林麗萍，楊葵花，劉 芳

（廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東 深圳 510080）

1例新生兒先天性食道閉鎖的護(hù)理

林麗萍，楊葵花，劉 芳

（廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東 深圳 510080）

目的探討先天性食道閉鎖的護(hù)理方法。方法觀察并護(hù)理1例先天性食道閉鎖患兒的護(hù)理體驗(yàn)。結(jié)果術(shù)前禁食、水電解質(zhì)及酸堿平衡的糾正，術(shù)后的呼吸道管理、術(shù)后胃管的保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持是護(hù)理成功的重要環(huán)節(jié)。結(jié)論根據(jù)新生兒的特點(diǎn)實(shí)施精心，科學(xué)的護(hù)理是患兒康復(fù)的關(guān)鍵。

先天性；食道鎖；吻合口漏

先天性食道閉鎖是新生兒期消化道一種嚴(yán)重的消化道發(fā)育畸形，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率約為新生兒的0.5%，它是胚胎發(fā)育第3～6周在食管發(fā)育過(guò)程中空泡期發(fā)生障礙引起的畸形，常因食管氣管間的分隔不全而形成食管氣管瘺[1]，由于唾液、食物或消化液進(jìn)入氣管引起的一系列癥狀導(dǎo)致肺炎而危機(jī)生命，是新生兒急癥，病死率高，應(yīng)早期診斷，及時(shí)手術(shù)治療，圍術(shù)期的呼吸道護(hù)理及術(shù)后護(hù)理是很重要的。

1 臨床資料

患兒，男6 h，體重2.2 kg，出生后喂母乳出現(xiàn)劇烈嗆咳，奶從口、鼻孔返溢，患兒呼吸困難，紫紺，經(jīng)吸引器清除分泌物后恢復(fù)正常，行胃管置管時(shí)出現(xiàn)胃管難以置入，行X線提示肺炎，上消化道造影提示食道閉鎖，于2014年9月23日在全麻下行食管氣管瘺結(jié)扎、食管端端吻合術(shù)，10月1日患兒出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰，X線提示吻合口瘺，10月4日再次行食管頸部造瘺修補(bǔ)，予抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持療法，10月12日恢復(fù)進(jìn)食，10月24日痊愈出院。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 禁食

為防止嘔吐誤吸置胃管于食管盲端內(nèi)，持續(xù)胃腸減壓防止唾液返流或吸入，經(jīng)靜脈予營(yíng)養(yǎng)支持，以減少呼吸道感染，控制肺部感染，并作好口腔護(hù)理，每日用生理鹽水擦洗2次。

2.1.2 保持呼吸道通暢

患兒是在進(jìn)食母乳或牛奶后出現(xiàn)的嗆咳，紫紺，在入院后聽(tīng)診肺部有啰音，呼吸促時(shí)及時(shí)吸痰，吸痰前加大氧流量，遵醫(yī)囑給與抗生素，穩(wěn)定后持續(xù)低流量吸氧，霧化吸入稀釋痰液，促進(jìn)分泌物引流，預(yù)防肺不張，翻身拍背，可置患兒頭高側(cè)臥位，以免分泌物嗆入氣管內(nèi)。

2.1.3 保暖

新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高，易引起硬腫癥，并可使體內(nèi)各重要臟器組織損傷，功能受累，甚至導(dǎo)致死亡[2]。因此把新生兒置于開(kāi)放式暖床上，溫度在36攝氏度左右，室溫25攝氏度左右，相對(duì)濕度在55%～65%，這樣便于觀察，在檢查護(hù)理患兒需要掀開(kāi)被蓋時(shí)，周圍環(huán)境溫度不會(huì)驟降?；純旱挚沽Σ钚杓訌?qiáng)室內(nèi)物品清潔，消毒隔離，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防交叉感染發(fā)生。

2.1.4 嚴(yán)密觀察病情變化

觀察患兒面色、口唇、甲床，注意有無(wú)嘔吐，嗆咳，口鼻出現(xiàn)白色泡沫，呼吸困難，發(fā)紺等，監(jiān)測(cè)生化，血常規(guī)，血?dú)夥治觯私馑娰|(zhì)及酸堿平衡情況并據(jù)此進(jìn)行調(diào)整。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道通暢：術(shù)后轉(zhuǎn)入PICU，由于新生兒手術(shù)后對(duì)麻醉、手術(shù)打擊耐受差，術(shù)后往往不能很快拔除氣管插管，需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)節(jié)好呼吸參數(shù)，當(dāng)自主呼吸平穩(wěn)后拔除氣管插管，改用面罩，鼻導(dǎo)管吸氧同時(shí)保持吸入氣體溫度在35～37攝氏度，及時(shí)添加濕化罐中的蒸餾水。要定時(shí)霧化，霧化液中加入糜蛋白酶等藥物可稀釋痰液。定時(shí)拍背，拍背時(shí)要注意手法和力度，拍背時(shí)力度不能太大，稍有振動(dòng)即可。每2 h行氣道吸痰，吸痰時(shí)插吸痰管深度不能超過(guò)7～8 cm[3]，以免損傷吻和口。每次吸痰前拍患側(cè)背部，以治療和預(yù)防肺不張。

