李 浩，竇群立

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)研究生，陜西 咸陽(yáng) 712000；2、陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 咸

陽(yáng) 712000）

大骨節(jié)病是一種地方性、畸形性骨關(guān)節(jié)病，至今病因不明。其原發(fā)病變是發(fā)育期關(guān)節(jié)軟骨、骺板軟骨多發(fā)對(duì)稱性變性、壞死和早期骨修復(fù)，并繼發(fā)為變形性骨關(guān)節(jié)病。臨床上表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)增粗、變形、肌肉萎縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)短指、短肢，身體矮小[1,2]。大骨節(jié)病在我國(guó)主要分布在從川藏高原到東北狹長(zhǎng)地帶，其中甘肅、四川、陜西、青海四省為疾病高發(fā)區(qū)。

1 病因

大骨節(jié)病的病因假說(shuō)主要有環(huán)境低硒學(xué)說(shuō)、糧食鐮刀菌T－2毒素中毒學(xué)說(shuō)和飲水有機(jī)物中毒學(xué)說(shuō)。環(huán)境低硒學(xué)說(shuō)的依據(jù)是大骨節(jié)病區(qū)的土壤和糧食硒含量明顯低于非病區(qū)[3]，病區(qū)人群血、尿、頭發(fā)硒含量均低于非病區(qū)人群[4,5]，流行病學(xué)上低硒與大骨節(jié)病X 線患病率的正相關(guān)關(guān)系[6,7]。糧食鐮刀菌T－2毒素致病說(shuō)的論據(jù)是大骨節(jié)病病區(qū)小麥和玉米中T－2毒素顯著高于非病區(qū)以及T－2毒素飼養(yǎng)雛雞，引起雛雞的類似大骨節(jié)病的病理改變[8]。大骨節(jié)病飲水有機(jī)物中毒學(xué)說(shuō)[9]的論據(jù)為大骨節(jié)病病區(qū)飲用水中腐殖酸含量與大骨節(jié)病X線檢出率呈正相關(guān)，同時(shí)病區(qū)改換飲水后可使大骨節(jié)病的發(fā)病率大幅度下降。除以上病因假說(shuō)外，還有一些有代表性的假說(shuō)，如關(guān)放等認(rèn)為大骨節(jié)病病區(qū)過(guò)低的硫可利用度可能是大骨節(jié)病的病因[10]，其主要論據(jù)是大骨節(jié)病表現(xiàn)出蛋白聚糖低硫酸化和增強(qiáng)的分解代謝特征，而低硫酸根培養(yǎng)液能降低軟骨細(xì)胞合成的糖胺聚糖中硫酸根的摻入量，同時(shí)體外實(shí)驗(yàn)表明過(guò)低的硫酸根可利用度可增強(qiáng)軟骨蛋白聚糖的分解代謝[11-15]。而王治倫等也提出低硒條件下T－2毒素中毒的KBD病因假說(shuō)，其主要論據(jù)是單因素低硒作用下可引起大鼠軟骨組織和血清抗氧化酶（SOD、CAT、GSH－Px）活性降低，T－AOC降低，MDA含量升高，可引起軟骨組織輕度氧化損傷。提示機(jī)體在低硒條件下T－2毒素中毒對(duì)軟骨細(xì)胞是一種雙重的重度氧化損傷[16]。但是至今仍沒(méi)有一種假說(shuō)能夠完全闡明大骨節(jié)病的病因。

2 診斷

2.1 西醫(yī)診斷

大骨節(jié)病為多發(fā)性、對(duì)稱性疾病，病變部位多為四肢關(guān)節(jié)，其中碗、足、踝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。X線表現(xiàn)為骺板軟骨多發(fā)鋸齒狀凹陷，凹陷底部示不同程度硬化，跟骨變短、距骨變扁[17]。參照大骨節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GB16003-1995)[1]178，KBD可分為三度。Ⅰ度重癥：在手、腕、膝、踝疼痛，活動(dòng)受限，多發(fā)對(duì)稱性手指末端屈曲基礎(chǔ)上出現(xiàn)多發(fā)對(duì)稱性手指或其他四肢關(guān)節(jié)增粗、屈伸活動(dòng)受限、疼痛、肌肉輕度萎縮，干骺端或骨端有不同程度的X線改變；Ⅱ度：在Ⅰ度重癥基礎(chǔ)上，癥狀、體征加重，出現(xiàn)短指(趾)畸形，X線改變出現(xiàn)骺早閉；Ⅲ度：在Ⅱ度基礎(chǔ)上，癥狀、體征、X線改變加重，出現(xiàn)短肢和矮小畸形。

