張小龍 李皓桓*

脛骨平臺骨折的手術治療

張小龍 李皓桓*

膝關節(jié)是人體負重結構，在人正?；顒又姓加兄匾匚弧Ｃ劰瞧脚_骨折往往由車禍及高處墜落等高能量損傷造成，損傷涉及關節(jié)面骨折，易導致膝關節(jié)功能嚴重障礙。脛骨平臺骨折的手術治療方法有內固定、外固定支架固定術、關節(jié)鏡技術以及球囊成形術。盡管如此，脛骨平臺骨折的手術治療風險大，術后中遠期效果不理想。隨著對脛骨平臺骨折認識的深入，各種新的治療理念、檢查方法、固定方法、固定器材紛紛提出，使治療效果較前有了很大進步，本文就近期脛骨平臺骨折手術治療的相關問題做一綜述。

脛骨平臺骨折；內固定；外固定；球囊成形術

概述

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%～2%[1,2]，多發(fā)生于青壯年，以40～50歲患者居多，男性與女性患者分別占72.9%和27.1%[3]。骨折主要內、外翻暴力、軸向暴力，或者由內、外翻暴力合并軸向暴力引起。

臨床上常用Schatzker分型[4]和AO分型[5]兩種方式對脛骨平臺骨折進行分型。AO分型對骨折形態(tài)的描述詳細，但實用性較弱，難以對治療提供指導作用。Schatzker改良了AO分型，綜合考慮了形態(tài)學特征、病理生理因素及治療方法，劃分為6型，但未將后側骨折納入分類[6]，并且對有些類型骨折的治療指導不夠明確，例如：用內側固定還是外側固定來修復單純內側平臺骨折；只用外側鎖定板能否牢靠固定雙側平臺骨折；僅采用由前向后的皮質螺釘固定能否有效復位單純后髁骨折；是否需要在固定內外側平臺時再單獨固定后髁來復位合并后髁骨折的骨折[7]。

國內學者開發(fā)了三柱分型[8]：取脛骨平臺俯視觀，以脛骨棘連線中點為中心，分別連接脛骨結節(jié)、脛骨平臺內側嵴、腓骨頭前緣，將脛骨平臺分為三部分，即外側柱、內側柱和后側柱，同時將累及皮質破裂定義為柱骨折。由此有學者發(fā)明了三柱固定技術，該技術適用于伴有脛骨近端外側、內側和后側柱中至少發(fā)現(xiàn)一個單獨的碎片的脛骨平臺骨折（SchatzkerV型和VI型）[9]。目前尚無一種分型能準確涵蓋所有類型的脛骨平臺骨折，同時應用CT檢查可提高Schatzker分型及AO分型的可信度。專家共識[10]認為Schatzker分型的觀察者內可信度和觀察者間可信度均高于AO分型；三柱分型的觀察者間可信度要高于Schatzker分型。

1 治療原則

脛骨平臺骨折是關節(jié)內骨折，應遵循關節(jié)內骨折手術治療的一般原則：關節(jié)面解剖復位、應力力線的恢復或修復、牢固的骨折塊固定、軟組織修復和修復、術后早期活動和功能鍛煉。未恢復不平整的關節(jié)面被認為是晚期發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要原因[11]。但也有提出不同觀點，Bucholz RW[12]認為：半月板在關節(jié)內可起到震蕩吸收、緩沖和潤滑作用，脛骨平臺骨折不需要一定恢復解剖復位，在術中難以解剖復位者，通過恢復下肢的力線，同時盡量保留半月板，最終殘存輕中度關節(jié)面不平，雖未達解剖復位，但最終對關節(jié)功能恢復影響不大。湯旭日等[13]統(tǒng)計了29例非解剖復位的脛骨平臺骨折患者的膝關節(jié)功能，結果表明：盡管存在不同程度的關節(jié)面移位，但穩(wěn)定性及關節(jié)力線良好，膝關節(jié)無明顯功能障礙；然而有的臨床病例中，患者術后關節(jié)面相對平整，但創(chuàng)傷性關節(jié)炎卻過早發(fā)生，提示相對于不平整的關節(jié)面，關節(jié)不穩(wěn)定及力線不良更容易導致關節(jié)面的破壞，繼發(fā)關節(jié)退變。

了解膝關節(jié)周圍軟組織的損傷程度對手術時機來說是非常重要的，有研究稱在一定條件下，早期內固定治療Schatzker IV型、VI型脛骨平臺骨折是可行的，可以縮短住院時間、降低住院費用、促進早期功能康復[14]。

