季俊紅

（江蘇省丹陽市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 丹陽 212300）

食管癌術后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺原因分析及護理

季俊紅

（江蘇省丹陽市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 丹陽 212300）

目的 研究食管癌術后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺原因，且提出有效護理措施。方法 回顧性分析3例食管癌術后并發(fā)吻合口瘺病人的臨床資料。結(jié)果 本組病人全部治愈。結(jié)論 做好食管癌術后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺病人的護理有利于預后。

食管癌；術后、胸內(nèi)吻合口瘺；原因分析；護理

吻合口瘺是常見的食管癌手術并發(fā)癥，是引發(fā)患者死亡的關鍵因素，存在很多種誘發(fā)因素，不論是何種手術方式也不能確保不發(fā)生現(xiàn)瘺，現(xiàn)對我院收治的行食管癌根治術的患者30例，其中3例出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺，研究食管癌術后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺原因，提出有效護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～8月我科收治的行食管癌根治術的患者30例作為研究對象，其中，男25例，女5例，年齡50～80歲，術后有3例出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺，術后5～7天，平均3.5天，胸腔引流管引流液呈現(xiàn)出混濁消化液、胸腔積液積氣、高熱、氣促、胸悶、胸痛、休克、白細胞計數(shù)升高等是主要表現(xiàn)，胸部CT提示局限性胸腔包裹性積液，特別是在進食后出現(xiàn)的，有助診斷。上消化道鋇餐（碘油）造影可發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的位置、口徑大小及瘺的引流方向。

1.2 胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生原因

1.2.1 食管本身的解剖特點由于食管無漿膜層覆蓋，肌纖維是縱形走向，比較脆弱，易發(fā)生撕裂，食管血液供應呈節(jié)段性，游離太長易造成吻合口缺血。

1.2.2 術后引發(fā)吻合口瘺的關鍵因素為吻合技術欠佳：食管粘膜發(fā)生回縮，且不能嚴密對合吻合邊緣，過度縫線結(jié)扎導致組織壞死，如果過松結(jié)扎引發(fā)滑脫；如果過淺縫合食管，容易引發(fā)食管壁撕裂，術后如果不能良好進行胃腸減壓可能擴張胃，增加吻合口張力，進而縫線穿過食管壁，導致發(fā)生吻合口瘺。

1.2.3吻合局部條件差：術前放療、斷端癌殘留，吻合處組織水腫、損傷嚴重，導致吻合口周圍有積液、吻合口旁膿腫，引起吻合口縫線感染撕破吻合口，造成吻合口瘺。

1.2.4 胸腔內(nèi)負壓，容易促使消化道內(nèi)容物進入胸腔，同時胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機會。

1.2.5 術后不通暢胃腸減壓過著胃管拔除過早十分容易引發(fā)胃液大量潴留進而促使吻合口出現(xiàn)過大張力。本組1例患者在術后第二天不慎拔出空腸營養(yǎng)管、胃管，肛門沒有排氣，且不重新進行插管，術后第5天出現(xiàn)吻合口瘺現(xiàn)象。

1.2.6 如果不能合理飲食且遵守少量多餐的基本原則，過早進食，過多進食，且食用堅硬食物，吞咽大塊食物，十分容易引發(fā)晚期吻合口瘺。

1.2.7 低氧血癥導致全身組織氧供應減少，影響吻合口愈合。

1.2.8 術前肝腎功能不全、低蛋白血癥、心臟病、糖尿病、術中大出血以及肺功能不全十分容易引發(fā)吻合口不能良好愈合，提升發(fā)生吻合口瘺的幾率。

1.3 治療方法

本組3例病人均采用保守治療，協(xié)助醫(yī)生在DSA造影下置入經(jīng)鼻瘺口引流接負壓持續(xù)吸引，胃腸減壓，靜脈內(nèi)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，選擇有效抗生素控制感染。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

術前正確評估病人的心理狀態(tài)，了解病人心理反應，耐心回答病人的提問，注意保護性醫(yī)療措施，需要對患者認識程度進行充分了解，注重治愈希望以及手術效果，告知患者家屬需要給予患者更多支持與鼓勵，詳細為患者闡述疾病相關知識，如麻醉方式、手術部位、護理方法、護理目的等，且需要注意相關事項，以成功案例法來提升患者自信心，確保患者可以以最佳狀態(tài)接受治療。

