馮坤寧，王劍利，買萬茹，趙 剛

胸臍皮瓣橋接健側(cè)脛后血管修復(fù)小腿軟組織及創(chuàng)面缺損護理體會

馮坤寧，王劍利，買萬茹，趙 剛

腿損傷；胸臍皮瓣；移植；護理

小腿嚴(yán)重開放骨折術(shù)后較大范圍骨外露或因感染導(dǎo)致較大創(chuàng)面，往往因局部皮膚條件差無法行局部皮瓣，且受區(qū)缺乏具備吻合條件的血管，覆蓋創(chuàng)面是臨床一大難題，橋式皮瓣是最適合的選擇。筆者所在科室2005年—2015年共實施橋式皮瓣修復(fù)小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷軟組織缺損及創(chuàng)面45例，經(jīng)過精心護理，皮瓣成活44例，失敗1例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該組45例。男28例，女17例；年齡16~52歲，平均35歲。其中車禍肇事傷18例，機器絞傷16例，重物壓砸傷8例，電擊傷3例。缺損部位全部為小腿；缺損面積最小8 cm×5 cm，最大20 cm×10 cm。其中伴骨外露40例，骨缺損11例，血管神經(jīng)損傷42例。該組全部為2期手術(shù)，療程最長5年，最短30 d，平均6個月。成活44例，壞死1例，成活率97.8%。術(shù)后2例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣小部分壞死，術(shù)后經(jīng)0.3~4年（平均11個月）的隨訪，移植皮瓣區(qū)顏色紅潤，張力適中，質(zhì)地均勻，患肢遠(yuǎn)端血運好，最大限度地恢復(fù)了功能，避免了截肢、殘廢的風(fēng)險。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒血流探測儀探測胸臍穿支進行體表定位，設(shè)計皮瓣大小、形狀、位置。術(shù)中皮瓣設(shè)計：胸臍皮瓣是從臍部與中線成45°角斜向外上作一引線或以臍與肩胛骨下角連線為軸，在側(cè)胸部及外上腹部設(shè)計長型皮瓣，遠(yuǎn)至腋后線［1］，找出穿支血管，并進行精細(xì)的血管縫合。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 針對此類患者，因多次手術(shù)，多有較大創(chuàng)傷，治療費用高，患者顧慮多，對醫(yī)院環(huán)境感到陌生、恐懼，且術(shù)后需要限制自由活動及術(shù)后疼痛等一系列問題，使患者產(chǎn)生緊張、不安的情緒，表現(xiàn)冷漠，不配合治療。護士與家屬配合，共同觀察患者的情緒變化，細(xì)心向患者及家屬講解手術(shù)的過程及手術(shù)必要性，術(shù)后注意事項，讓其有充分的心理準(zhǔn)備，保持良好精神狀態(tài)，積極配合治療。

2.1.2 被動體位訓(xùn)練 小腿皮瓣術(shù)后雙腿并攏仰臥位維持4~6周，術(shù)前需要向患者及家屬講明鍛煉的具體方法：根據(jù)醫(yī)師所設(shè)計的皮瓣位置，將小腿用彈力繃帶固定在一起，2次/d，20~30 min/次，固定期間進行股四頭肌等長收縮及膝踝關(guān)節(jié)、雙足趾活動訓(xùn)練，幫助患者逐漸習(xí)慣強迫體位并同時訓(xùn)練患者床上大小便［2］。

