王 申，劉超峰

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

胸痹心痛是臨床上非常多見的心系疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。胸痹心痛的主要癥狀為胸部悶痛，嚴(yán)重時(shí)胸痛徹背、氣短、喘息不得臥。胸痹心痛的表現(xiàn)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所論述，《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》為胸痹心痛第一篇專論。國醫(yī)大師雷忠義認(rèn)為痰瘀互結(jié)是胸痹心痛的主要病機(jī)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理形態(tài)類似于中醫(yī)的痰濁和瘀血，其形成與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，認(rèn)為痰濁內(nèi)蘊(yùn)（高脂血癥）是導(dǎo)致經(jīng)脈瘀滯、氣血不暢（動(dòng)脈粥樣硬化，血粘度增高）的直接原因。痰濁閉阻、經(jīng)脈瘀滯是產(chǎn)生胸痹的前提條件[1]。

劉超峰主任醫(yī)師結(jié)合自己幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)，以“痰瘀互結(jié)”為突破口探討胸痹心痛證治，運(yùn)用經(jīng)典方劑血府逐瘀湯和小陷胸湯化裁，治療痰瘀互結(jié)型胸痹心痛的臨證中療效明顯。

1 痰瘀互結(jié)型胸痹心痛釋義源流

痰瘀相關(guān)理論可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·邪客》有“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”的記載。從生理的角度闡述了津血同源及化生。《素問·痹論》曰：“心痹痛者，亦有頑痰死血”?！鹅`樞·百病始生》中有“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”。提出痰、瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生過程?！督饏T要略?胸痹心痛短氣病脈證治》為胸痹心痛專論，建立了胸痹心痛陽微陰弦的正虛標(biāo)實(shí)病機(jī)病理，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了瓜蔞薤白白酒湯等八個(gè)效方。巢元方《諸病源候論·諸痰候》中曾有：“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也”的記載，即因血瘀而致痰濁。朱丹溪在《丹溪心法》中提出：“痰夾瘀血，遂成窠囊”，對(duì)往后的痰瘀互結(jié)學(xué)說的發(fā)展起到促進(jìn)作用。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“凡血癥，總以祛瘀為要”；所創(chuàng)制血府逐瘀湯為治療胸痹心痛要方，將活血化瘀推上一了新高度。歷代醫(yī)家均有發(fā)揮，使得痰瘀互結(jié)理論不斷深入。

2 痰瘀互結(jié)型胸痹心痛病機(jī)現(xiàn)代研究

近年來諸多醫(yī)家把中醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，對(duì)冠心病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了闡釋。瘀血包括不在經(jīng)脈中運(yùn)行之血及血運(yùn)不通暢而阻塞、淤滯在經(jīng)絡(luò)或臟腑組織內(nèi)的血液。水谷精微失于了正常的運(yùn)行變化，積聚儲(chǔ)存于體內(nèi)，就會(huì)凝結(jié)成痰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病與脂質(zhì)代謝紊亂關(guān)系相當(dāng)密切，“痰濁”可能類似血液循環(huán)的高脂血癥和高凝狀態(tài)。程曉曲[3]認(rèn)為痰濁為有形之物，流竄經(jīng)脈，因其黏澀，滯著于動(dòng)脈壁上形成腫塊，又可導(dǎo)致血流緩慢，血管硬化，血流量減少之血瘀表現(xiàn)，最終形成一種痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，且痰瘀貫穿于冠心病的整個(gè)發(fā)展過程?，F(xiàn)代研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化的形成是動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積，繼而引起纖維增生所致，這與中醫(yī)學(xué)中痰濁黏凝于血脈之內(nèi)，留而不去，凝聚成塊的過程相同[2]。

3 痰瘀互結(jié)型胸痹心痛臨床表現(xiàn)

癥見：胸悶胸痛、口黏有痰，納呆脘脹，頭身困重，兼有心悸、氣短，舌質(zhì)紫黯、舌下脈絡(luò)紫脹，舌苔濁膩或白滑，脈弦澀或弦滑。而患者多勞逸失調(diào)，形體肥胖，飲食肥甘厚味或急躁易怒。

4 醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)

劉超峰為國醫(yī)大師雷忠義的學(xué)術(shù)繼承人，將痰瘀互結(jié)理論作為治療胸痹心痛的基礎(chǔ)研究，經(jīng)過幾十年的不斷實(shí)踐，歸納和總結(jié)了一套較完備的理法方藥。痰瘀互結(jié)型胸痹心痛的患者多訴胸悶痛，可見舌苔滑膩等典型的痰瘀互結(jié)癥候群。痰瘀膠結(jié)的病理產(chǎn)物，性質(zhì)粘膩，機(jī)理復(fù)雜，遂纏綿難愈，病情較重。若單純活血化瘀，不去除粘滯的痰等病理產(chǎn)物，不糾正患者體質(zhì)的氣血陰陽的偏頗，不能從根本上促進(jìn)阻塞的血管開通，更從無預(yù)防再次阻塞。根據(jù)同氣相求理論，痰瘀易襲痰濕體質(zhì)之人。本病治療原則：化痰宣痹，活血化瘀。施以小陷胸湯合血府逐瘀湯化裁。加減用藥：瘀血較重加水蛭、地龍。兼有心悸加用龍骨牡蠣或琥珀。肝郁化火加用香附，川楝子，兼有肋痛加延胡索。每日1 劑，水煎取汁400mL，分早晚2 次溫服。

