黃 露

（宿遷市泗陽康達(dá)醫(yī)院，江蘇 宿遷 223700）

羊水栓塞是孕婦在分娩過程中容易造成死亡的一種并發(fā)癥，孕婦分娩時(shí)羊水進(jìn)入孕婦血液導(dǎo)致孕婦休克、腎衰竭，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)猝死情況[1]。當(dāng)孕婦早期發(fā)生羊水栓塞時(shí)會(huì)出現(xiàn)咳嗽、氣急、嘔吐等情況。因?yàn)槠溲该托詠聿患白雠R床檢查患者已經(jīng)死亡[2]。羊水栓塞已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中難以解決的問題。我院于2017年4月29日成功搶救一例遲發(fā)性羊水栓塞患者，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

1.1 病歷摘要

患者，女，38歲，住院號98412，因“停經(jīng)41+3周，下腹墜脹伴見紅2小時(shí)”于2017年4月29日01:57入院，入院查體：T：36.7℃，P：96次/分，R：18次/分，BP:140/83mmHg。宮高：34cm，腹圍110cm，胎心音140次/分,估計(jì)胎兒大小3900g，血常規(guī)HB:89g/L、PLT：152×109/L，入院診斷：G4P2孕41+3周先兆臨產(chǎn)LOA 臍帶繞頸妊娠合并中度貧血。于10:43陰道成功助娩一成熟活女嬰，重3700g，胎盤胎膜娩出完整，產(chǎn)后宮縮好，出血少，逐層縫合會(huì)陰，肛查無異常。11：50記錄產(chǎn)后1小時(shí)出血量150ml，12:50按壓宮底陰道出血200ml，立即給予按摩子宮，米索前列醇0.4mg納肛，垂體后葉素18u靜滴等治療后宮體收縮好轉(zhuǎn)，13：30測血墊量270ml，予血凝酶1u肌注，欣母沛宮頸肌注，急查凝血五項(xiàng)示：PT:13.5S,APTT:31.10S，D-二聚體3.61mg/L，纖維蛋白原未檢測出，提示凝血功能異常，考慮為遲發(fā)性羊水栓塞。緊急聯(lián)系手術(shù)室于15:10因“產(chǎn)后出血 DIC 遲發(fā)性羊水栓塞G4P2孕41+3周已產(chǎn)LOA 臍帶繞頸急產(chǎn)妊娠合并中度貧血宮縮乏力”在基礎(chǔ)麻醉下行清宮術(shù)+經(jīng)陰道子宮動(dòng)靜脈下行支結(jié)扎術(shù)。

1.2 手術(shù)簡介

患者14:50入室后運(yùn)至手術(shù)床上，給予吸氧、監(jiān)測生命體征，開放兩條靜脈通路，基礎(chǔ)麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，檢查陰道及宮頸無明顯撕裂傷，無活動(dòng)性出血，探宮腔深13cm，見暗紅色血液自宮腔流出，予大號刮匙搔刮宮腔，刮出少許蛻膜樣組織約10g，未見胎盤組織，未見明顯血凝塊，仍有血液從宮腔持續(xù)流出，為不凝新鮮血，量為400ml，同時(shí)經(jīng)陰道行子宮動(dòng)靜脈下行支結(jié)扎術(shù)，術(shù)中宮頸注射欣母沛250ug，遵醫(yī)囑給予急查血常規(guī)血凝四項(xiàng)，提示凝血三項(xiàng)時(shí)間明顯延長，血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板下降，纖維蛋白原未測出，白細(xì)胞升高。診斷為：遲發(fā)性羊水栓塞。立即配合醫(yī)生進(jìn)行積極搶救，輸注懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、血小板及冷沉淀，同時(shí)遵醫(yī)囑給予地塞米松20mg靜推，氫化可的松300mg靜滴，罌粟堿60mg靜滴，速尿20mg靜推。密切觀察生命體征，陰道出血情況記錄每小時(shí)尿量，統(tǒng)計(jì)在手術(shù)室出血1350ml，輸入平衡液1000ml，羥乙基淀粉500ml，紅細(xì)胞混懸液2000ml，血漿1350ml，冷沉淀20u，尿量2200ml。經(jīng)積極治療及搶救，患者病情尚平穩(wěn)，予送入ICU進(jìn)一步監(jiān)測。

2 充分的術(shù)前搶救準(zhǔn)備

2.1 人員準(zhǔn)備手術(shù)室護(hù)士接到產(chǎn)科電話通知后，立即通知護(hù)士長啟動(dòng)搶救應(yīng)急小組，進(jìn)行人員分工，所有人員聽從護(hù)士長安排調(diào)動(dòng)，配合手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)，檢查所有手術(shù)工具，并進(jìn)行記錄，術(shù)后進(jìn)行清點(diǎn)

2.2 手術(shù)室的準(zhǔn)備將手術(shù)室層流凈化系統(tǒng)打開，調(diào)節(jié)至合適溫度，對手術(shù)床位進(jìn)行鋪單，檢查手術(shù)器械完好無損，并連接開啟設(shè)備。

3 術(shù)中搶救配合

3.1 患者進(jìn)行手術(shù)后應(yīng)立即吸氧，用18G留置針開放2條外周靜脈，檢查患者的各項(xiàng)生命體征，連接手術(shù)工具，對患者進(jìn)行麻醉。麻醉成功后取膀胱截石位，固定好各類輸液導(dǎo)管及尿管。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈置管，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓，快速補(bǔ)充平衡液、羥乙基淀粉，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量。

