楊建婕，馮 浩*，王金明

（廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西 柳州 545007）

腔鏡下保乳改良根治術(shù)治療乳腺癌患者的護(hù)理

楊建婕，馮 浩*，王金明

（廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西 柳州 545007）

目的總結(jié)腔鏡下保乳改良根治術(shù)治療乳腺癌患者的護(hù)理體會。方法選取2013年1月～2015年12月在我院甲乳疝外科確診為乳腺癌患者18例作為研究對象，均采用手術(shù)治療，手術(shù)方式選擇腔鏡下乳腺癌保乳改良根治術(shù)，做好圍手術(shù)期護(hù)理工作。結(jié)果18例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫2例，手術(shù)區(qū)域皮下氣腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率約16.7%。結(jié)論腔鏡下乳腺癌保乳根治術(shù)可保留乳房外觀美，提高患者的滿意度，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用；充分的術(shù)前評估、術(shù)前宣教和技術(shù)嫻熟的?？谱o(hù)士術(shù)中配合以及術(shù)后的全面細(xì)致的?？谱o(hù)理是保證手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)的必要因素。

腔鏡；乳腺癌；保乳；根治術(shù)；護(hù)理

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，在婦女惡性腫瘤疾病中僅次于子宮癌，在女性中其死亡率僅次于肺癌，已成為威脅婦女健康的主要疾病之一，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、現(xiàn)代女性社會壓力的增大，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[J]。乳腺癌的外科手術(shù)方式在不斷演變，從最初的經(jīng)典的根治性乳房切除術(shù)發(fā)展到20世紀(jì)50年代的擴(kuò)大根治術(shù)、60年代的改良根治術(shù)、80年代的保乳術(shù)，一直到近些年興起的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和乳腺癌腔鏡手術(shù)。本院對18例患者行腔鏡下乳腺癌保乳改良根治術(shù)，取得較好的效果，現(xiàn)將手術(shù)方法及圍手術(shù)期護(hù)理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月在我院甲乳疝外科確診為乳腺癌患者18例作為研究對象，均為女性，年齡34～67歲，平均年齡（50.2±9.5）歲。病程4～13個月，平均（5.4±2.1）個月。18例患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)針吸穿刺活檢確診為乳腺惡性腫瘤。依照AJCC乳腺癌分期，其中0期9例，Ⅰ期5例，Ⅱ期4例。均為單發(fā)病灶，乳腺彩超、腋窩彩超及全身骨掃描等檢查排除腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

18例患者均采用氣管插管全麻，麻醉成功后，患者仰臥位于手術(shù)臺上，患側(cè)墊高，嚴(yán)格按照乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南（2008版）進(jìn)行手術(shù)操作[2]，在X線鉬靶拍片機(jī)的引導(dǎo)下，使用定位針在腫瘤部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，于乳頭水平沿腋中線和腋前線間做切口，長約8 mm，止血鉗鈍性分離到乳房后間隙并置入Tracar，充氣CO2，保持壓力在12kPa，置入腔鏡，于患側(cè)胸大肌外側(cè)緣與背闊肌的前緣分別作小切口，長度約5 mm，旋入螺紋Tracar并置入分離鉗和超聲刀。切除腫瘤和周圍1.5～2 cm的正常腺體組織。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率，依照劉春生等[3]的評定標(biāo)準(zhǔn)對乳房外國美學(xué)進(jìn)行評價。調(diào)查并記錄患者的滿意度。

