凌 云

（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄一例的圍術(shù)期護(hù)理

凌 云

（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣植入術(shù)；圍術(shù)期；護(hù)理

隨著人口老齡化的到來，退化性主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis）患者越來越多，已成為常見的危及生命的心臟疾病。外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）是治療主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。然而，對(duì)于高齡高危（STS Score＞10%或EuroSCORE＞20%）患者[3]。由于接受傳統(tǒng)的SAVR術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，接近1/3患者無法接受手術(shù)治療[4]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）是一種新型的治療主動(dòng)脈瓣狹窄的微創(chuàng)技術(shù)。該手術(shù)通過股動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、心尖部、或是胸部上段小切口等徑路[5]，將特殊設(shè)計(jì)的人工支架瓣膜置入患者的主動(dòng)脈瓣位上，從而替代病變的主動(dòng)脈瓣。TAVI技術(shù)已成為高危高齡AS患者的首選治療方法。2015年12月我院為1例主動(dòng)脈瓣狹窄高?；颊邔?shí)施經(jīng)升主動(dòng)脈途徑的TAVI手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，63歲，于2014年起反復(fù)胸悶心悸一年余，伴暈厥2次，2007年因“肝癌”于我院行“原位肝移植”，入院診斷查心超示：重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴輕度返流（峰值跨瓣壓差114 mmHg，流速5.35 m/s）、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、肝移植術(shù)后、心功能不全（New York Heart Association）III級(jí)，慢性阻塞性肺疾病、動(dòng)脈硬化(Chronic Obstructive Pulmonary Disease）、2型糖尿病。因患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑并合并冠心病、COPD、胰島素依賴糖尿病、全身動(dòng)脈病變，STS：13.2%，EuroScore：11.47%，SAVR高危，經(jīng)充分評(píng)估后擬行胸骨上段小切口升主動(dòng)脈途徑的TAVI術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

DSA下，給予氣靜全麻，從右側(cè)股靜脈置入心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極，術(shù)中起搏用。右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置6F血管鞘，用6F豬尾導(dǎo)管配合導(dǎo)絲，置于主動(dòng)脈右竇內(nèi)。依次解剖暴露胸骨上端，顯露升主動(dòng)脈，按規(guī)程預(yù)置主動(dòng)脈荷包。穿刺置6F血管鞘于升主動(dòng)脈，經(jīng)升主動(dòng)脈鞘管導(dǎo)入AL-1導(dǎo)管，通過病變的主動(dòng)脈瓣，置AL導(dǎo)管于左室，交換為6F豬尾導(dǎo)管，行造影，多體位投照。經(jīng)升主動(dòng)脈豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入預(yù)塑性硬導(dǎo)絲于左室，撤除6F血管鞘及豬尾導(dǎo)管，沿Safari導(dǎo)絲導(dǎo)入Cook19#鞘管并可靠固定。沿Safari導(dǎo)絲導(dǎo)入MicroPort VP-22040球囊于主動(dòng)脈瓣位，快速起搏至160 bpm，擴(kuò)張球囊行主動(dòng)脈瓣預(yù)擴(kuò)滿意，停止快速起搏，撤除擴(kuò)張球囊。沿Safari導(dǎo)絲導(dǎo)入MicroPort 18FL經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣輸送系統(tǒng)及TAV27經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜，置于主動(dòng)脈瓣環(huán)水平。撤除輸送系統(tǒng)，導(dǎo)入豬尾導(dǎo)絲，行造影，多部位多體位投照，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖行術(shù)后評(píng)估，情況良好，撤除各導(dǎo)絲及鞘管，荷包線打結(jié)關(guān)閉主動(dòng)脈穿刺口，檢查各部位無出血，留置引流管并逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢，安返監(jiān)護(hù)室。

1.3 結(jié)果

TAVI術(shù)后患者主動(dòng)脈狹窄解除，術(shù)后心超示人工動(dòng)脈瓣工作良好，未見明顯瓣周漏，無中心性返流，壓差＜20 mmHg，無合并癥，生活質(zhì)量量表明顯改善，恢復(fù)順利，10天后出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善專科評(píng)估及手術(shù)準(zhǔn)備?；颊呷朐汉罅私庵鲃?dòng)脈瓣膜狹窄的程度，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，了解全身情況，給予心電、血壓、脈搏氧飽和度、尿量監(jiān)測(cè),每日評(píng)估NYHA分級(jí)，口服強(qiáng)心、利尿治療準(zhǔn)確記錄24 h出入量情況，給予忌糖低鹽低脂飲食，調(diào)節(jié)全身營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者適度活動(dòng)，便秘的患者適當(dāng)給予緩瀉劑避免用力排便，并指導(dǎo)練習(xí)床上大小便。通過冠狀動(dòng)脈CTA造影（CT血管成像），主動(dòng)脈、股動(dòng)脈CTA，SF-12生活質(zhì)量量表評(píng)分，進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)因素，術(shù)前一日晚禁食、禁飲12 h，行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，清潔皮膚。