2.1.3 供區(qū)與受區(qū)皮膚準(zhǔn)備 在術(shù)前7～14 d開始有計劃地進行皮膚擴張訓(xùn)練，每天進行供區(qū)皮膚推擠、提拉按摩訓(xùn)練，方法：按摩以10次為一組，10～20 組/d，每組間隔 30 min，按摩提拉皮膚 5～10 s/次，提拉時使提拉皮膚對接，提拉、推擠按摩力度以不引起紅腫為度。手法按摩提拉、推擠供區(qū)皮膚使皮膚松弛，到達提拉標(biāo)記皮膚邊緣松弛對接，以便于供區(qū)皮膚切取后直接縫合。由于胸臍皮瓣切取面積大，故備皮范圍區(qū)大，上至鎖骨水平，下至?xí)幉?，左右兩?cè)分別為肩胛后線和對側(cè)腋前線［3］。術(shù)前1 d剃去受區(qū)周圍10 cm左右的毛發(fā)，肥皂水清洗，手術(shù)日早晨用75%酒精消毒，無菌紗布覆蓋。

2.1.4 其他準(zhǔn)備 術(shù)前對患者及家屬進行戒煙教育。香煙中的尼古丁有收縮血管的作用，會導(dǎo)致血管痙攣與栓塞，使皮瓣缺血而導(dǎo)致壞死［4］。術(shù)前應(yīng)保證患者足夠的睡眠，囑患者術(shù)前6 h禁食、禁水等常規(guī)準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 手術(shù)時間較長，多采用全身麻醉，創(chuàng)傷面積大，出血多，容易引起血容量不足，術(shù)后監(jiān)測患者的脈搏、血壓、血氧飽和度，1次/h，密切觀察患者的尿量及顏色變化，應(yīng)用留置針靜脈輸液，液體24 h維持。必要時急查血常規(guī)，避免血容量不足。

2.2.2 體位放置 術(shù)后患者取仰臥位，抬高患肢10~20 cm，略高于心臟水平，保證移植區(qū)的血供，防止受壓、扭轉(zhuǎn)和牽拉等，保證靜脈回流通暢。皮瓣移植術(shù)后，患肢若出現(xiàn)發(fā)紺、水腫則表示靜脈回流障礙，應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，若患肢蒼白，毛細(xì)血管充盈緩慢，表示動脈供應(yīng)不足，應(yīng)將體位適當(dāng)放低。

2.2.3 皮瓣血運的觀察 術(shù)后1~3 d內(nèi)，每1~2 h觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng)。因人的膚色不一樣，觀察時應(yīng)注意要與供、受區(qū)周圍膚色相對比，正常皮瓣應(yīng)與健側(cè)皮膚顏色一致或略紅于健側(cè)。在同一溫度下，移植組織與健側(cè)組織溫差在±（0.5～2）℃以內(nèi)，呈均衡穩(wěn)定變化，移植組織有輕微腫脹，彈性好。正常供血的移植組織顏色紅潤，輕壓時呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)域在1 s 由蒼白變?yōu)榧t潤， 正常毛細(xì)血管反應(yīng) 1~2 s［5，6］。動靜脈血管危象，常發(fā)生在術(shù)后7~10 d，血管危象鑒別非常重要（表1），應(yīng)用此方法，及時發(fā)現(xiàn)2例動脈血管危象，5例靜脈血管危象，及時探查處理，最終皮瓣成活。

表1 動靜脈血管危象鑒別

2.2.4 疼痛護理 術(shù)后疼痛使患者心理、生理、精神高度緊張，嚴(yán)重影響皮瓣區(qū)血運循環(huán)，術(shù)后能夠及時準(zhǔn)確地對患者進行疼痛評估，可減輕或防止疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，促進康復(fù)進程［7］。針對此類患者科室常用疼痛評分工具：數(shù)字疼痛評估量表（numerical rating scale，NRS）：適用于意識清醒的成年患者，將疼痛程度用0~10共11個數(shù)字表示，由患者根據(jù)疼痛程度選擇相應(yīng)數(shù)據(jù)［8］，當(dāng)疼痛程度≥5分時，護士應(yīng)選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法鎮(zhèn)痛，當(dāng)疼痛程度≥6分時，護士應(yīng)及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用有效鎮(zhèn)痛藥物，進行疼痛評估時，注意查看患肢敷料是否包扎過緊導(dǎo)致疼痛，也可借助看電視、聽音樂與家屬聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。