1.4 圍手術(shù)期護(hù)理

1.4.1 術(shù)前護(hù)理

1.4.1.1 心理護(hù)理

絕大多數(shù)患者被確診為乳腺癌后出現(xiàn)心理焦慮、煩躁不安、失眠，無法接受自己的病情，不配合治療，對手術(shù)的恐懼、對治療效果的不確定以及對術(shù)后乳腺缺如的自卑心理，甚至有輕生的念頭[4-6]。護(hù)理工作要做好科學(xué)引導(dǎo)，進(jìn)行術(shù)前宣教，耐心向患者解釋病情，讓患者消除顧慮，可在醫(yī)師指導(dǎo)下，向患者解釋該手術(shù)方式的切口大小、出血量多少以及與傳統(tǒng)手術(shù)比較的優(yōu)缺點，增強(qiáng)患者的安全感、對醫(yī)護(hù)的信任感及戰(zhàn)勝疾病的信心，從而使患者積極配合治療。

1.4.1.2 術(shù)前皮膚及胃腸道準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，做好手術(shù)標(biāo)記，術(shù)前4 h禁飲，術(shù)前6 h禁食。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)提前將腔鏡手術(shù)設(shè)備擺放好，患者進(jìn)入手術(shù)后與麻醉師、術(shù)者三方核對，確認(rèn)患者年齡、性別、手術(shù)方式無誤后，與患者交談，讓患者消除緊張情緒，在健側(cè)上肢建立靜脈通道，必要時留置導(dǎo)尿管并記錄尿量，配合麻醉師進(jìn)行麻醉，麻醉成功后，待術(shù)者消毒鋪巾后，協(xié)助術(shù)者連接腔鏡設(shè)備。器械護(hù)士打開器械包與巡回護(hù)士清點后合理擺放，術(shù)中正確傳遞手術(shù)刀、Tracar、超聲刀、吸引器等手術(shù)器械，發(fā)現(xiàn)視野模糊時主動準(zhǔn)備好熱水和紗布供手術(shù)醫(yī)師清洗鏡頭，協(xié)助醫(yī)師將手術(shù)切除標(biāo)本存放并收集好腋窩淋巴結(jié)，術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師完成引流管固定和包扎。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理

1.4.3.1 術(shù)后生命體征監(jiān)測

術(shù)后去枕平臥位4～6 h，床旁備企管切開包，予以心電監(jiān)測及低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，麻醉完全清醒后患者生命體征平穩(wěn)后方可拆除心電監(jiān)測設(shè)備。

1.4.3.2 飲食護(hù)理

麻醉完全清醒后患者無麻醉術(shù)后反應(yīng)可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)后第二天常規(guī)飲食，建議進(jìn)食富含營養(yǎng)及纖維素的食物，鼓勵患者早期下地活動以利于康復(fù)。

1.4.3.3 切口及引流管護(hù)理

術(shù)后常規(guī)留有切口引流管，引流管床旁固定，務(wù)必保持引流管通暢，觀察并記錄引流管引出液體的顏色、引出量，如引流量過多或過少、引流量顏色異常，及時匯報值班醫(yī)師或管床醫(yī)師。保持切口敷料干燥清潔，如有血性滲出，及時報告值班醫(yī)師予以換藥，同時定期觀察乳頭、乳暈、患側(cè)肢體遠(yuǎn)端溫度、顏色等血供情況，如有異常，及時報告值班醫(yī)師處理。

1.4.3.4 并發(fā)癥護(hù)理

腔鏡下乳腺癌保乳改良根治術(shù)常見并發(fā)癥包括出血、皮下氣腫、患側(cè)肢體水腫。術(shù)中止血不徹底、術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流及出后應(yīng)用激素類藥物引起。術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫多由于術(shù)中CO2壓力過大引起。術(shù)后患側(cè)上肢水腫因術(shù)中切斷大量淋巴管道從而中斷了上臂淋巴回流路徑，淋巴引流量減少，間質(zhì)液中的蛋白不能及時清除，導(dǎo)致蛋白濃度增高，膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管的液體量增減從而產(chǎn)生患側(cè)肢體水腫。本組患者術(shù)后發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫2例，手術(shù)區(qū)域皮下氣腫1例，1例手術(shù)區(qū)域皮下氣腫并發(fā)癥患者術(shù)后第5天自行吸收，2例患側(cè)上肢水腫并發(fā)癥患者，通過抬高患肢、向心性按摩等處理后癥狀均消失。

