顧海燕，張 靜

（上海市同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后機(jī)械通氣輔助霧化吸入萬(wàn)他維的效果觀察及護(hù)理

顧海燕，張 靜

（上海市同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

總結(jié)10例肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后機(jī)械通氣輔助霧化吸入萬(wàn)他維的效果觀察及護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括：心理護(hù)理；護(hù)理人員培訓(xùn)；霧化吸入的護(hù)理；不良反應(yīng)觀察及護(hù)理，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，患者均未出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象，并順利脫機(jī)、病情好轉(zhuǎn)出院。

萬(wàn)他維；霧化吸入；肺動(dòng)脈高壓；護(hù)理

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是肺血管收、肺血管壁重塑和原位血栓形成，導(dǎo)致右心負(fù)荷增大或功能不全。在對(duì)伴有肺動(dòng)脈高壓的患者進(jìn)行手術(shù)治療的圍手術(shù)期內(nèi)，當(dāng)出現(xiàn)各種刺激而引起已增厚的肺血管痙攣收縮而產(chǎn)生的肺高壓危象，其病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)50%以上[1]。在一氧化氮（N0）被證實(shí)是一種有效且高選擇性的肺血管擴(kuò)張劑之后，霧化吸入給藥治療肺動(dòng)脈高壓應(yīng)用方便，現(xiàn)已成為肺動(dòng)脈高壓治療領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。霧化吸入萬(wàn)他維可以有效擴(kuò)張肺部血管，改善肺動(dòng)脈高壓患者的血流動(dòng)力學(xué)、臨床癥狀和提高運(yùn)動(dòng)耐力，從而達(dá)到治療肺動(dòng)脈高壓和預(yù)防肺高壓危象發(fā)生目的[2-3]。

我科在2016年1月～5月收治10例重度肺動(dòng)脈高壓的患者，為減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只對(duì)患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)輔助霧化吸入萬(wàn)他維，有效預(yù)防肺高壓危象、順利脫機(jī)并治愈出院。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例患者中，男4例，女6例，年齡25～57歲；體重36～80 kg；均為先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者，入院時(shí)查M型超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒超聲和血管造影示“重度肺動(dòng)脈高壓伴重度三尖瓣返流，肺動(dòng)脈壓（61±15）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）”。入院后完善相關(guān)檢查，擇期在全麻體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù)，術(shù)后安返胸心外科監(jiān)護(hù)室：肺動(dòng)脈壓（35±4.5）mmHg，末梢血氧飽和度（84±8.1）%。

2 方法

該組患者術(shù)后機(jī)械通氣均采用德國(guó)進(jìn)口drger呼吸機(jī)，及與呼吸機(jī)配套的PARI LVC噴霧器（德國(guó)PARI公司生產(chǎn)的壓縮氣流式霧化器），霧滴大小決定了吸入后其在體內(nèi)所停留的部位，呼吸機(jī)管道連接噴霧器噴出的霧更集中，使霧狀藥物細(xì)粒與黏膜廣泛接觸，促進(jìn)黏膜血液循環(huán)，且使噴出的霧狀藥物完全進(jìn)入氣管內(nèi)，避免藥物浪費(fèi)。萬(wàn)他維吸入治療需要藥物沉積在終末細(xì)支氣管上以及肺泡上，從而通過(guò)肺吸收作用于肺循環(huán)[4-5]。PARI LVC噴霧器可以使藥物產(chǎn)生直徑0.4～4 μm霧化顆粒，其顆粒大小符合萬(wàn)他維霧化治療要求（中位直徑3～4μm）。

每次萬(wàn)他維霧化吸入劑量為從2.5 μg開始，后根據(jù)該患者的耐受性逐漸增加至每次用量為5 μg，每支20 μg的萬(wàn)他維每次有效輸出量為5 μg。在吸入藥物之前用生理鹽水或注射用蒸餾水20 mL稀釋后，抽取5 mL霧化液加入噴霧器下半部中，并旋緊上半部分；將呼吸機(jī)呼吸管路與LVC噴霧器上半部分的“T”型部分連接，將空氣導(dǎo)管的一端連接至drger呼吸機(jī)的霧化吸入氣源，另一端插入噴霧器底部的接口；霧化器的藥杯應(yīng)保持與地面垂直，且處于低位，以免藥液倒流。準(zhǔn)備就緒后，打開霧化吸入鍵，開始進(jìn)行吸入治療。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

患者患病多年，承受著身體與心理的雙重煎熬；萬(wàn)他維是一種新藥，還沒(méi)在臨床廣泛使用，并且藥物昂貴沒(méi)有納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，所以患者都是顧慮重重。要積極配合醫(yī)生做好患者及家屬對(duì)于此藥的資料介紹，并提供國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究資料，讓患者有所了解，積極鼓勵(lì)，增加治愈疾病的信心。并且患者術(shù)后在ICU治療，沒(méi)有家屬的陪伴及各種治療儀的各種聲音，常見的精神癥狀是抑郁和/或焦慮情緒，因此心理護(hù)理尤為重要。針對(duì)此，在護(hù)理上注意和患者多溝通，對(duì)患者提出的各種疑慮耐心解釋，并及時(shí)與患者家屬溝通，獲得他們的支持和幫肋，減輕患者的心理壓力，消除患者的精神負(fù)擔(dān)。

