梁云云，梁春鵬，王成銀，祝維峰

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院； 2.廣州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510000)

以眩暈、嘔吐為主癥的延髓內(nèi)側(cè)梗死1例

梁云云1，梁春鵬1，王成銀2，祝維峰2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院； 2.廣州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510000)

腦梗死； 延髓； 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)； 眩暈； 嘔吐

延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction，MMI)是指椎動(dòng)脈或脊髓前動(dòng)脈及其分支閉塞引起的延髓內(nèi)側(cè)部梗死的缺血性腦血管病[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，其發(fā)病率在所有腦梗死類(lèi)型中僅占0.5%～1.5%[2]。由于延髓內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，MMI臨床表現(xiàn)大都不典型，如無(wú)影像學(xué)支持極易漏診和誤診?，F(xiàn)就廣州市中醫(yī)醫(yī)院以眩暈、嘔吐為主癥的延髓內(nèi)側(cè)梗死1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，63歲，因“反復(fù)頭暈、嘔吐2周，加重1 d”于2016-08-02收入本院?；颊呷朐?周前外出散步后出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)感，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射樣，出汗多，頭位改變時(shí)加重，頭暈呈持續(xù)性，自測(cè)血壓為150/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無(wú)耳鳴，無(wú)視物改變，未及時(shí)診治，2 d后癥狀未見(jiàn)緩解，前往廣州某附屬醫(yī)院就診，診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈，予以手法復(fù)位及靜脈注射血管擴(kuò)張藥物治療后，頭暈癥狀稍改善。2016-08-01晚上12:00患者頭暈加重，伴嘔吐胃內(nèi)容物，收住本院神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓及高脂血癥病史5年，平時(shí)服用厄貝沙坦膠囊150 mg，qd，阿托伐他汀鈣片20 mg，qd，血壓、血脂控制良好。查體：T 37 ℃，P 55次·min-1，R 20次·min-1，BP 105/55 mmHg，心肺腹查體無(wú)異常。神清語(yǔ)利，高級(jí)皮層功能正常，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震及復(fù)視，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，飲水試驗(yàn)(-)，咽反射減弱，余顱神經(jīng)檢查(-)。頸軟，無(wú)抵抗，腦膜刺激征(-)，頸椎誘發(fā)試驗(yàn)(-)，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力Ⅴ-級(jí)，針刺覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)正常，雙Babinski征(-)，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽固醇5.40 mmol·L-1，三酰甘油0.80 mmol·L-1，高密度脂蛋白膽固醇1.48 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇3.95 mmol·L-1，鉀3.00 mmol·L-1，鈉138.00 mmol·L-1，氯95.00 mmol·L-1。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜、B型尿鈉肽、血糖、β-羥基丁酸及二便常規(guī)均無(wú)異常。腦脊液檢查示：外觀無(wú)色透明，壓力110 mmH2O(1.078 kPa)，白細(xì)胞2×106L-1，紅細(xì)胞0 L-1，氯化物117 mmol·L-1，蛋白定量43.7 mg·dL-1，葡萄糖3.49 mmol·L-1；腦脊液涂片找新型隱球菌、腦脊液涂片找抗酸桿菌、腦脊液梅毒二項(xiàng)、腦脊液培養(yǎng)均陰性。頸椎及頭顱MRI平掃顯示延髓下部?jī)?nèi)側(cè)異常信號(hào)影，考慮為亞急性腦梗死；MRA提示腦動(dòng)脈粥樣硬化性改變，右側(cè)椎動(dòng)脈較纖細(xì)(封四圖1)。

住院診斷為延髓內(nèi)側(cè)梗死，給予清除氧自由基、改善線粒體代謝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)鉀及對(duì)癥止暈、止嘔治療，經(jīng)治療15 d后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，門(mén)診復(fù)診，隨訪1個(gè)月，頭暈、嘔吐已經(jīng)緩解。

2 討論

延髓內(nèi)側(cè)為少見(jiàn)的腦梗死部位,MMI占后循環(huán)梗死的5%以下[3]。MMI臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診，在磁共振發(fā)明以前，診斷主要依靠尸體解剖。1908年，Spiller通過(guò)尸體解剖描述最早報(bào)道1例MMI。1914年Déjérine首次使用將其歸納為綜合征，即延髓內(nèi)側(cè)綜合征(medial medullary syndrome，MMS)，又稱(chēng)Déjérine綜合征。經(jīng)典的MMS包括三聯(lián)征：1)病灶對(duì)側(cè)肢體偏癱(錐體束受損)；2)病灶對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙(內(nèi)側(cè)丘系受損)；3)病灶同側(cè)舌下神經(jīng)癱瘓(舌下神經(jīng)以及核團(tuán)受損)[4]。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病變部位不同，MMI一般分為4型。1)經(jīng)典型，即MMS；2)純運(yùn)動(dòng)性卒中型：?jiǎn)渭儾≡顚?duì)側(cè)偏癱，無(wú)感覺(jué)減退及舌癱；3)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中型：病灶對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)深感覺(jué)減退，無(wú)舌癱；4)雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死綜合征：四肢輕癱、雙側(cè)深感覺(jué)障礙、吞咽困難、發(fā)音困難及構(gòu)音障礙[5]。

本例患者既無(wú)錐體束受損的證據(jù)，也無(wú)舌癱及延髓麻痹等體征，而僅僅以頭暈、嘔吐等癥狀為主。國(guó)內(nèi)報(bào)道MMI中有頭暈、嘔吐等癥狀的也并不少見(jiàn)，張征等[6]報(bào)道11例MMI，主訴有頭暈者8例，占所有患者的72%，是最為多見(jiàn)的癥狀之一。吳菁等[7-9]報(bào)道MMI患者中有頭暈癥狀者占30%以上。劉娜[8]亦報(bào)道26例延髓梗死患者中惡心、嘔吐有15例(占57.6%)，劉方彩等[10]分析45例MMI患者中惡心嘔吐有20例(占44.4%)。