5 方義分析

陷胸逐瘀湯是血府逐瘀湯和小陷胸湯的組合方。血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀止痛，牛膝祛瘀血通脈，并引瘀血下行，柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，桔梗開宣肺氣、枳殼理氣寬胸，升降并用，生地黃涼血清熱以除瘀熱，配以當(dāng)歸則能養(yǎng)血潤燥，使瘀祛而不傷陰血[4]。

小陷胸湯君藥為全瓜蔞，《本草思辯錄》記載：“栝樓實(shí)之長，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治?！惫鲜V理氣寬胸散結(jié)，同時(shí)有潤腸通便的作用，使邪有出路。姜半夏具有燥濕化痰、消痞散結(jié)之功，二者相配，既通陽氣，又祛痰濁。黃連痰瘀郁久化為熱毒，黃連清熱涼血，開心下之痞。

兩方合用則胸中陽氣宣通，痰結(jié)消除，氣行血運(yùn)。攻補(bǔ)兼施，瀉實(shí)補(bǔ)虛，標(biāo)本兼治，故收良效。

6 典型案例

馬某，男，60歲。發(fā)病節(jié)氣：立秋。主訴：陣發(fā)性胸痛、胸悶2年，加重7天。現(xiàn)病史：患者2年前因急性廣泛前壁心肌梗死于交大一附院植入2枚支架。術(shù)后規(guī)律服用冠心病治療藥物，病情平穩(wěn)。7天前，自覺胸悶、胸痛頻繁發(fā)作，程度較前加重，胃脘痞滿，納呆，肢體困重，大便粘膩，小便正常，眠差，遂來診治。既往有高血壓病史、2型糖尿病病史。查體：血壓150/90mmHg，雙肺（-），心率80次/分，律齊，心音低頓，心臟聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及，雙下肢輕度壓陷型水腫。輔助檢查：心電圖：陳舊性前壁心肌梗死，左心室肥大?？诖阶习?，舌苔白厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲紫脹，脈弦滑。診斷：中醫(yī)：胸痹心痛（痰瘀互結(jié)）；西醫(yī)：冠心病 陳舊性前壁心肌梗死 PCI術(shù)后 心功能II級(jí) 高血壓病2級(jí)（很高危） 2型糖尿病 ；治法：化痰宣痹，活血化瘀；方藥：桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸10g、生地黃10g、牛膝25g、川芎10g、桔梗10g、赤芍10g、枳殼10g、柴胡6g、半夏10g、黃連10g、瓜蔞15g、陳皮10g、茯苓15g、生山楂15g。二診：服后未訴胸痛，胸悶程度減輕，腹脹、納少、身困重均減輕，訴兩脅脹痛、情緒不佳。上方加延胡索、香附各10g。三診患者感諸癥明顯減輕，去延胡索，加郁金10g。后期隨訪，患者未訴特殊不適。

7 討 論

痰瘀互結(jié)型胸痹心痛主要是多臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝紊亂，形成膠固的痰瘀，阻塞心脈導(dǎo)致胸痹心痛。痰瘀互結(jié)貫穿始終，對(duì)其早期干預(yù)，有助于預(yù)防再發(fā)，改善預(yù)后。陷胸逐瘀湯對(duì)胸悶痛、痰濕困脾等癥狀均有緩解作用，對(duì)本病預(yù)后有良好的效果。將劉超峰老師治療痰瘀互結(jié)型胸痹心痛的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和專病驗(yàn)方應(yīng)用于辨證結(jié)合治療中，為臨床提供新思路，使中醫(yī)藥發(fā)揮更加重要的作用。

[1] 范 紅,于小勇,武雪萍.國醫(yī)名師雷忠義臨證菁華[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:43.

[2] 程小曲.痰濁型冠心病與血清脂蛋白載脂蛋白的關(guān)系及痰濁形成機(jī)理探討[J].新中醫(yī),1994,46(3):7-8.

[3] 郭雙庚,李 娜,張林.痰瘀熱毒與動(dòng)脈粥樣硬化炎性機(jī)制的關(guān)系探討[J].中醫(yī)雜志,2010,51(6):485-487.

[4] 黃芝蓉,黃繼榮.試析王清任逐瘀類方的組成及臨床應(yīng)用特點(diǎn)[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,14(4):3-5.