3.2 護(hù)理人員的培訓(xùn)

我們對(duì)胸心外科監(jiān)護(hù)室所有護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容有：萬(wàn)他維的作用、不良反應(yīng)、PARI LVC噴霧器的使用和養(yǎng)護(hù)、病人的配合方法、藥液的配制。護(hù)士完全掌握以上內(nèi)容并經(jīng)過(guò)考核后，才可給藥進(jìn)行操作。

3.3 霧化吸入的護(hù)理

患者采取平臥位且適當(dāng)抬高床頭30°，在病情的允許下還可再適當(dāng)抬高床頭≤60°，可使膈肌下降幅度增大，增大氣體交換量，提高呼吸深度，利于霧滴在終末支氣管沉降。

鎮(zhèn)靜的患者其呼吸模式采用IPPV模式，清醒的患者其呼吸輔助模式是SIMV模式，囑咐患者盡量自己深呼吸，同時(shí)指導(dǎo)患者放松自然呼吸，避免其因精神緊張、過(guò)度吸氣或呼氣而加重呼吸困難，消除恐懼，加強(qiáng)霧化效果，如有不適可以手勢(shì)，及時(shí)終止操作。

霧化吸入一般需要15 min，因萬(wàn)他維的半衰期很短（20～30）min，所以可以每天6～9次，每次間隔1～3小時(shí)，盡量在白天吸入萬(wàn)他維，避免夜間霧化吸入干擾患者睡眠。噴霧器雖專用，但在每天結(jié)束治療用后仍需用75%酒精泡30 min，空氣導(dǎo)管除外，再用蒸溜水沖凈，晾干備用。

在霧化吸入時(shí)要密切觀察患者的血壓、心率、平均肺動(dòng)脈壓和血氧飽和度的變化，尤其是鎮(zhèn)靜患者。該組患者霧化吸入后半小時(shí)末梢血氧飽和度明顯升高（93±6.1）%，肺動(dòng)脈壓顯著下降至（28±5.32）mmHg，心率及血壓沒(méi)有明顯的變化。

3.4 氣道管理

霧化吸入結(jié)束后，根據(jù)聽診患者雙肺痰鳴音及時(shí)給予膨肺吸痰。由兩名醫(yī)護(hù)人員配合，潮氣量控制在20 ml/kg～30 ml/kg[6]，頻率10～12次/min，持續(xù)1～2 min，膨肺吸痰前、后均呼吸機(jī)供純氧2～3 min[6]。吸痰時(shí)間要＜15 s，吸痰時(shí)應(yīng)注意觀察患者的心率、心律、血壓及口唇顏色，若出現(xiàn)血壓下降、SaO2＜0.95、心率增加、心律不齊，應(yīng)立即停止吸痰。

3.5 藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

萬(wàn)他維常見的不良反應(yīng)有血管擴(kuò)張、咳嗽、頭疼、面部潮紅， 因此在吸入藥物之前，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓小于85 mmHg的患者不應(yīng)使用；若在使用時(shí)出現(xiàn)低血壓，立即停止霧化吸入，搖平床頭，密切觀察；萬(wàn)他維不應(yīng)與皮膚和眼睛接觸，因此在霧化治療期間一次未用完的藥必須棄去，并在確定霧化吸入結(jié)束時(shí)及時(shí)撤下噴霧器。該組患者中只有1例在治療期間出現(xiàn)面部潮紅現(xiàn)象，詢問(wèn)無(wú)其它不適主訴，并且能堅(jiān)持治療。

4 總 結(jié)

肺動(dòng)脈高壓一直以來(lái)都是臨床的解決難題，但近幾年萬(wàn)他維的臨床應(yīng)用無(wú)疑是一個(gè)有效的嘗試。霧化吸入給藥方便，因而臨床應(yīng)用時(shí)通過(guò)健康教育、操作示范可對(duì)穩(wěn)定和恢復(fù)患者病情有積極臨床意義。護(hù)理人員在患者圍手術(shù)期的整個(gè)治療過(guò)程是直接參與者與執(zhí)行者，尤其是術(shù)后的及時(shí)、正確地做好配合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的術(shù)后生存率得到提高。

[1] 王一山.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:719.

[2] Dolovich MA．Macintyre NR．Anderson PJ，eta1．Consensus statement：Aerosols and delivery devices[J]．American Association for Respiratory Care,2000,45:589-596．

[3] OlschewskiH, GhofraniHA, SchmehlT, etal. Inhaled iloprost to treat severe pulmonary hypertension: Anuncontrolled trial,German PPHStudy Group.Ann Intern Med,2000,132(6):435-443.

[4] Hallioglu O，Dilber E，Celiker A，et a1．Comparison of acute hemodynamic effects of aerosolized and intravenous ilopost in secondary pulmonary hypertension in children with congenital heart Disease[J].Am J Cardiol,2003,92(8):1007-1009．

[5] 羅日強(qiáng),雷云霞,張 曉,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的臨床回顧性分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,(10):124-127.

[6] 景繼勇,蘭美娟.長(zhǎng)期機(jī)械通氣致肺不張行持續(xù)性膨肺對(duì)呼吸力學(xué)的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(9):649-650.

本文編輯：劉帥帥

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.31.187.02