曾卡斌 葉宏 廖明新

PKP治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病例分析

曾卡斌 葉宏 廖明新

目的總結(jié)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneouskyphoplasty,PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法筆者自2009年10月～2014年10月采用PKP術(shù)治療82例（96個椎體）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。男28例，女54例，平均年齡69歲。術(shù)后平均隨訪15個月。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行手術(shù)前后疼痛評估，觀察Cobb角變化及并發(fā)癥情況。結(jié)果本組病例手術(shù)均獲得成功，術(shù)后平均隨訪15個月。82例患者疼痛癥狀較術(shù)前均緩解，VAS評分由術(shù)前（7.7±0.83）分改善至術(shù)后1周（3.7±0.66）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；Cobb角術(shù)前為（22.81±11.75）°，術(shù)后1周（12.11±5.35）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。本組有18例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，13例滲漏到椎體旁，未出現(xiàn)椎體后緣滲漏，均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；相鄰椎體骨折4例，傷椎再骨折5例。結(jié)論PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度迅速，并發(fā)癥少。

骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；并發(fā)癥

椎體壓縮性骨折在骨質(zhì)疏松癥患者中多見，保守治療方法可能導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松加劇，及誘發(fā)血栓、感染等并發(fā)癥，還有部分老年患者不能嚴(yán)格臥床，早期下地活動，導(dǎo)致椎體進(jìn)一步壓縮引起脊髓受壓，導(dǎo)致神經(jīng)受損癥狀[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是成熟的脊柱微創(chuàng)技術(shù)之一，在其基礎(chǔ)上發(fā)展而來的PKP技術(shù)已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折有效方法。我院自2009年10月～2014年10月運用PKP技術(shù)治療82例椎體壓縮性骨折患者（共96椎），現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

筆者自2009年10月～2014年10月采用PKP術(shù)治療82例（96個椎體）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。男28例，女54例，年齡60~86歲，平均（69±0.8）歲。本組共96例椎體，其中T81例，T104例，T1110例，T1233例，L120例，L213例，L311例，L44例。其中10例合并有腰骶部疼痛或者骶椎骨折，3例椎體前上方有骨塊，15例椎體前壁側(cè)壁不完整，4例椎體后壁不完整。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有或無外傷史，出現(xiàn)胸腰背部疼痛不適，伴腹痛或胸肋部疼痛。疼痛以平臥時減輕，站立活動或姿勢變化時加重；查體見脊柱病變部位棘突壓痛及叩擊痛明顯；X片、CT及MRI可見椎體壓縮性骨折，椎體骨小梁稀疏，骨質(zhì)疏松改變。MRI STIR序列顯示椎體高信號；骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松或骨量減少；年齡≥55歲，T5-L5椎體壓縮性骨折，診斷明確且背部疼痛嚴(yán)重，疼痛與骨折椎體相關(guān)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀的穩(wěn)定性骨折；重度椎體壓縮性骨折，壓縮程度>75%；爆裂骨折導(dǎo)致的骨折塊后退引起明顯的椎管壓迫；有神經(jīng)損傷癥狀；椎體腫瘤；骨折椎體合并有骨髓炎；患者有凝血功能障礙或伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神疾患者；對椎體成形器械或材料過敏者。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉或者局部麻醉，俯臥位，腹部懸空，調(diào)整手術(shù)臺使脊柱處于過伸位再次行體位復(fù)位。采用經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根入路，進(jìn)針點位于椎弓根投影左10點、右2點處，與身體矢狀面呈15～20°夾角方向進(jìn)針，用皮質(zhì)開口器穿透皮質(zhì)，插入導(dǎo)針，透視指引下將穿刺針經(jīng)椎弓根置入椎體后方，確定側(cè)位至椎體前中1/3交界處，正位不超過棘突邊緣。穿刺成功后，換工作套管，用3mm鉆頭透視監(jiān)測下通過套管鉆達(dá)椎體前緣，置入擴張球囊（壓力<300 psi）緩慢擴張，灌注顯影劑，當(dāng)椎體復(fù)位滿意或球囊壁靠近上下終板或擴張壓力接近300 psi時停止擴張，退出球囊，填充達(dá)到拉絲期的骨水泥，單個椎體填充量（4.7±0.15）mL（3.5～7.0 mL），待骨水泥完全固化后退出套管。切口一般不作縫合，用創(chuàng)口貼行張力帶覆貼。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48小時，24小時后逐步下床活動；術(shù)后當(dāng)天開始肌注密蓋息（鮭魚降鈣素，諾華制藥有限公司）50 U，1次/d，治療2周后改用鼻噴劑型，連續(xù)2個月；骨化三醇膠丸，每日1次；服用3個月；口服鈣爾奇D片，每次600 mg，每日2次。本組對于絕經(jīng)后女性患者給予必要的雌激素治療。