3.2 加強(qiáng)心理護(hù)理: 女性患者對自己的子宮格外重視，患者得知需要切除子宮時(shí)會(huì)出現(xiàn)恐懼，焦慮的心理，對手術(shù)造成嚴(yán)重影響。護(hù)理人員術(shù)前對患者采取說教的方式安慰并鼓勵(lì)患者減少患者的壓力。

3.3 手術(shù)配合巡回護(hù)士提供各種器材，提前與血庫聯(lián)系準(zhǔn)備大量血液供大出血時(shí)及時(shí)供應(yīng)。每輸入庫血1000 ml，靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣10ml，防止發(fā)生低血鈣[3]。器械護(hù)士提前15 min 洗手，整理好無菌器械臺(tái)。手術(shù)過程中準(zhǔn)確地傳遞器械。備好吸引器及紗布墊，供術(shù)者隨時(shí)吸引、填塞止血。醫(yī)師探查過程中，隨時(shí)保持吸引器通暢，以利于迅速吸盡積血，并備彎盤收放血塊。遞大紗布、長鑷，根據(jù)手術(shù)野深淺傳遞長度合適的器械。

3.4 呼吸道的管理：麻醉前備好吸引裝置,誤吸發(fā)生時(shí)立即將病人頭偏向一側(cè)，對口腔進(jìn)行吸引，協(xié)助麻醉師清除口腔分泌物，配合麻醉師進(jìn)行快速給氧以提高血氧含量[4]，減輕組織缺氧狀態(tài)。

3.5 術(shù)中體溫保護(hù)：手術(shù)時(shí)患者體溫在36℃屬于低體溫[5]。應(yīng)對患者采取預(yù)保溫措施。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至合理溫度?；颊邷p少身體裸露，導(dǎo)尿、手術(shù)前消毒、鋪巾及手術(shù)期間用棉護(hù)肩和棉腿套覆蓋病人的非手術(shù)位置?；颊咻斞难哼M(jìn)行初步復(fù)溫再輸注。術(shù)中的各種保溫措施對大出血患者的凝血功能恢復(fù)有積極的作用。

3.6 認(rèn)真執(zhí)行查對制度術(shù)中醫(yī)生下達(dá)的的叮囑必須按照要求執(zhí)行，使用的藥品確認(rèn)保持密封并未過有效期，用后的手術(shù)器械保存在指定位置，以便術(shù)后檢查，在輸血時(shí)嚴(yán)格檢測輸入血液的血液來源和安全性，保證和患者身體不產(chǎn)生拮抗反應(yīng)。用后血袋集中送至檢驗(yàn)科保存。

3.7 病情觀察：注意神志變化、生命體征、全身有無淤血，記錄患者出血量，計(jì)算總失血量。每小時(shí)對患者尿量、尿色進(jìn)行觀察及記錄。

4 術(shù)后護(hù)理

聯(lián)系ICU病房，清理患者身體然后運(yùn)至ICU病房，患者連接氧氣等各項(xiàng)器械，安排護(hù)理人員24小時(shí)進(jìn)行看護(hù)，定時(shí)檢測患者生命體征。

5 體 會(huì)

醫(yī)護(hù)人員具有專業(yè)的臨床知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)過程中良好的團(tuán)隊(duì)配合，在手術(shù)中可以更加高效的對患者進(jìn)行搶救。在手術(shù)過程中手術(shù)人員具有專業(yè)的臨床知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)可以面對手術(shù)時(shí)發(fā)生的突發(fā)情況做出合理且科學(xué)的解決方式，減少手術(shù)時(shí)對患者造成不必要的創(chuàng)傷。手術(shù)中良好的團(tuán)隊(duì)配合可以在手術(shù)時(shí)減少手術(shù)時(shí)間，從而減少患者的手術(shù)時(shí)出血量，對成功搶救患者起到相當(dāng)重要的作用。

此次手術(shù)進(jìn)行時(shí)團(tuán)隊(duì)合作上還有不足：搶救患者時(shí)，在出現(xiàn)低體溫時(shí)，手術(shù)過程中護(hù)理人員在提供常規(guī)保溫措施的同時(shí)，沒有對患者的體溫進(jìn)行跟蹤記錄。在以后的工作中，我們將針對這一問題，采取相應(yīng)的措施，對急救手術(shù)患者持續(xù)跟蹤檢測記錄體溫，及早發(fā)現(xiàn)并采取有效的措施，確保病人術(shù)中的安全，促進(jìn)預(yù)后。

[1] 楊康春,任秀瓊.分娩后非典型羊水栓塞的急救護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2011,4:145-146.

[2] 龔亞君,孫春霞.剖宮產(chǎn)并發(fā)遲發(fā)性羊水栓塞患者的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理,2011,27(3):32-33.

[3] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:314.

[4] 鐘引艷.遲發(fā)性羊水栓塞6例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2017,23(18):102-103.

[5] 戴 旭.剖宮產(chǎn)并發(fā)遲發(fā)性羊水栓塞患者的搶救與護(hù)理體會(huì)[J].中外女性健康研究,2017,(09):111-112.