周 雨，黃愛玲，聶 謙，姚方方，張 泉

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院研究生院，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成

都 610000）

慢性心力衰竭合并低血壓狀態(tài)易導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，如腎功衰、心源性休克等，對此類患者，常規(guī)內(nèi)科療法受限，療效欠佳。本研究目的是探討用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法對慢性心力衰竭伴低血壓狀態(tài)患者的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月～2015年12月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為慢性心力衰竭合并低血壓狀態(tài)的患者共 238例，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組119例與治療組119 例。對照組119例患者中，男性患者70例，女性49例，其中缺血性心肌病 45 例，擴(kuò)張型心肌病 30例，高血壓性心臟病 44例，治療組119例患者，男性 66例，女性 53例，缺血性心肌病 43例，擴(kuò)張型心肌病 27例，高血壓性心臟病 49例，兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》所制定的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：有充血性心力衰竭的癥狀或體征；或左心室收縮功能正?；蜉p度異常；或左心室充盈壓升高；并查得鈉尿肽升高[1]。

參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》所制定的低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：低血壓一般指收縮壓＜90mmhg，舒張壓＜50mmhg[2]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性心力衰竭診斷且在病程中出現(xiàn)低血壓狀態(tài)的住院患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；同時(shí)合并其他器官衰竭的患者，如呼吸衰竭、腎衰竭等；合并心源性休克或其他類型的患者，拒絕或難以服用中藥的患者，接受循環(huán)器械支持的患者，如植入主動脈反博球囊（IABP）或植入體外膜肺（ECMO）的患者。

1.3 治療方法

兩組均進(jìn)行一般治療，針對原發(fā)病治療及利尿、補(bǔ)液及血管活性藥物應(yīng)用，高血壓患者停用所有降壓藥物；治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，加用附子湯（制附片 20g，白芍15g，炒白術(shù) 15g，生曬參 30g，選擇成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院智能免煎藥房免煎劑），每次一格，用 50ml 溫開水沖服，一日三次，直至停用血管活性藥物、停止補(bǔ)液后患者自身血壓能維持在 90/50mmhg 以上。

1.4 血壓測量方法和觀察指標(biāo)

兩組患者均選用飛利浦床旁監(jiān)護(hù)儀MP5（國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3230993號）測量左上肢無創(chuàng)血壓（NIBP）。住院期間嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，對比兩組患者治療前后血壓情況、血管活性藥物停藥時(shí)間、平均住院時(shí)間及住院期間死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

入組238例患者中205例患者病情恢復(fù)穩(wěn)定，死亡33例，其中對照組死亡21例，治療組死亡12例，兩組患者均無脫落、未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.1 兩組患者治療前后血壓水平對比

兩組患者血壓水平前后對比：對照組治療前119例患者血壓平均值為84±6.2/55±9.8mmhg，治療后共98例患者血壓平均值為104±12.8/60±6.6mmhg，治療組治療前119例患者血壓平均值為85±7.4mmhg/54.3±8.8mmhg，107例患者治療后血壓平均值為107±11.4/62±5.8mmhg。兩組患者治療前、后血壓水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

2.2 兩組患者死亡率對比

住院期間，對照組21例患者死亡，死亡率為17.65%；治療組12例患者死亡，死亡率為10.08%，兩組患者死亡率對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者血管活性藥物停藥時(shí)間和住院時(shí)間對比

對照組98例存活患者，大部分經(jīng)治療后血壓能緩慢改善，并逐漸維持于正常水平，但改善情況較治療組緩慢，停用血管活性藥物時(shí)間（118±73.2）h，平均住院天數(shù)為（8.1±7.6）d。治療組107例存活患者中，大部分患者血壓能較快速的恢復(fù)并維持在正常水平，停用血管活性藥物時(shí)間（70±69.3）h，平均住院天數(shù)為（6.5±4.4）d。兩組組患者停用血管活性藥物時(shí)間、平均住院時(shí)間均有顯著差異（t =3.722，t =4.413；P＜0.05）。