2.2 中醫(yī)診斷

大骨節(jié)病就臨床癥狀而言，屬中醫(yī)“骨痹”范疇[18]，《素問(wèn)·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，……以冬遇此者為骨痹[19]”，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。又歸屬?gòu)堉倬疤岢龅摹皻v節(jié)”病[20]，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，……故曰歷節(jié)”“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯，……便為歷節(jié)也” 等皆有此論述?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病致病不外內(nèi)外兩因，內(nèi)因責(zé)之先天稟賦不足，氣血兩虛，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，外因多端，與患者生活的當(dāng)?shù)厮痢夂虻茸匀灰蛩丶帮嬍辰Y(jié)構(gòu)、勞逸失調(diào)有密切關(guān)系，既所謂本地水質(zhì)土壤中蘊(yùn)含著某種特殊的致病因子(暫歸濁邪)，復(fù)合于風(fēng)寒濕邪之中，風(fēng)寒濕濁之邪乘虛侵入機(jī)體，竄行肌肉筋骨之間，留滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血，致使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢而成痹，致使關(guān)節(jié)腫痛，肌肉攣縮，。痹阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，津凝痰結(jié)，以致頑痰死血等病理產(chǎn)物留滯經(jīng)絡(luò)，膠著不去，風(fēng)寒濕濁與頑痰死血互結(jié)內(nèi)浸，深入骨骱，凝澀不通，筋骨失養(yǎng)，肌肉不充，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

因大骨節(jié)病的病因尚未明確，針對(duì)病因的特效藥物研發(fā)還未成型，所以至今還未有一種西藥能夠真正有效控制大骨節(jié)病的疾病發(fā)展[21]。目前，西藥治療大骨節(jié)病主要是針對(duì)其可能發(fā)病的因素治療或者運(yùn)用非類固醇抗炎止痛藥來(lái)減緩疼痛，延緩關(guān)節(jié)惡化速度。然而，大多數(shù)西藥不良反應(yīng)較大，在長(zhǎng)期服藥的過(guò)程中易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎損傷、血液系統(tǒng)損傷等不良反應(yīng)[22]。

3.2 中醫(yī)治療

目前，中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上，兼顧內(nèi)外之因，對(duì)癥用藥，取得了很好的療效。翟俊民，翟俊哲用馬錢子丸治療大骨節(jié)病病人93例取得較好的治療效果[23]。李旗，李芳等運(yùn)用中醫(yī)藥二聯(lián)法治療脾腎陽(yáng)虛、氣血虧虛證，寒凝濕困、痹阻脈絡(luò)證，痰瘀互結(jié)、內(nèi)浸骨骱證型成人大骨節(jié)病，取得了較好的臨床效果[24]。羅才貴自創(chuàng)大骨節(jié)I號(hào)治療療脾腎陽(yáng)虛寒濕阻絡(luò)型大骨節(jié)病疼痛取得較好的治療效果[25]。

3.3 手術(shù)治療

對(duì)于大骨節(jié)病的晚期出現(xiàn)骨壞死病且嚴(yán)重影響日常生活、的患者應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)治療可以部分糾正關(guān)節(jié)畸形，減低疼痛，有效地改善關(guān)節(jié)功能狀況，使患者能夠生活自理，提高患者生活質(zhì)量。因大骨節(jié)病為多發(fā)性、對(duì)稱性疾病，病變部位多為四肢關(guān)節(jié)，其中碗、足、踝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。故其針對(duì)性手術(shù)治療有經(jīng)皮骨穿刺減壓、關(guān)節(jié)清理、人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合等方法，其治療效果不一。

4 展 望

近年來(lái)，隨著人們對(duì)KBD的認(rèn)識(shí)逐漸提升，預(yù)防措施的大力推廣，在大骨節(jié)病病區(qū)的新增患者的數(shù)量正在逐漸減少，相信隨著科技的不斷進(jìn)步，KBD的病因終將確定，屆時(shí)，我們將能夠從源頭上阻止大骨節(jié)病的發(fā)生。

[1] 李志斌.大骨節(jié)病病因研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)地理分冊(cè),1998,19(3):97-100.

[2] 王 凡.對(duì)大骨節(jié)病軟骨病變發(fā)生機(jī)理的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志,1985,4(3):279-282.

