李 婷，羅世杰

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046）

羅世杰主任醫(yī)師從事兒科臨床、科研及教學(xué)工作30余年，擅長(zhǎng)治療小兒內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，在中醫(yī)兒科領(lǐng)域頗有建樹(shù)。針對(duì)小兒脾胃疾病有獨(dú)到見(jiàn)解，辨治時(shí)緊密結(jié)合小兒生理病理特性，均獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺。現(xiàn)將羅老師應(yīng)用半夏瀉心湯加減治療小兒脾胃疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

小兒脾胃的生理病理特點(diǎn)與成人有諸多不同，明代萬(wàn)全提出小兒“脾常不足”，即脾胃之體成而未全、脾胃之氣全而未壯。脾為后天之本，主運(yùn)化輸布水谷精微，為氣血化生之源。小兒常因喂養(yǎng)失當(dāng)、乳食失節(jié)、外邪侵襲等，加之生長(zhǎng)發(fā)育迅速，對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)的需求增加，使脾胃“負(fù)擔(dān)”加重，納運(yùn)失職出現(xiàn)嘔吐、泄瀉、腹痛、積滯等疾病，若未及時(shí)醫(yī)治，遷延日久則脾胃之氣損傷，氣血化生乏源，嚴(yán)重影響小兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

1 病因病機(jī)

羅老師認(rèn)為，無(wú)論小兒臨床表現(xiàn)如何，若病位在脾胃，辨治時(shí)應(yīng)分清脾胃之氣是先天不足還是后天所傷，從病因論治。明·萬(wàn)全說(shuō)：“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也”、“脾胃虛弱，百病蜂起”。隨著生活水平的不斷提高，食物種類(lèi)愈加豐富，人們對(duì)飲食的選擇范圍更廣。因此，在實(shí)際臨床中，我們常常發(fā)現(xiàn)脾胃疾病患兒多有飲食不節(jié)史，而先天不足者較難發(fā)現(xiàn)。大部分患兒喜好寒涼甘甜或辛辣油膩的食物，而不知節(jié)制，使其所攝營(yíng)養(yǎng)不均衡。若食入肥甘厚味過(guò)多，易生濕釀痰影響脾胃受納腐熟、運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?shù)裙δ?，出現(xiàn)吐瀉、腹痛等疾病，《素問(wèn)·痹論》中說(shuō)“飲食自倍，腸胃乃傷”；若飲食偏嗜，脾胃之氣未被充分濡養(yǎng)，轉(zhuǎn)輸運(yùn)化力弱，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、厭食，故《雜病廣要》云“脾不和則食不化，胃不和則不思食,脾胃不和則不思而且不化?！痹谂R證四診時(shí)，若見(jiàn)患兒形體肥胖、胸悶氣促、舌紅苔厚膩或黃膩者常為飲食積滯于脾胃，精微不能輸布，水濕停聚，日久化熱，濕熱內(nèi)生，《幼科要略》中云：“六淫之邪皆從火化，飲食停留郁蒸變熱。”；痰濕阻滯氣機(jī)，胃氣上逆發(fā)為嘔吐，清·陳復(fù)正《幼幼集成》曾云：“蓋小兒嘔吐，有寒有熱有傷食，然寒吐熱吐，未有不因于飲食者，其病屬于胃”；濕熱下移胃腸，出現(xiàn)泄瀉，《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”；脾胃積滯日久，氣機(jī)壅塞，血脈凝滯，痰濕食交阻，結(jié)于腹部，形成痰核，不通則痛，不榮則痛出現(xiàn)腹痛，《幼幼集成·腹痛證治》指出：“夫腹痛之證，因邪正交攻，與臟氣相擊而作也?！?/p>

2 應(yīng)用半夏瀉心湯的經(jīng)驗(yàn)

