)任護(hù)士的工作有一個(gè)整體全面的評價(jià)，在保證各項(xiàng)護(hù)理處置措施認(rèn)真得到落實(shí)的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭病情報(bào)告也十分重要。一個(gè)流暢、準(zhǔn)確、連接、完整的病情匯報(bào)，能使檢查者迅速了解患者病情并對受檢科室護(hù)理質(zhì)量作出客觀評價(jià)。流程運(yùn)用以來，我科在歷次護(hù)理質(zhì)量檢查中，均受到好評。

[1] 李 芹,許翠萍.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房責(zé)任護(hù)士職責(zé)及任職資格的調(diào)查分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,12(10):1-3.

[2] 朱秀梅,杜連穎,金彩華,等.“品管圈”活動(dòng)在提高責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷規(guī)范性中的效果分析[J].首都食品與醫(yī)藥,2015,12(22):96-98.

[3] 徐 麗,于明峰,阮海濤,等.深化責(zé)任護(hù)士包干負(fù)責(zé)制的護(hù)理管理實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理,2011,3(11):21-22.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.34.190.01