2.1.2 心理護(hù)理。重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，心功能差，多表現(xiàn)為重度心力衰竭造成很多不適癥狀，同時(shí)也會(huì)影響患者對(duì)康復(fù)的信心[6]。為患者做好術(shù)前宣教，解釋疾病、手術(shù)的疑問，盡量解除患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，以樂觀的心態(tài)配合手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)維持24 h出入量平衡；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖，監(jiān)測(cè)肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，特別是惡性心律失常早發(fā)現(xiàn)、早治療；TAVI手術(shù)過程中需顯影的血管多，術(shù)中造影劑用量較大，術(shù)后及時(shí)檢測(cè)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總蛋白、白蛋白及血肌酐，尿素氮水平，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量，以評(píng)價(jià)腎臟灌注情況，預(yù)防腎功能損害，要求尿量＞2000 ml/d定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，血鉀維持在4.0～4.5 mmol/L，及時(shí)糾正血電解質(zhì)紊亂?；颊呶闯霈F(xiàn)肝腎功能異常增高現(xiàn)象。合并糖尿病的患者，還必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，控制血壓，遵醫(yī)囑合理使用胰島素控制血糖使其在正常范圍。

2.2.2 院內(nèi)感染控制。患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，采用保護(hù)性隔離措施，將患者置于ICU的獨(dú)立層流病房，嚴(yán)格控制入室人員。嚴(yán)格無菌操作，做好手衛(wèi)生，防止交叉感染，遵醫(yī)囑合理使用抗感染治療，定期復(fù)查血常規(guī)，痰培養(yǎng)，及時(shí)更換傷口的敷料，該例患者在監(jiān)護(hù)室治療期間未發(fā)生耐藥菌感染。

2.2.3 傷口及引流管護(hù)理。該患者經(jīng)胸骨上段小切口放置縱膈引流管，觀察局部傷口滲血情況，定時(shí)擠壓引流管，保持導(dǎo)管通暢，保證管道固定妥當(dāng)，勿牽拉、彎折及早拔除引流管，預(yù)防感染。

2.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)異常，血中兒茶酚胺升高，表現(xiàn)為心動(dòng)過速，血壓升高，心律失常，使心肌耗氧增加同時(shí)加重心肌缺血，而心肌缺血是心臟病患者圍術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后對(duì)疼痛正確的評(píng)估，傾聽患者的主訴，掌握疼痛評(píng)估量表，根據(jù)患者的面部表情、體征變化等做出準(zhǔn)確判斷，做好心理護(hù)理并選擇合適的鎮(zhèn)痛方法。遵醫(yī)囑使用止痛藥物如凱紛、嗎啡等，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。

2.2.5 并發(fā)癥觀察及護(hù)理。TAVI手術(shù)操作過程復(fù)雜，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括介入瓣膜并發(fā)癥（瓣周漏、冠狀動(dòng)脈口堵塞等）、介入操作并發(fā)癥（瓣膜損傷、血管損傷、腦卒中等）。也有報(bào)道可能出現(xiàn)心肌梗死、心律失常、心包填塞等并發(fā)癥[7]。植入瓣膜后為防止血栓形成，常規(guī)術(shù)后給予波利維、拜阿司匹林抗栓治療，密切觀察有無出血傾向例如口腔黏膜、皮膚，消化道出血情況，CoreValve支架型瓣膜植入左室流出道的部分較多，因此容易壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯[8]，密切心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注傳導(dǎo)阻滯有無好轉(zhuǎn)，床邊備用起搏器，準(zhǔn)確記錄臨時(shí)起搏器起搏數(shù)據(jù)，術(shù)后繼續(xù)擴(kuò)冠治療，加強(qiáng)肺部體療。

2.3 出院指導(dǎo)及隨訪

出院前患者NYHA恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，未出現(xiàn)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。指導(dǎo)患者改善生活方式，保持樂觀開朗的心情，忌糖低鹽低脂飲食；保持大便通暢，勿用力屏氣；適當(dāng)活動(dòng)，以不感到勞累為宜；了解藥物的使用注意事項(xiàng)，定期門診復(fù)查。出院后1個(gè)月復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖；出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪血常規(guī)、腦利鈉肽前體檢測(cè)（NT-proBNP）、卒中評(píng)估、心肌酶譜、肝腎功能、心臟彩超、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、SF-12生活質(zhì)量量表評(píng)分。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪患者生活質(zhì)量恢復(fù)良好，無心力衰竭、無暈厥發(fā)生。

3 結(jié) 語(yǔ)

TAVI的發(fā)展使得該術(shù)式已成為無法接受傳統(tǒng)瓣膜置換患者的首選治療方案，或SAVR高?；颊叩奶娲委煼桨?。在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同努力下，完善術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的動(dòng)態(tài)變化，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，做好出院的健康宣教和隨訪，近中期療效佳，這是我對(duì)TAVI圍術(shù)期的護(hù)理體驗(yàn)。隨著TAVI術(shù)的開展，仍需在今后的實(shí)踐中不斷積累、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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ISSN.2096-2479.2017.49.159.02

張 鈺