2 手術治療

2.1 切開內固定

切開內固定復位仍然是治療脛骨平臺骨折的主要手段，目前多采用拉力螺釘、普通解剖鋼板、鎖釘鋼板等方法對骨折進行固定。

針對單純劈裂或合并壓縮的Schatzker I、II、III型骨折，透視下采用牽引、復位鉗經皮復位，但是若閉合復位不能使髁緣復位至股骨髁下的支撐位置，仍需要切開復位：行子半月板關節(jié)切開術，或分離外側半月板前角獲得直視下的外側入路，若具有廣泛移位，伴腓骨頭骨折以及骨質疏松的情況下，支撐鋼板可以提供比單獨的螺釘更好的固定。摒棄前述的關節(jié)切開和半月板切口直視復位的傳統(tǒng)方法，在X線透視或關節(jié)鏡輔助復位、植骨和經皮螺釘固定關節(jié)面塌陷具有更加良好的效果。此外，所有手術治療的Schatzker I型骨折，建議行關節(jié)鏡檢查，以保證外側半月板沒有嵌在骨折部位。

Schatzker IV型骨折，即內髁移位骨折，通過內側或后內側切口入路，內側支撐鋼板固定。由于常伴有神經、血管損傷，內外側平臺負重不均，相關預后不良。

由于車禍傷的增多，Schatzker V、VI型骨折也越來越常見，并且伴有關節(jié)破壞、嚴重的軟組織損傷、各種并發(fā)癥，上述兩種類似骨折的治療仍然是很大的挑戰(zhàn)。此類骨折若采用內固定，需要等待軟組織條件良好，以防術后出現(xiàn)愈合障礙。一般采用廣泛分離的后內側和外側切口，與前路切口相比減少了軟組織剝離，但是過伸型骨折可以采用前入路[15]。Mill等[16]建議通過有限的骨膜下剝離顯露骨折邊緣和欲防止鋼板的部位，可避免大范圍軟組織剝離達到雙鋼板固定，同時采用T型鋼板固定脛骨平臺，達到86.7%的解剖或接近解剖復位，沒有感染等并發(fā)癥。

鎖定鋼板技術的發(fā)展明顯改善了脛骨平臺骨折的治療效果，臨床上使用越來越多，鎖定鋼板固定技術同時具有鎖定和加壓兩種功能：鎖定鋼板與螺釘之間形成框架結構，鋼板固定碎骨快并與螺釘咬合，而皮質骨螺釘固定骨折另一端，螺釘與鋼板保持在同一角度，對關節(jié)面和骨折段均有可靠固定，確保了角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，功能鍛煉的應力也不會影響復位角度；同時鎖定鋼板不與骨直接接觸，不剝離骨膜，保護了滋養(yǎng)動脈，保持骨折斷端的血供，利于骨折愈合并減少骨折不愈合的發(fā)生率[17,18]。

與傳統(tǒng)的堅強內固定不同，微創(chuàng)經皮鋼板固定術（MIPPO）是近年來以生物學固定為基礎的新方法，核心在于保護骨折端血供，進而為骨折愈合提供穩(wěn)定的生物學環(huán)境。不論是低能量還是高能量導致的脛骨平臺骨折均適用MIPPO[19]，該技術運用“內固定支架”概念，采用“橋接”的方法用普通解剖型或鎖定鋼板固定骨折端，利用肌腱復位作用進行復位。Raza等[20]文獻綜述報道了采用MIPPO技術治療各型段脛骨平臺骨折，均達到了切口小、軟組織剝離少、骨膜剝離少，以及堅強內固定，達到了愈合快、并發(fā)癥少的要求。

2.2 外固定支架固定

高能量損傷導致的脛骨平臺骨折，多伴有皮膚腫脹、張力性水泡和皮下軟組織損傷，若傷后即對這種外傷實行切開內固定復位，術后發(fā)生感染、切口皮膚愈合差的幾率大[21]。MIPPO具有創(chuàng)傷小、無醫(yī)源性二次加重破壞骨折端血運等優(yōu)點，可先采用臨時外固定支架，減輕疼痛、促進軟組織愈合等，二期再進行內固定或繼續(xù)外固定，這也是復雜脛骨平臺骨折的最佳選擇[10]。

早期認為通過正中切口用雙鋼板是治療雙髁骨折的金標準，然而該方法有高達88%的傷口愈合困難及深部感染率[22]，后來報道了雙切口（后內側/外側）明顯降低上述并發(fā)癥[23]。但是近年Cho[24]和Hassankhani[25]等認為在Schatzker V和VI型骨折中使用前正中切口、雙鋼板固定是最好的方法，并沒有高的骨不連和感染率。這可能是由于隨著技術的進步和手術醫(yī)師對軟組織損傷的認識，逐漸減少了術后并發(fā)癥。