延髓內(nèi)側(cè)從腹側(cè)到背側(cè)的結(jié)構(gòu)依次有錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、內(nèi)側(cè)縱束、頂蓋脊髓束及舌下神經(jīng)核團(tuán)、迷走神經(jīng)背核等，其間也有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，由于損傷的部位不同，導(dǎo)致臨床癥狀不同[11]。筆者認(rèn)為，該患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐的原因與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是指在腦干內(nèi)除界限清楚、機(jī)能明確的神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)和神經(jīng)纖維束外,尚有縱橫交錯(cuò)的神經(jīng)纖維交織成網(wǎng),網(wǎng)眼內(nèi)散布著大小不等的神經(jīng)細(xì)胞胞體[12]。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與小腦有纖維聯(lián)系，與眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)，也與前庭系有間接聯(lián)系，故而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損會(huì)引起眩暈。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)亦含有嘔吐中樞，嘔吐中樞是指腦干內(nèi)控制嘔吐的所有神經(jīng)核團(tuán)的總稱(chēng),位于從閂到面神經(jīng)核尾端之間的腦干內(nèi),主要包括最后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核，以及從孤束核到腹外側(cè)區(qū)的弓狀結(jié)構(gòu)內(nèi)[13]。其他相關(guān)的中樞核團(tuán)還包括支配消化道和心臟迷走運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的疑核,調(diào)節(jié)膈神經(jīng)及呼吸作用的背側(cè)、腹側(cè)呼吸核群以及延髓外側(cè)網(wǎng)狀核。傳入信息在這些核團(tuán)經(jīng)過(guò)整合后進(jìn)行輸出。當(dāng)嘔吐中樞受損時(shí)，就會(huì)造成嘔吐反射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頻繁的嘔吐。

Kim等[4]發(fā)現(xiàn)，MMI的主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，主要可能與椎動(dòng)脈或脊髓前動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞致延髓穿通支堵塞有關(guān)，其他病因包括小血管病、血管夾層、栓塞等。本例患者M(jìn)RA提示腦動(dòng)脈粥樣硬化性改變，右側(cè)椎動(dòng)脈較纖細(xì)，同時(shí)有高血壓及高脂血癥等高危因素，病因首先考慮為動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致供應(yīng)延髓內(nèi)側(cè)的血管分支逐漸閉塞，病灶部位長(zhǎng)期呈低灌注、血流減慢的狀態(tài)，從而發(fā)生MMI。

MMI應(yīng)與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病中的極后區(qū)綜合征相鑒別。極后區(qū)又稱(chēng)最后區(qū)，位于第四腦室兩側(cè)、閂的上方，在迷走神經(jīng)三角和第四腦室邊緣之間。極后區(qū)綜合征是無(wú)法用其他原因解釋的發(fā)作性呃逆、惡心或嘔吐[14]。常伴有血清及腦脊液AQP4抗體陽(yáng)性，后期多累及視神經(jīng)及脊髓，激素沖擊治療有效。然而本例患者除有嘔吐外，還有眩暈，影像學(xué)提示延髓下部?jī)?nèi)側(cè)梗死灶(與極后區(qū)位置不同)，無(wú)視神經(jīng)炎及脊髓炎等表現(xiàn)，且按急性腦梗死常規(guī)治療有效，故而暫不考慮極后區(qū)綜合征。

[1] Kameda W,Kawanami T,Kurita K,et al.Lateral and medial medullary infarction:a comparative analysis of 214 patien-ts[J].Stroke,2004,35(3):694-699.

[2] Pongmoragot J,Parthasarathy S,Selchen D,et al.Bilateral medial medullary infarction:a systematic review[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(6):775-780.

[3] Caplan L R,Wityk R J,Glass T A,et al.New England medical center posterior circulation registry[J].Ann Neurol,2004,56(3):389-398.

[4] Kim J S,Han Y S.Medial medullary infarction:clinical,imaging,and outcome study in 86 consecutive patients[J].Stroke,2009,40(10):3221-3225.

[5] 蔣欣，李玲，董艷紅，等.雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死一例[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2014，22(3)：225-226.

[6] 張征，韓釗，臧秋玲，等.11例延髓內(nèi)側(cè)梗死臨床分析[J].心腦血管病防治，2009，9(2)：105-107.

[7] 吳菁，李威.31例延髓梗死患者的臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2012，20(1)：48-56,77.

[8] 劉娜.26例延髓梗死患者臨床分析[J].新疆醫(yī)學(xué)，2014，44(6)：92-94.

[9] 傅海揚(yáng)，孫建華，陳璐，等.雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死的臨床和影像學(xué)特征[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，28(2)：137-139.

[10] 劉方彩，曲方，李曉秋，等.延髓內(nèi)側(cè)梗死45例臨床分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2016，28(4)：62-66.

[11] 朱可，趙冬雪，李尊波，等.雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死臨床與影像特點(diǎn)分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2015，12(5)：255-258,271.

[12] 金蒞穎，趙樹(shù)安，王耀山.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的生理機(jī)能與其相關(guān)病變[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4(5)：729-730.

[13] 高萱，孫立寧，孔哲，等.惡心嘔吐及其神經(jīng)化學(xué)機(jī)制的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(14)：1043-1045.

[14] 張瑛，管陽(yáng)太.2015年視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)解讀[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2016，12(1)：12-16.

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

祝維峰，主任醫(yī)師，E-mail：gzszyyzwf@sohu.com。

R743.3

B

1009-8194(2017)04-0042-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.016