2.1.2 飲食護理

食管癌患者發(fā)病之后呈現(xiàn)出不同程度吞咽困難等癥狀，促使發(fā)生水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良等癥狀，此外也會降低患者手術耐受力，此時需要護理人員正確掌握患者基本營養(yǎng)情況，掌握機體水電解質(zhì)失衡情況，指導患者正確食用高蛋白、高熱量、高維生素類食物，給予容易咽下食物，避免食大而硬的食物及過冷過熱或刺激性強的食物，對長期不能進食者，給予胃腸外營養(yǎng)支持，保證各種營養(yǎng)液均勻輸入，保證充足營養(yǎng)。術前1天晚進食流質(zhì)后予以禁食禁飲，術晨留置胃管[1]。

2.1.3 口腔衛(wèi)生

食管門戶是口腔，隨著唾液或者食物口腔細菌進入食管，在狹窄或者梗阻位置出現(xiàn)繁殖與停留，繼而導致局部感染，對術后吻合口愈合造成影響，因此，做好口腔護理，保持口腔衛(wèi)生，非常重要，早晚刷牙，餐后漱口，可選擇合適漱口液。

2.2 術后護理

2.2.1 早期發(fā)現(xiàn)

術后對患者脈搏、呼吸、體溫、胸背部疼痛等情況進行密切監(jiān)測，觀察患者引流管引流液性質(zhì)、引流液顏色以及引流液量。因多種因素的影響，術后1周左患者胸腔引流管出現(xiàn)混濁液，導致出現(xiàn)食物殘渣，或者突然提升體溫，為38.5℃～39.5℃，胸痛，心率加快，胸悶，氣急，血氧飽和度下降，白細胞計數(shù)升高等為主要表現(xiàn)，經(jīng)食管造影確診，予立即禁食，重新置胃管，協(xié)助醫(yī)生在DSA造影下置入經(jīng)鼻瘺口引流管持續(xù)負壓吸引。

2.2.2 胃管護理

妥善固定保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的量，顏色，性質(zhì)，并記錄，隨時察看負壓引流器有無漏氣，減壓是否有效等[2]。

2.2.3 胸腔閉式引流護理

協(xié)助患者取半臥位，鼓勵深呼吸及咳嗽，保持引流通暢，定時擠壓引流管，密切觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，并準確記錄，更換引流瓶時，嚴格執(zhí)行無菌操作，在胸部CT引導下調(diào)整胸管位置，以便于更好的進行引流，延長胸腔引流管拔除時間，對吻合口情況進行持續(xù)觀察。

2.2.4 經(jīng)鼻瘺口引流護理

妥善固定并標記，保持持續(xù)負壓，吸引在0.02～0.04兆帕，觀察瘺口引流液量、顏色、性質(zhì)，并準確記錄，在食管造影引導下逐步調(diào)整瘺口引流管置入深度，慢慢往外退，待吻合口愈合后拔除。

2.2.5 營養(yǎng)支持

由于病人長期禁食，不能維持機體正常代謝功能，營養(yǎng)失調(diào)，導致吻合口愈合慢，除每日靜脈補充營養(yǎng)制劑外，還應予空腸營養(yǎng)管持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑立適康1000～1500 mL，并給予鼻飼魚湯、米湯、果汁等，每次不超過200 mL，間隔2小時，既保證營養(yǎng)，又可減少吻合口張力，以利愈合[3]。

3 討 論

食管癌術后胸內(nèi)吻合口瘺是比較嚴重的一種并發(fā)癥，存在高病死率以及病程長等忒單，本次研究食管癌術后發(fā)生3例胸內(nèi)吻合口瘺患者，術前改正患者營養(yǎng)狀況，術中以熟練技術以及科學吻合方法進行護理，術后予以有效胸腔引流以及胃腸減壓，持續(xù)經(jīng)鼻瘺口負壓引流，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)，是做好吻合口瘺護理的關鍵。

[1] 黃國俊,吳榮愷.食管癌和賁門癌[M]上海:上?？茖W技術出版社,1990:228.

[2] 楊言誠.外科護理學[M]南京:東南大學出版社,2002:291-293.

[3] 馮麗麗,宋緒梅.食管癌根治術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,46(10):114-115.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.20.126.02