早期使用跨膝單臂外固定支架對骨折進行外固定，效果較好，甚至可以作為替代方法來治療該型骨折[26]。但Stark等[27]測量了67例使用跨膝單臂外固定支架患者的小腿骨筋膜間室的壓力，并進行仔細查體，發(fā)現(xiàn)了18例股筋膜室綜合征，且有3例未能及時診斷，是由于將足部也包括在支架中。

由于固定螺釘難以長期、有效固定碎骨塊，近年來性能更好的Ilizarov支架的使用獲得了優(yōu)良的效果，尤其適用于關節(jié)內骨折（AO/OTA C3型）合并軟組織嚴重挫傷時，該方法用跨過膝關節(jié)的環(huán)和克氏針通過韌帶整復達到間接復位的目的。但是使用此方法時須注意鋼針距關節(jié)線14 mm以上，小于該距離時鋼針易刺入關節(jié)囊導致化膿性關節(jié)炎。Weigel等[29]對24例使用改良的Ilizarov環(huán)形外固定架治療的高能量脛骨平臺骨折進行了長達8年的隨訪，結果顯示膝關節(jié)功能恢復滿意，無明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。這種改良支架在膝部保留使用牽張后的細針以獲得對關節(jié)端骨塊良好固定效果，在小腿以不貫穿小腿的固定釘替代貫穿小腿的細針，或減少貫穿小腿的細針的實用，從而減少了神經血管損傷和患者的不適感，并可增強外固定架的穩(wěn)定性[30]。在高能量導致的骨折并伴有開放性傷口或筋膜室綜合征和皮膚受損中，用有限的內固定與經皮螺釘和外固定的組合具有很大的優(yōu)勢[11]。對使用環(huán)形外固定支架的術后隨訪顯示[31,32]，患者均無深部感染發(fā)生，所有骨折均愈合，患者功能優(yōu)良率達80%以上，Jeremy等[15]將切開復位內固定與環(huán)形外固定支架進行了對比，共搜集了83例SchatzkerV、VI型、OAC1、C2、C3型骨折，結果顯示兩者手術效果均比較滿意，但是環(huán)形外固定支架在住院時間、恢復時間更短，術后并發(fā)癥更輕，顯示該方法在處理復雜脛骨平臺骨折方面非常具有吸引力。這些結果顯示了這種新技術在臨床上的美好前景，值得醫(yī)師考慮。

2.3 關節(jié)鏡技術

Caspari等[33]于1985年將關節(jié)鏡輔助復位內固定（Arthroscopic Reduction and Internal Fixation,ARIF）引入脛骨平臺骨折的治療，此后隨著材料科學及手術技術的不斷進步，關節(jié)鏡被廣泛應用于SchatzkerI~IV型骨折的治療中[32]。ARIF具有微創(chuàng)、軟組織剝離少等優(yōu)點，降低了軟組織損傷及術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險；還可以在直視下更好地復位關節(jié)面，同時更加充分地評估和治療韌帶、半月板損傷的膝軟組織等，改善患者預后[34,35]。但是該技術在SchatzkerV、VI中的應用仍存在爭議，部分醫(yī)師已接受ARIF在上述類型的骨折中的益處，Chan等[36]等報道了約90%（89%～92%）的良好預后率，無并發(fā)癥，Chen等[37]的一項基于有限數(shù)據(jù)的Meta分析認為ARIF是安全可靠的，適用于雙髁骨折，與切開復位內固定相比也有更低的感染率。但Herbort等[38]認為在復雜脛骨平臺骨折中，ARIF禁忌使用，容易引發(fā)醫(yī)源性骨筋膜室綜合征，盡管在文獻中極少報道該狀況的發(fā)生。

Dall'Oca等[39]對比了50例接受傳統(tǒng)ORIF（Open ReductionandInternalFixation,外固定和內固定）和50例接受ARIF的患者，認為在Schatzker I型骨折中兩者的復位效果已無區(qū)別，充分體現(xiàn)了ARIF的趨勢。

2.4 球囊成形術

在常規(guī)切開內固定術中復位塌陷的脛骨平臺時，需要在塌陷的脛骨近端關節(jié)面下方單獨開窗，用金屬撬棒直接撬起塌陷部位進而對復位關節(jié)面，然后進行植骨。該手術方法使用撬棒導致創(chuàng)傷較大，若患者伴有骨質疏松，多次撬動過程中容易使支點部位再次塌陷，增加植骨量，植骨填充時發(fā)生二次塌陷，或撬起的關節(jié)面不平整，繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[40]。