1.4 檢測指標(biāo)與統(tǒng)計分析

運用VAS評分對患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月及末次隨訪進(jìn)行疼痛緩解評估；測量術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月及末次隨訪時脊柱后凸Cobb角的變化。應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月及末次隨訪時椎體后凸Cobb角、VAS評分進(jìn)行分析，<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

本組患者隨訪6～22個月，時間平均15個月，所有患者均順利完成手術(shù)，平均單椎手術(shù)時間約30分鐘。出現(xiàn)骨水泥滲漏18例（18.8%）；包括椎體前壁或外側(cè)壁滲漏13例，上終板滲漏入椎間隙2例，本組未見后側(cè)壁滲漏患者；術(shù)中球囊破裂1例，上述所有患者術(shù)中均未發(fā)生穿刺損傷脊髓、神經(jīng)根、血管，無肺栓塞以及心腦血管系統(tǒng)急性反應(yīng)。所有患者均于術(shù)后1周、6月隨訪，VAS評分以及Cobb角結(jié)果見表。

表1 術(shù)前術(shù)后VAS評分、Cobb角（，分，°）

表1 術(shù)前術(shù)后VAS評分、Cobb角（，分，°）

術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6月末次隨訪VAS評分7.7±0.833.7±0.664.1±0.643.6±0.66 Cobb角22.81±11.7512.11±5.3511.83±7.2210.35±5.57

術(shù)后早期患者傷椎疼痛明顯緩解，隨訪中術(shù)前有腰骶部疼痛或者骶尾椎骨折的患者，術(shù)后仍有不同程度的腰骶部疼痛。平均VAS評分統(tǒng)計對比手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均<0.05），傷椎Cobb角手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），但是術(shù)后各次隨訪間無顯著差異。隨訪中有5例患者再次出現(xiàn)腰背疼痛癥狀，其中4例患者為出院后不慎摔倒后出現(xiàn)，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)原骨折椎體上方椎體再次骨折，再次行PKP治療后疼痛癥狀消失；5例患者出現(xiàn)病椎再骨折，椎體高度丟失，Cobb角不同程度增大。

3 討論

近年來，骨質(zhì)疏松人數(shù)逐年上升，老年患者多見于胸腰椎椎體壓縮性骨折。PKP在恢復(fù)椎體高度的同時糾正脊柱后凸畸形，能迅速緩解椎體壓縮性骨折所致的疼痛，作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效微創(chuàng)治療方法，其適應(yīng)癥也相對較寬[2]，風(fēng)險性也更低[3]，比常規(guī)開放手術(shù)更容易讓老年椎體壓縮性骨折患者接受。本組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者施行PKP治療，術(shù)后第2天即可下地活動，極大縮短了住院時間以及康復(fù)過程，生活質(zhì)量明顯改善；術(shù)后及隨訪時VAS評分較術(shù)前明顯改善，脊柱后凸角度較術(shù)前明顯矯正，大部分恢復(fù)了脊柱生物力線。但隨著隨訪時間的延長，術(shù)后6月后部分患者有疼痛增加的趨勢。分析可能是與患者自身骨質(zhì)疏松所引起的靜息痛，以及術(shù)后椎體再次骨折或者臨近節(jié)段椎體壓縮性骨折所引起的疼痛相關(guān)[4]。

