趙莉莉，李海玲，王 翠

護(hù) 理

某部隊5 km訓(xùn)練考核中預(yù)防熱射病的護(hù)理措施＊

趙莉莉，李海玲＊，王 翠

熱射病；預(yù)防；護(hù)理

熱射?。╤eat stroke，HS）為中暑的嚴(yán)重類型，指高溫、高濕環(huán)境導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度蓄積，引發(fā)中樞等多器官功能受損，臨床以高熱、無汗、意識障礙三大癥狀為主。熱射病又分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病。勞力性熱射病是在高溫高濕環(huán)境下強(qiáng)體力訓(xùn)練導(dǎo)致的，多發(fā)生在健康青年人。2006年我國南方地區(qū)部隊醫(yī)院熱射病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中暑患者熱射病的發(fā)病率為35%［1］。2002年—2012年國內(nèi)部隊醫(yī)院勞力性熱射病病死率為26.9%，合并急性腎衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血障礙時，病死率接近94%［2］。筆者對某部隊夏季5 km訓(xùn)練考核中預(yù)防熱射病的護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月—6月對某部參加2016年夏季軍事考核5 km越野跑的501名士官及學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場保障，人員全為男性；年齡20～33歲，平均（23.57±1.11）歲。

1.2 方法 接到保障任務(wù)后根據(jù)熱射病的發(fā)病特點(diǎn)制定措施：（1）熟練掌握熱射病救治預(yù)案、做好物品準(zhǔn)備及人員分工；（2）考核前后快速有效地取得體溫數(shù)據(jù)；（3）合理有效的降溫；（4）選擇合適的靜脈輸液方式并妥善固定；（5）優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，做好詳細(xì)的病情觀察。

2 結(jié)果

501人參加5 km越野考核的學(xué)員考核前體溫均正常。51例考核后即刻測量體溫＞37℃，占10.18%；對于體溫高于正常者由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)5 min重復(fù)測量一次體溫，并給予補(bǔ)液鹽、飲水、在通風(fēng)處降溫處理，直至體溫恢復(fù)正常。其中有9例（1.8%）因暈倒或胸悶、憋氣等不適中暑患者送入就地保障衛(wèi)生所，給予迅速解除衣物和裝備、平臥、心電監(jiān)護(hù)、輸液、降溫等處理，9例全部好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重的熱射病。

3 體會

3.1 熟練掌握熱射病救治預(yù)案、做好物品準(zhǔn)備及人員分工

3.1.1 召開協(xié)調(diào)會 參加人員包括被保障單位衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人、參與保障單位醫(yī)務(wù)部門分管領(lǐng)導(dǎo)、參與保障的醫(yī)師、護(hù)士。會議明確內(nèi)容：（1）確定保障人員的類別、組成及數(shù)量；（2）布置考核時醫(yī)療站點(diǎn)設(shè)置；（3）制定應(yīng)急預(yù)案：暈倒人員現(xiàn)場處置方案、護(hù)送衛(wèi)生室方案，重病患者后送醫(yī)院方案，結(jié)合部隊夏季訓(xùn)練的特點(diǎn)，掌握熱射病的應(yīng)急預(yù)案和突發(fā)猝死的院前搶救預(yù)案。

3.1.2 任務(wù)前物品準(zhǔn)備 針對制定的熱射病預(yù)案準(zhǔn)備物品，輸液用品、冰塊、毛巾、口服淡鹽水；為應(yīng)對突發(fā)猝死準(zhǔn)備用物：加壓吸氧面罩、簡易呼吸氣囊、不同型號的氣管插管、消毒備用的喉鏡、吸痰管、中心靜脈穿刺包等。同時檢查基層單位衛(wèi)生隊吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等處于良好備用狀態(tài)。

3.1.3 人員準(zhǔn)備與分工 護(hù)士2人一組，1人負(fù)責(zé)建立靜脈通路、測量體溫、抽取血液標(biāo)本、測微循環(huán)血糖、另1人負(fù)責(zé)氧氣吸入、接心電監(jiān)護(hù)記錄生命體征，并記錄處置過程，生命體征；衛(wèi)生員2人一組，為高溫患者在大動脈處放置冰塊，用冰水毛巾擦拭皮膚降溫；戰(zhàn)士5人一組，4人抬擔(dān)架，加1人負(fù)責(zé)在患者抬上床后解除武器裝備。