2.2.2 監(jiān)測(cè)生命體征

因患兒病情變化大，發(fā)展快，密切觀察生命體征，監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)觀察生命體征變化，聽(tīng)呼吸音、肺部，看口唇、甲床，定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及生化，做好記錄。

2.2.3 胸腔閉式引流的護(hù)理

妥善固定好引流管，避免折，脫，受壓，做好預(yù)防脫管的護(hù)理措施。觀察水封瓶?jī)?nèi)的水柱波動(dòng)情況，每日觀察引流液的性狀和量，記錄好24 h引流量，此患兒的胸腔引流量逐漸減少，當(dāng)引流液小于20 mL時(shí)，予喂稀釋美蘭液體，胸腔引流無(wú)藍(lán)色液體流出后拔除胸腔引流管。

2.2.4 胃管的護(hù)理

固定好胃管，持續(xù)胃腸減壓，因食道修補(bǔ)術(shù)中放置胃管有支撐固定食管吻合口作用，避免牽拉以免滑出，一但滑出，不能盲目插入，以免戳傷吻合口造成吻合口瘺。胃液的準(zhǔn)確記錄量和性質(zhì)，以便及時(shí)了解病情或補(bǔ)回丟失量，胃管不宜過(guò)早拔除，以預(yù)防腹脹影響呼吸，做好口腔護(hù)理。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

因術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食，先靜脈輸液，胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療以保證機(jī)體需要，因胃腸外營(yíng)養(yǎng)的主要成分是氨基酸，脂肪乳，氯化鉀，葡萄糖等，新生兒的血管小，選擇合適的輸液途徑停留PICC，全部液體24小時(shí)均勻輸入。這個(gè)患兒因病情需要停留了空腸造瘺管，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，先給糖水后牛奶，再逐漸加量，吃奶后要觀察腹部情況，大便情況，做好記錄?；純河谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第5天出現(xiàn)造瘺管周圍皮膚有濕疹，予勤換造瘺口周圍敷料，保持清潔干燥，用氧化鋅軟膏，爐甘石洗劑外涂患處，隔絕其滲出液直接接觸皮膚，經(jīng)此護(hù)理3天后瘺口周圍皮膚濕疹有好轉(zhuǎn)。

2.2.6 并發(fā)癥

患兒在術(shù)后第8天出現(xiàn)吻合口漏，有液體滲出。在這種情況下要護(hù)理好瘺口周圍的皮膚，當(dāng)滲出液是胃液，呈強(qiáng)酸性，瘺口周圍皮膚易潮紅、破損，予瘺口周圍皮膚用生理鹽水棉球清潔后再撒上皮膚保護(hù)粉并貼一造口袋，收集滲出液，隔絕滲出液對(duì)皮膚的刺激。

2.2.7 心理護(hù)理

小兒患病住院對(duì)家屬是一種負(fù)性生活事件，是一組較強(qiáng)的心理應(yīng)激源[4]由于該疾病為嚴(yán)重畸形，死亡率高，家長(zhǎng)常常非常擔(dān)心，顯得常焦慮不安，患兒病情變化決定著他們的情緒，對(duì)我們的護(hù)理也時(shí)時(shí)關(guān)注，我們專心護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，給予及時(shí)處理，操作輕柔盡量減少患兒的痛苦，穩(wěn)定家屬情緒，解答家屬的疑問(wèn)，耐心指導(dǎo)他們配合參與患兒的護(hù)理，讓他們?cè)黾有判摹?/p>

3 結(jié) 語(yǔ)

食道閉鎖是新生兒呼吸障礙、肺部并發(fā)癥、死亡率及高的疾病，手術(shù)的治療重要，因此圍手術(shù)期護(hù)理也是提高患兒存活率的重要項(xiàng)目，能為手術(shù)做好準(zhǔn)備，術(shù)后呼吸機(jī)的應(yīng)用，可幫助患兒維持有效通氣量，保持氧供應(yīng)，保持呼吸道通暢，減輕患兒的呼吸負(fù)擔(dān)。及時(shí)對(duì)各種情況進(jìn)行護(hù)理，對(duì)新生兒實(shí)施細(xì)心，周到地整體護(hù)理，根據(jù)新生兒的特點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，讓患兒盡早的恢復(fù)。

[1] 李櫻子,陳永衛(wèi).先天姓食道閉鎖并氣管食管瘺病因的胚胎學(xué)探討.中華小兒外科雜志,2005,26(7):382-385.

[2] 全汗珍,黃德抿,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.45-46.

[3] 黃雪英,劉曉妹,吳 芳.1例低體重新生兒食道閉鎖并環(huán)狀胰腺的術(shù)后護(hù)理.江西醫(yī)藥,2008,43(3):281.

[4] 劉 苓,汪昌玉,宋道崗.兒科患兒親屬的心理健康狀況及護(hù)理對(duì)策.中華護(hù)理雜志,2002,37(2):91.

本文編輯：劉帥帥

R473.72

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ISSN.2096-2479.2017.03.194.02