2.2.5 預(yù)防感染 除醫(yī)師正常定時換藥外，護理預(yù)防也至關(guān)重要。主要包括創(chuàng)面滲出處理、敷料的檢測、釘?shù)兰搬樋椎淖o理、皮瓣和肢體皺襞護理以及抗生素用藥的檢測等，都可以有效地預(yù)防和減輕局部感染的發(fā)生率，提高皮瓣的成活率和愈合質(zhì)量。

2.2.6 病室環(huán)境 為避免感染，病室紫外線消毒，1次/d，室溫應(yīng)保持在22~28℃之間，防止溫度過低引發(fā)危象，40~60 W的普通照燈，放置在患肢的一側(cè)，于皮瓣上方30~40 cm左右，持續(xù)照射7~10 d以保持局部的溫度。夏季應(yīng)間歇照射，避免造成局部溫度過高或燙傷，夜間室溫降低，患肢常移離烤燈或脫離衣被覆蓋，應(yīng)定時巡視觀察。限制探視，防止交叉感染，保證患者休息，室內(nèi)禁止吸煙。

2.2.7 預(yù)防壓瘡 患者術(shù)后需要絕對臥床7~10 d，臥床時間較長，易發(fā)生壓瘡，氣墊床及水墊可有效預(yù)防壓瘡，氣墊床上有凹凸條，有利于氣體流通；有彈性，可減少與皮膚間的摩擦力，使壓力分布均勻；水有推動力，可起到按摩皮膚的作用，有效緩解受壓部位的壓力。

2.2.8 功能鍛煉 術(shù)后1~7 d患者需要絕對臥床休息，為了促進患者下肢血液循環(huán)，盡快恢復(fù)下肢功能，術(shù)后1周應(yīng)對患者進行功能鍛煉指導(dǎo)。（2）膝關(guān)節(jié)屈伸運動。將小腿同時平抬，給予屈伸鍛煉，5~10次為一組，10~15組/d，危險期后可逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)（圖1）。（2）踝泵訓(xùn)練。雙腳同時往上勾，腳尖向上，保持最大限度10 s，然后腳尖朝下緩緩下壓，保持最大限度 10 s，5 min/h，5~8 次/d（圖2）。

圖1 屈膝鍛煉

圖2 踝泵訓(xùn)練

2.2.9 心理護理 因手術(shù)創(chuàng)傷大，病程時間長，使患者身心產(chǎn)生較大痛苦，術(shù)后讓患者知曉手術(shù)很成功，解除患者的顧慮。與患者及時溝通，讓患者對疾病的最終預(yù)后有充分認(rèn)識，從而積極配合醫(yī)護人員的治療。與家屬一起協(xié)助患者，通過閱讀、聽音樂、看電視、聊天等方式分散注意力，延長耐受時間。

3 出院指導(dǎo)

囑患者多飲水，多食蔬菜及水果。禁止吸煙，避開吸煙、酗酒環(huán)境，以免影響皮瓣的存活。注意患肢的保暖，術(shù)后皮瓣區(qū)感覺遲鈍，麻木，應(yīng)加強自我保護，防止?fàn)C傷、凍傷等。保持大便通暢，有研究指出，80%深靜脈血栓發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)［9］。加強功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓的形成。

小腿皮瓣手術(shù)復(fù)雜，包括兩個皮瓣，既有固定又有創(chuàng)面，手術(shù)后病程長。因此，護理是成功的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前對患者進行心理護理，根據(jù)不同術(shù)式，指導(dǎo)患者供區(qū)皮膚推擠、提拉按摩訓(xùn)練。術(shù)后血管危象常發(fā)生在1~3 d，早期密切觀察皮瓣血運變化，一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象，及時采取措施進行處理，是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。

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R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.030

261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所（馮坤寧，王劍利，買萬茹，趙剛）

［2017－01－14 收稿，2017－02－11 修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］