1.4.3.5 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

術(shù)后24～48 h開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢行“甩手”、“搭肩”、“爬墻”等訓(xùn)練，3～5次/d，5～10 min/次，從而避免患側(cè)肩關(guān)節(jié)粘連發(fā)生肩周炎，同時利于血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合。劉海等[7]通過對120例乳腺癌根治術(shù)病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組各60例，對照組給予常規(guī)護(hù)理宣教，觀察組在常規(guī)宣教基礎(chǔ)上應(yīng)用團(tuán)隊支持鍛煉護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，研究表明團(tuán)隊支持鍛煉護(hù)理干預(yù)模式能有效改善乳腺癌病人術(shù)后軀體癥狀及心理癥狀，促進(jìn)乳腺癌病人術(shù)后康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量。

1.4.3.6 出院宣教及隨訪

患者出院前常規(guī)宣教，向患者交待出院后注意事項，囑患者定期門診復(fù)查，按時返院化療，通過電話或微信平臺定期隨訪。殷秀玲等[8]通過對60例乳腺癌術(shù)后患者為研究對象，對照組予以常規(guī)出院指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上運用微信平臺進(jìn)行健康指導(dǎo)，研究結(jié)果顯示運用微信平臺對乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)能明顯改善病人的焦慮、抑郁情緒，提高病人的生活質(zhì)量。

3 討 論

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，乳腺腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)外科理論的基礎(chǔ)上應(yīng)用而生，上世紀(jì)90年代，Beer等[9]報道了采用腔鏡技術(shù)取出乳房內(nèi)攣縮假體，從而開啟了乳腺腔鏡手術(shù)時代。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)，手術(shù)切口大，出血量多，并發(fā)癥發(fā)生率高，患者滿意度較低，腔鏡下保乳改良根治術(shù)切口隱蔽，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，本組患者18例患者術(shù)后發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫2例，手術(shù)區(qū)域皮下氣腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率約16.7%。該術(shù)式術(shù)后患者乳房外觀美學(xué)效果滿意。本組患者病例數(shù)量少，樣本量小，手術(shù)的適應(yīng)癥、安全性及中遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步隨訪。

[1] Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer statistics,2015[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組.乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南(2008版)[J].中華乳腺病雜志(電子版),2009,3(1):95-105.

[3] 劉春生,孫建偉,熊亮發(fā),等.腔鏡輔助切取背闊肌肌瓣在乳腺癌保留乳房手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華乳腺病雜志(電子版),2010,4(3):298-306.

[4] 陳小珍,劉曉紅,魏楊輝.腔鏡輔助乳腺癌改良根治術(shù)患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,13(11):56-58.

[5] 白建團(tuán),吳巧玲,林 瓊,等.合理情緒療法對乳腺癌病人焦慮及應(yīng)對方式的影響[J].全科護(hù)理,2014,12(3):267-269.

[6] 謝思紅.乳腺癌術(shù)后乳房缺失對病人身心的影響及護(hù)理對策[J].全科護(hù)理,2014,12(4):351-352.

[7] 劉海.團(tuán)隊支持鍛煉護(hù)理干預(yù)模式對乳腺癌病人術(shù)后康復(fù)的影響[J].全科護(hù)理,2017,15(23):2838-2840.

[8] 殷秀玲,黃麗.微信健康指導(dǎo)對乳腺癌術(shù)后出院病人心理及生活質(zhì)量的影響[J].全科護(hù)理,2017,15,(8):1005-1007.

[9] Beer GM,KompatscherP.Endoscopic plastic surgery:The endoscopic evaluation of implants after breast augmentation[J].Aesthetic Plastic Surg,1995,19(4):353-359.

R473.41

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ISSN.2096-2479.2017.49.145.02

劉欣悅4