3.2 快速取得有效體溫數(shù)據(jù) 非接觸式紅外線額溫計測量位置在前額正中眉心上方，儀器指向額頭保持垂直，與額頭的距離為3～5 cm，測量時擦干額頭汗珠，再按下開關(guān)進(jìn)行測量。李爭華等［3］研究認(rèn)為，此種測量方法，操作簡單方便，反應(yīng)靈敏，能夠在數(shù)秒內(nèi)測出人的體表溫度，特別是用于發(fā)熱患者的初步篩查。因此，該次護(hù)理保障中使用非接觸式額溫計測得體溫，可用于熱射病的初步篩查。

3.3 合理有效的降溫 患者在高熱環(huán)境中出現(xiàn)感知覺改變時，應(yīng)該即刻開始降溫治療。迅速降溫的目標(biāo)是2 h內(nèi)將核心體溫降至38℃以下［4］。筆者采取的方法：（1）蒸發(fā)降溫。對發(fā)熱體溫＞37℃者，迅速移至陰涼處，脫去裝備，給予補(bǔ)水，每5 min監(jiān)測體溫直至正常。該次9例患者在暈倒后第一時間轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生隊通風(fēng)良好的搶救室，蒸發(fā)降溫時將室溫調(diào)至20℃左右，脫去身上裝備和衣物，全身用冷水浸透的毛巾抹擦，也可直接用自來水毛巾或溫水毛巾擦拭全身。不斷摩擦四肢軀干皮膚以保持皮膚血管擴(kuò)張而促進(jìn)散熱，同時使用電扇吹風(fēng)，加速蒸發(fā)及對流以快速降溫。（2）冰袋降溫。將冰袋用毛巾包裹置于頸部、腋窩及腹股溝，冷卻流經(jīng)這些部位的大血管中和血液。注意避開患者的枕后、耳郭、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。如在1 h內(nèi)體溫下降不理想，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院救治，聯(lián)合使用亞低溫治療儀等其他措施降溫。如果訓(xùn)練中，當(dāng)?shù)氐臈l件有限，可用自帶的乙醇加水，同時要充分利用訓(xùn)練場地周圍的資源如：井水、河水、泉水（溫度低于36℃的水源），根據(jù)現(xiàn)場有的降溫措施盡快降溫。在降溫過程中，應(yīng)每隔5~10 min測量一次體溫。

3.4 選擇合適的靜脈輸液方式 一次性鋼針輸液器是基層衛(wèi)生室常備，其價格低廉，使用方法簡單。但穿刺后如果患者意識不清、躁動，容易造成針頭滑出血管外，加之訓(xùn)練后大量出汗針頭不易固定，導(dǎo)致反復(fù)穿刺影響患者的快速補(bǔ)液速度。該次護(hù)理保障前召開了保障人員協(xié)調(diào)會，為避免此問題的出現(xiàn)提前準(zhǔn)備了靜脈留置針（又稱套管針），它因能保護(hù)血管、減輕反復(fù)穿刺的痛苦、提高護(hù)理工作效率等原因成為金屬頭皮針的替代產(chǎn)品。便于搶救危重癥患者，是臨床用藥及維持輸液的理想方法。該次5 km考核后有9例患者送至衛(wèi)生隊進(jìn)行輸液，由于大量出汗普通膠布和透明貼膜均不能有效固定，在穿刺成功后，首先用5 cm×6 cm透明貼膜固定穿刺點(diǎn)形成密閉的無菌區(qū)，再用自黏性彈力繃帶固定。9例輸液患者全部采用留置針輸液彈力繃帶固定，無一例留置針意外脫出發(fā)生，此種方法透氣性好、舒適、遇到水和汗液不會脫落，適合在基層部隊夏季訓(xùn)練中推廣使用。