[3] 白 偲,張矢遠(yuǎn),于志道,等.大骨節(jié)病區(qū)麥面、玉米面和黃豆中某些元素含量的對(duì)比分析[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志.1990,9(2):83-86.

[4] 奚光增,李志清,曾照桐,等.不同硒水平地區(qū)兒童的酶譜分析[J].地方病通訊,1985,2(4):31-35.

[5] 周樹(shù)柏,田永滿,姜惠民,等.食用硒碘鹽防治大骨節(jié)和地甲病四年效果觀察[J].中國(guó)地方病防治雜志,1990,5(1):58.

[6] 鞠山見(jiàn),尹昭漢,岳淑容,等.永壽大骨節(jié)病病區(qū)糧食中某些微量元素與病情相關(guān)性的探索[J].地方病通訊1984,2:35-36.

[7] 郭 雄,丁德修,王治倫,等.小麥噴硒對(duì)大骨節(jié)病兒童指骨干髓端與骨端髓X線病變修復(fù)作用的研究[J].中國(guó)地方病防治雜志,1990,5(5):269-272.

[8] 孫殿軍.食糧中鐮刀菌T-2毒素致老年骨關(guān)節(jié)病(OA)的病因流行病學(xué)研究[J].風(fēng)濕病學(xué)雜志,1997,2(4):20-24.

[9] 任宏偉.大骨節(jié)病病情下降與飲水關(guān)系的探討[J].地方病通報(bào),1993,8(3):67-68.

[10] 關(guān) 放,王治倫,陳靜宏.極其低下的硫酸根可利用度—大骨節(jié)病病因新解[J].中國(guó)地方病防治雜志,2013,2(28):11-17.

[11] 莫曉燕,張矢遠(yuǎn).大骨節(jié)病與硒、硫關(guān)系的研究[J].地方病通報(bào),1995,10(3):1-3.

[12] 莫曉燕,李斯純,張矢遠(yuǎn),等.大骨節(jié)病患兒尿氨基多糖組分和二糖譜研究[J].中國(guó)地方病防治雜志,1994,9(4):197-199.

[13] 周秋麗,常淑芳,楊同書.大骨節(jié)病病區(qū)糧對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物軟骨氨基多糖代謝的影響[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1990,16(3):254-256.

[14] 劉 穎,顏煒群,周秋麗,等.大骨節(jié)病病區(qū)糧水對(duì)猴軟骨蛋白多糖代謝的影響[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志,1992,7(1):7-8.

[15] 侯立中,楊春偉,楊同書.大骨節(jié)病患者及大鼠血液硫酸化因子活性的研究[J].中華內(nèi)分泌學(xué)雜志,1988,4(3):131-133.

[16] Li S,Chen J,Caterson B,Hughes CE.T-2 toxin disrupts the expression of chondroitin sulphated sulphation motifs in articular cartilage from an animal model of Kashin-Beck Disease.International Journal of Experimental Pathology,2011,92(6):10-11.

[17] 馬 民,劉紅光,王其軍.大骨節(jié)病的X線及CT診段[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2003,4(2):83-85.

[18] 陳佑邦.骨痹的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定[M].中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94),1994:30.

[19] 程士德,孟景春.內(nèi)經(jīng)講義[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1992.

[20] 李克光,楊百茀.金匱要略講義[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1992:415..

[21] Wang ZL . The study progress of Kaschin-Beck disease [J]. Chin JEpidemiology,2007:p15-20.(In Chinese)(王治倫. 大骨節(jié)病研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)地方病學(xué)雜志,2007:15-20.)

[22] MAMDANI M,ROCHON PA,JUURLINK D N,et al.Observational study of upper gastrointestinal haemorrhage in elderly patients given selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional nonsteroidal anti-inぼammatory drugs[J].BMJ,2002,325(21):624.

[23] 翟俊民,翟俊哲.馬前子丸對(duì)大骨節(jié)病的治療效果[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(1):126-128.

[24] 李 旗,李 芳,王寶強(qiáng),等.中醫(yī)藥二聯(lián)療法治療成人大骨節(jié)病臨床療效觀察[J].疾病預(yù)防控制通報(bào),2016,36(1):92-94.

[25] 李慶兵,李翼哲,徐智勇,等.大骨節(jié)Ⅰ號(hào)治療脾腎陽(yáng)虛寒濕阻絡(luò)型大骨節(jié)病疼痛的臨床研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,36(1):35-37.