球囊成形術是德國Saarland大學的Antonius等[41]于2012年提出的新方法。該法主要適用于OTAIII型、Schatzker II型脛骨平臺塌陷骨折，該治療方法與傳統(tǒng)內固定的不同在于脛骨平臺塌陷復位的過程：術前CT掃描確定氣囊穿刺進針點，術中先在手術切口部位放置1枚T型鎖定支撐鋼板，并在骨折塌陷平臺部位的下方的4-5mm前后側各置入2枚克氏針使受力朝向塌陷區(qū)。然后在X線引導下將球囊放置在塌陷平臺下方，擴張球囊（最大壓力<250PSI），撐起塌陷的脛骨平臺，同時向內注入造影劑并記錄造影劑劑量，在塌陷的平臺恢復至正常高度時停止擴張，移出球囊，相同體積的磷酸鹽骨水泥灌注入空腔中。術中統(tǒng)計所有患者的骨水泥平均注入量4-6 mL。骨水泥凝固狗后用兩個經皮螺紋空心螺釘固定骨折。

Antonius使用上述方法共治療5例病人，平均壓縮8～12mm，術后效果均較好；術后8周隨訪時未見明顯的脛骨平臺高度丟失；遠期隨訪12～36個月，均無脛骨平臺高度丟失及創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生[41]。

隨后Jake等人[42]也采用了相似的方法在尸體標本上對該方法和傳統(tǒng)方法的復位效果、復位強度等進行了比較。其在標本的雙側膝關節(jié)上一側行球囊擴張，另一側行傳統(tǒng)撬撥復位。本實驗與前述Antonius等的技術區(qū)別在其用球囊復位時，本實驗沒有在球囊下方置入克氏針，這樣就削弱了定向擴張的功能。

復位后直視下觀察對比了脛骨平臺塌陷關節(jié)面的軟骨損傷，球囊擴張后的關節(jié)面軟骨損傷程度輕于撬撥復位下關節(jié)面復位后軟骨損傷程度；并且球囊擴張組總體的復位不良率要低于傳統(tǒng)撬撥組，且前者的剛度和屈服載荷均好于后者?；谠撾S機雙側對比實驗的定性、定量分析，表明用球囊擴張術術后關節(jié)面更平滑，骨折導致的脛骨平臺殘缺更少，以及更好的生物力學結構，下一步將進行臨床對比研究[33]。

Vendeuvre T等[43]認為球囊擴張術可與關節(jié)鏡術聯(lián)合使用，用關節(jié)鏡來查看骨折復位情況以及是否有骨水泥的泄露，同時如果有半月板和（或）韌帶損傷，也可用關節(jié)鏡來修補。

3 總結

脛骨平臺骨折涉及主要的承重關節(jié)，要維持膝關節(jié)的正常功能，治療就需要恢復關節(jié)的完整性，維持正常的負荷軸，保證關節(jié)的穩(wěn)定性和恢復各個方向的運動。高能量導致的骨折的手術治療仍然面臨著困難和挑戰(zhàn)，并伴有嚴重的并發(fā)癥，如膝關節(jié)僵硬或強直、深部感染、外傷后退行性關節(jié)疾病、畸形愈合或骨不愈合，預防并發(fā)癥可以改善這些患者的臨床預后。

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Surgical treatment of tibial plateau fractures

Zhang Xiaolong,Li Haohuan.Department of Bone and Joint Surgery,the Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei,430060,China

The knee joints are weight-bearing joints,which occupy an important role in people's normal activity.Tibial plateau fractures involving articular fractures,it's easily lead to knee joints dysfunction,and Tibial plateau fractures are often caused by traffic accident and fallinghigh-energy injury.The operative method oftibial plateaufracturesare internal fixation,external fixation,arthroscopic techniques and balloon tibioplasty.In spite of this,the surgical treatment of tibial plateau fracture is also with high risk,the postoperative long-term effect is not ideal.With further understanding of tibial plateau fractures,all kinds of new treatment idea,inspection method,method of fixed,fixed equipment are putforward,makethetreatment effecthasmade greatprogress thanbefore.This article willreviewrecent operativetreatment of tibial plateau fractures related issues.

Tibial plateau fractures;Internal fixation;External fixation;Balloon tibioplasty

R683

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.015

swgk2016-04-00084

張小龍（1989-）男，碩士。研究方向：骨關節(jié)炎發(fā)生的病理生理學機制。

*[通訊作者]李皓桓（1976-）男，博士，副教授，碩士生導師，主任醫(yī)師。研究方向：骨關節(jié)炎的臨床治療，骨關節(jié)炎的藥物研發(fā)應用。

2016-04-18）

武漢大學人民醫(yī)院，骨關節(jié)外科，湖北武漢430000