3.5 優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，做好詳細(xì)病情觀察

3.5.1 轉(zhuǎn)運(yùn) 部隊轉(zhuǎn)運(yùn)使用的擔(dān)架是軍用帆布，不能像急救車中擔(dān)架可拆分。第1例戰(zhàn)士暈倒送至衛(wèi)生隊，由于病床床頭、床尾不能拆卸，將患者從擔(dān)架移到病床上比較困難，需要的人員較多，搶救場面比較混亂。就此立即改進(jìn)工作，在擔(dān)架上鋪上雙層床單，患者被擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)至衛(wèi)生所后，4個人抬床單將患者由擔(dān)架轉(zhuǎn)移至病床上，再由專業(yè)人員幫助脫掉武器裝備，進(jìn)行后續(xù)治療處理。經(jīng)過改后，后續(xù)工作順暢有序。

熱射病患者現(xiàn)場搶救的同時，應(yīng)根據(jù)病情做好后送轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，除儀器設(shè)備、藥品外，轉(zhuǎn)運(yùn)車最好可以開空調(diào)或電風(fēng)扇，帶足冰塊、濕毛巾、水源。確定后送醫(yī)院后電話聯(lián)絡(luò)，通知對方做好接收患者的各種準(zhǔn)備，如監(jiān)護(hù)設(shè)備、亞低溫治療儀、床連CRRT機(jī)器等。如果患者病情危急，可求助當(dāng)?shù)卣?、公安交管部門協(xié)助交通管制，盡可能縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時間。

3.5.2 病情觀察 （1）生命體征監(jiān)測。①在降溫過程中，應(yīng)每隔5~10 min測量一次體溫，觀察冰塊冰敷處有無皮膚凍傷；②觀察呼吸、血壓、脈搏變化，如有條件的衛(wèi)生所采用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的生命體征監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理；③意識狀態(tài)觀察：嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔，有無頭痛、嘔吐、意識狀態(tài)的改變，如果患者發(fā)作抽搐，用紗布包裹壓舌板放入口中預(yù)防舌咬傷，或者就地取材使用筷子等硬物放入口中，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予地西泮或者米達(dá)唑侖靜脈緩慢推注，同時觀察呼吸變化；發(fā)生嘔吐者，頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸，觀察嘔吐物顏色及量，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血。（2）補(bǔ)充充足的液體。輕癥者口服補(bǔ)液鹽，病情較重者，尤其是出現(xiàn)中樞異常者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，同時可以起到降溫的作用。靜脈輸注生理鹽水，建議輸液速度為1~1.5 L/h。如果沒有生理鹽水，也可以用糖鹽水或平衡液代替。同時記錄每小時尿量，觀察尿的顏色及性質(zhì)以便判斷腎功能及橫紋肌溶解的程度。并統(tǒng)計出入液體量。同時監(jiān)測血糖值，觀察有無應(yīng)激性血糖升高。

隨著我軍軍事訓(xùn)練不斷加強(qiáng)，高溫高濕下從事軍事訓(xùn)練熱射病的發(fā)生逐漸凸顯。對熱射病院前、院內(nèi)救治有經(jīng)驗(yàn)的臨床一線醫(yī)護(hù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)深入訓(xùn)練現(xiàn)場進(jìn)行保障，及時發(fā)現(xiàn)并識別潛在的重癥中暑，早期給予有效的降溫、補(bǔ)液等處理，能有效地減少或阻斷熱射病的發(fā)生發(fā)展，使重癥患者在第一時間得到正確的處置，降低熱射病對部隊的危害。

［1］蘇 磊，郭振輝，錢洪津．重癥中暑住院患者流行病學(xué)調(diào)查與分析［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006，31（9）：909－910．

［2］ Zhao JJ，Zhou JJ，Hu J，et al．Analysis of risk factors affecting prognosis of exertional heat stroke［J］．Zhonghua Weizhongbing Jijiu Yi Xue，2013，25（9）：515－518．

［3］李爭華，許瑞華．非接觸式紅外線額溫計與水銀體溫計的臨床測量值比較［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（4）：360－361．

［4］ 宋 青．熱射病致命的中暑［J］．軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2008，29（6）：453－454．

R473.82

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.028

原濟(jì)南軍區(qū)后勤科研項目重點(diǎn)課題（CJN15J011）

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（趙莉莉，李海玲，王翠）

李海玲，Email：lihailing@163.com

［2017－01－24 收稿，2017－02－21 修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］