羅老師以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)，依患兒的舌脈、飲食、二便及生長(zhǎng)發(fā)育狀況斟酌藥物，療效俱佳。半夏瀉心湯源自《傷寒論》第 149 條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，……但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[1]；《金匱要略》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”[2]。全方配伍辛開(kāi)苦降，瀉而不傷正，補(bǔ)而不滯，使脾胃調(diào)和，氣機(jī)暢達(dá)，升降復(fù)職，清濁歸本，是仲景專(zhuān)為傷寒誤下，外邪侵襲，寒熱互結(jié)于心下之痞證而設(shè)[3]。現(xiàn)代藥理研究表明半夏瀉心湯對(duì)胃腸蠕動(dòng)不足及蠕動(dòng)亢進(jìn)具有雙向調(diào)節(jié)作用[4]。羅老師認(rèn)為半夏瀉心湯雖為痞證而設(shè)，但病機(jī)若為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、氣機(jī)逆亂、升降失常病證均可靈活運(yùn)用，不拘于一病一證。治療時(shí)，以半夏瀉心湯去人參、大棗，加延胡索、枳實(shí)、神曲等治療腹痛。脾胃為氣機(jī)樞紐，若納運(yùn)失職，氣機(jī)阻滯出現(xiàn)的腹痛，關(guān)鍵要調(diào)暢脾胃氣機(jī)，通則不痛。羅老師據(jù)患兒腹痛的程度及發(fā)作時(shí)間隨癥加減，以清半夏為君藥，降逆化痰除痞；黃芩、黃連苦寒、干姜溫?zé)幔疅岵⒂?，相互制約；去人參、大棗以防滋膩礙脾，使邪留戀；加用延胡索取其行氣止痛之功，用量一般在10～15克之間，《本草求真》中言：“延胡索，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達(dá)，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤(rùn)能散，所以理一身上下諸痛，往往獨(dú)行功多”；枳實(shí)、大腹皮助延胡索消積導(dǎo)滯，利氣化痰；神曲、山楂、雞內(nèi)金健脾消食化積，使邪去病消。若患兒形體瘦弱、性情急躁、舌紅少苔者多為飲食偏嗜，脾胃之氣未全，水谷精微化生乏源，氣血虧少，津液虧耗，虛火內(nèi)生，日久發(fā)為疳證，正如《小兒藥證直訣》所云：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。羅老師認(rèn)為，疳證的小兒脾胃之氣不運(yùn)為陽(yáng)病，脾胃氣血化生不足、精虧液少為陰病，屬寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之證，用半夏瀉心湯為主方平調(diào)寒熱、補(bǔ)虛泄實(shí)，小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”不耐攻伐，所以用炒白芍、黃芪、黨參等甘溫補(bǔ)益之品以扶助后天之本；焦三仙、雞內(nèi)金、大腹皮消積行滯，脾胃正氣恢復(fù)，疳積自除，諸癥自消。

3 病案舉例

患兒李某，男，7歲8月，2017年8月14日就診，患兒1月前感冒，后出現(xiàn)間斷腹痛，伴納差，倦怠不適，偶有發(fā)熱，體溫最高37.9℃，無(wú)嘔吐、泄瀉，大便干，3～4日一行，夜休一般，夜間多汗，小便正常。査體：體型消瘦，體重20kg，咽紅，心肺（-），腹軟，臍周有壓痛無(wú)反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-），舌質(zhì)紅苔白膩，脈數(shù)。查腹部B超:腸系膜淋巴結(jié)腫大，最大的13mm×6mm。血象未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷：腹痛。辨證：寒熱互結(jié)，氣機(jī)不利。處方：法半夏8g，黃芩8g，黃連3g，干姜6g，炒白芍10g，延胡索10g，木香6g，海藻10g，昆布10g，麻黃根10g，茯苓10g，蒼術(shù)3g，黃芪10g，黨參10g，雞內(nèi)金10g，神曲10g。共7劑，水煎服，日1劑。并囑調(diào)節(jié)飲食，忌進(jìn)食過(guò)多，少食辛辣刺激及冷飲。服藥7劑后諸癥皆消。家長(zhǎng)訴患兒比正常小兒瘦弱，要求給予調(diào)理脾胃治療。囑原方加石斛10g，繼服6劑。隨訪，患兒食欲、體重俱增，余無(wú)不適。

按：患兒舌紅、盜汗，為陰虛之象；舌苔白膩，內(nèi)有寒濕；咽紅為表邪未解，入里化熱，上乘咽喉所致；腹痛為寒濕困阻中焦，氣機(jī)不暢，不通則痛；脾土運(yùn)化無(wú)力，則納差、倦??；脾胃氣血化生不足，邪氣蘊(yùn)久化熱，煎灼津液，陰精虧損，出現(xiàn)虛熱盜汗、便干。證屬寒熱錯(cuò)雜，治以辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱。由于腹痛日久，故用延胡索以理氣止痛，蒼術(shù)健脾祛表邪，木香行氣止痛，海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)，麻黃根斂汗。針對(duì)患兒消瘦，陰精虧虛，老師繼投以石斛滋陰清熱，益胃生津。

4 結(jié) 語(yǔ)

小兒脾胃疾病為兒科常見(jiàn)疾病。羅老師強(qiáng)調(diào)小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，用藥時(shí)攻補(bǔ)共用，中病即止，或衰其大半而止，不可過(guò)用。應(yīng)注重祛邪不忘扶正，顧護(hù)脾胃之氣，調(diào)動(dòng)小兒自身正氣，爭(zhēng)取最佳療效。

[1] 李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社,1985:34.

[2] 劉渡舟.金匱要略詮釋[M].天津科學(xué)技術(shù)出版社,1991:70.

[3] 李 智.吳文堯教授運(yùn)用半夏瀉心湯治療脾胃病心得[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2017,13(5):106-107．

[4] 趙鳴芳.半夏瀉心湯的應(yīng)用思路及作用機(jī)理分析[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26(10):45-49.