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慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(2017) 更新要點

于2017年7月發(fā)布的慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識詳細介紹了慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者機械通氣治療的可用方案、選擇依據(jù)、適應證、禁忌證及相關注意事項等，現(xiàn)摘錄其更新要點如下。

▲ AECOPD患者應用機械通氣治療的目的和方法

1.AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時應用機械通氣治療的目的包括：(1)糾正嚴重低氧血癥，提高動脈血氧分壓(PaO2)并維持動脈血氧飽和度(SaO2)>90%，以改善重要臟器氧供；(2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必急于恢復PaCO2至參考范圍；(3)緩解呼吸窘迫及呼吸困難癥狀；(4)緩解呼吸肌群疲勞；(5)降低全身肌肉或心肌氧耗量。

2.機械通氣治療的主要方法包括無創(chuàng)機械通氣(NIV)和有創(chuàng)機械通氣兩種。

▲ NIV的注意事項

1.無創(chuàng)呼吸機與患者連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對治療效果和患者耐受性會產(chǎn)生很大影響，而面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關鍵。因此，除應準備好大小不同的鼻罩和口鼻面罩供患者試用外，還應注意固定帶松緊適度并盡量減少漏氣、避免面部皮膚破潰。

2.常用的NIV通氣模式包括持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、壓力/容量控制通氣(PCV/VCV)、比例輔助通氣(PAV)、壓力支持通氣+呼氣末正壓通氣(PSV+PEEP)，其中PSV+PEEP模式最為常用。

3.參數(shù)調(diào)節(jié)應采取適應性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(EPAP)從2～4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始逐漸上調(diào)，盡量保證患者每1次吸氣動作均能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力(IPAP)從4～8 cm H2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意通氣水平或患者可耐受的最高通氣支持水平，但一般不超過25～30 cm H2O。

▲ 有創(chuàng)機械通氣的參數(shù)調(diào)節(jié)及注意事項

1.動態(tài)肺過度充氣(DPH)和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi) DPH和PEEPi是導致AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者呼吸力學改變的重要原因，為了緩解其不利影響，可采用限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速、延長呼氣時間等措施促進呼氣，同時給予合適的外源性呼氣末正壓(PEEPe)，以降低吸氣觸發(fā)功耗、改善人機協(xié)調(diào)性。

2.目標潮氣量(VT) 一般情況下，VT達到7～9 ml/kg即可，或控制平臺壓不超過30 cm H2O和/或氣道峰壓不超過35～40 cm H2O，以免DPH進一步加重或引發(fā)氣壓傷；同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2逐漸恢復到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快所致堿中毒的發(fā)生。

3.通氣頻率 通氣頻率需與潮氣量配合，以保證基本的分鐘通氣量，一般以10～15次/min為宜。

4.吸氣流速 通常選擇較高的吸氣流速(峰流速>60 L/min)，但也有選用更高吸氣流速者(100 L/min)，以改善機體氧合、增加通氣-灌注匹配。

5.PEEPe 適當?shù)?PEEPe可降低AECOPD患者氣道與肺泡間的壓差，從而降低患者吸氣負荷及呼吸功耗，改善人機協(xié)調(diào)性。

6.吸入氧濃度(FiO2) AECOPD患者通常只需低水平的氧濃度就可維持基本氧合，因此除嚴重慢性阻塞性肺疾病外，需更高水平的氧濃度來維持基本氧合者多存在某些合并癥和/或并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功能不全等。

(來源：丁香園)