3 討 論

當(dāng)慢性心功能不全患者出現(xiàn)低血壓狀態(tài)時(shí)，除外心臟射血分?jǐn)?shù)降低、心排量減少，還合并有重要器官灌注不足的表現(xiàn)，易發(fā)展為休克，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，最終發(fā)生臨床死亡。單純應(yīng)用西醫(yī)治療上述狀況療效差：應(yīng)用利尿劑效果欠佳，甚至加重低血壓狀態(tài)，甚至導(dǎo)致休克，補(bǔ)液擴(kuò)容增加心臟負(fù)荷，可能加重心衰，血管活性藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致外周阻力增加、加重心臟負(fù)荷。目前有報(bào)道稱連續(xù)性腎臟替代治療不失為治療慢性心衰合并低血壓的一種手段[3]。血液超濾能迅速除去血漿中過多的水分，減輕左心前負(fù)荷，使肺瘀血減輕。除了降低血容量之外，還可以阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動力學(xué)之間的惡性循環(huán)。即使單次超濾治療，也可以打斷惡性循環(huán)，使患者在超濾后的數(shù)天甚至數(shù)月內(nèi)癥狀改善。但是其治療成本高，治療周期長，需要在監(jiān)護(hù)實(shí)行，也亦未得到廣泛的臨床研究證實(shí)。

回顧《金匱要略》中治療心力衰竭方劑的證治特點(diǎn)和用藥規(guī)律，通過分析我們認(rèn)識到心衰屬于中醫(yī)學(xué)“心痹”、“心水”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)證，以心氣心陽虛為本，血瘀、水停、痰飲為標(biāo)，治當(dāng)益氣溫陽，活血利水。辯證大致分為三類，分別是以本虛為主證型、以標(biāo)實(shí)為主證型和以本虛標(biāo)實(shí)為主證型，用藥方面針對不同病癥要緊握病因病機(jī)，辨證施治，隨證加減。在近年臨床研究方面，劉振良等發(fā)現(xiàn)，通過中西醫(yī)結(jié)合的方法，應(yīng)用多巴胺聯(lián)合參附注射液，對辯證為心陽不振的慢性心衰合并低血壓狀態(tài)的患者，具有快速糾正心衰、穩(wěn)定血壓療效[4]。張克清等觀察發(fā)現(xiàn)，通過辨證論治，升陷湯、苓桂術(shù)甘湯等經(jīng)方中藥能改善慢性 心力衰竭合并低血壓狀態(tài)，并一定程度提升左室射血分?jǐn)?shù)[5]。以上研究證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，可能是解決慢性心衰合并低血壓狀態(tài)的重要手段。而我科在多年以來的臨床觀察中，心力衰竭合并低血壓狀態(tài)的患者，辯證結(jié)果多為虛證，存在不同程度的心陽虛衰，兼有脾虛水泛的情況。

在本次研究中，我們選用附子湯作為基本方劑，以制附片為君藥，并將炒白術(shù)、曬參與制附片合用，益火補(bǔ)陽，兼能生土，佐以白芍柔肝制木，在溫補(bǔ)心陽的同時(shí)亦可健脾溫腎，此方藥味合用，以達(dá)到扶元溫陽，益氣健脾的作用。對于心衰合并低血壓的患者，通常病程較長，病情纏綿，故選藥不可急功近利，應(yīng)用此方不急不燥，恰到好處，近代程門雪稱“附子湯”為“溫補(bǔ)之緩方”。通過對比研究結(jié)果我們證實(shí)，在一般治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合附子湯口服治療，對心衰合并低血壓的患者，較單純的西醫(yī)一般治療能能更快的停用血管活性藥物，降低住院期間死亡率，同時(shí)縮短患者的住院天數(shù)。本次研究結(jié)果表明，對慢性心功能不全合并低血壓的患者，采用中西結(jié)合的辦法進(jìn)行治療，效果滿意，患者心衰癥狀減輕，血流動力學(xué) 快速達(dá)到穩(wěn)定。

所以，我們認(rèn)為對于慢性心衰合并低血壓的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用附子湯，是一種安全而有效的治療方法。對于附子湯的臨床療效以及藥物劑量的調(diào)整、藥味的增減、劑型的改進(jìn)，存在巨大的發(fā)展空間，值得進(jìn)一步探索和研究。

[1] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第十四版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:1337.

[2] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第十四版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:1515.

[3] 宋艷東,李志忠,張京梅.CRRT對急性心肌梗死后心功能不全低血壓狀態(tài)患者療效分析[J].《中國血液凈化》,2013,12(3):130-133.

[4] 劉振良,施凱奕,向乾才.參附注射液聯(lián)合多巴胺治療慢性心力衰竭合并低血壓[J].《四川醫(yī)學(xué)》,2013,34(4):487-488.

[5] 張克清,李彥萍.中藥治療慢性心衰合并低血壓患者40例[J].《光明中醫(yī)》,2016(4):525-527.