PKP做為一種安全有效治療老年椎體骨折的方法，術(shù)前選擇合適病例，嚴(yán)格手術(shù)指征，能獲得滿意的臨床效果，但目前也有相當(dāng)比例病例出現(xiàn)骨水泥滲漏[5]。Carmen等[6]回顧分析了424例患者（525個椎體）行PKP術(shù)后，18.3%的病例出現(xiàn)了骨水泥滲漏，與本組18.8%的滲漏率相當(dāng)。分析骨水泥滲漏的原因主要有：與椎體的骨折位置及骨水泥注入過早、注入量較多有關(guān)。另外骨水泥的滲漏和骨水泥的注入量有關(guān)，注入量越多，骨水泥發(fā)生滲漏的幾率越大[7]。骨水泥注射結(jié)束后，如推注桿拔出過早或未施加壓力，未硬化的骨水泥容易自穿刺針工作通道滲出，出現(xiàn)“拖尾征”。與椎體內(nèi)的血管分布相關(guān)。胸腰段椎體椎內(nèi)靜脈叢主要位于椎體后部，CT測量發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)部有一個無血管溝分布相對恒定的區(qū)域，位于椎弓根平面前部的中央?yún)^(qū)域，椎基靜脈孔位于椎體后緣，如穿刺針偏后，椎體骨折線或椎體骨折造成的椎體內(nèi)裂隙與靜脈孔相連，容易發(fā)生椎管內(nèi)滲漏和血管內(nèi)滲漏[8,9]。

在隨訪中，有5例患者出現(xiàn)了術(shù)后傷椎椎體高度再丟失的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為主要有以下幾個原因：骨水泥對骨折部位的充填不足，有研究顯示骨折術(shù)后椎體高度的維持與骨水泥的填充體積相關(guān)[10]。骨水泥在椎體內(nèi)凝固形成團(tuán)塊，但若其與上下終板之間存在間隙，則這些區(qū)域在終板與骨水泥團(tuán)塊相互的應(yīng)力作用下容易壓縮，因此術(shù)中對于骨水泥的充填部位和彌散形態(tài)是有要求的。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松是椎體強化術(shù)后再發(fā)骨折的高危因素，規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可以降低手術(shù)椎體再發(fā)骨折及其他椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險[11]。術(shù)前椎體壓縮程度大，局部Cobb角越大，相應(yīng)的手術(shù)椎體再骨折的風(fēng)險越高[12]?；谝陨弦蛩氐姆治?，可根據(jù)骨折分布區(qū)域，決定穿刺針的方向以及球囊擴張的部位，盡可能糾正Cobb角，改善矢狀面失衡，并使骨水泥盡可能充填于骨折區(qū)域，尤其對于椎體上中部以及前部骨折，有效充填應(yīng)彌散至椎體的上部和前部，且盡可能達(dá)到上下終板。

另外由于PMMA骨水泥在凝固過程中形成局部高溫，容易導(dǎo)致周圍組織熱壞死，尤其是有骨水泥滲漏時容易導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根的損傷，因此目前有研究在PMMA骨水泥中混入含相變材料的微膠囊可以顯著降低熱壞死區(qū)[13]。

肺栓塞為手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，本組未見。椎體成形術(shù)中骨水泥尚較稀薄時推注，或注射時壓力較大，使PMMA經(jīng)椎體內(nèi)靜脈叢走行，如果進(jìn)入腔靜脈系，肺栓塞就可能發(fā)生。預(yù)防骨水泥靜脈叢內(nèi)滲漏是預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓及血氧飽和度。操作過程中注意詢問患者有無不適，如患者有心慌憋氣等不適且血壓、血氧飽和度下降，應(yīng)停止手術(shù)，吸氧，行血氣分析，觀察，如有異?？紤]肺栓塞，積極治療。

綜上，PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折具有較好的止痛效果，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，安全性高。

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R681.5

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10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.021

swgk2016-09-00225

曾卡斌（1978-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-09-30）

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院骨科，福建南平353000