胡維維 馮美江

阿爾茨海默病音樂治療研究進展

胡維維 馮美江

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)是一種與年齡相關的慢性進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,是老年期癡呆最常見的類型。在>65歲的老年人中AD患病率約為5%,之后每增齡5歲,AD發(fā)病風險就增加1倍。2015年全球癡呆病人約為4680萬,預計2050年將達13150萬[1]。AD主要組織病理學特征為老年斑、神經(jīng)原纖維纏結、廣泛神經(jīng)元缺失等。該病目前尚無法治愈,主要通過藥物干預以緩解癥狀,延緩疾病進展。由于藥物治療存在一定的不良反應,近年來非藥物治療已越來越多地應用于AD病人的治療。音樂治療(music therapy,MT)是非藥物治療中經(jīng)濟、有效、方便的一種方法,近年來在AD的治療中已引起高度重視。

1 AD的主要臨床癥狀

臨床上AD隱襲起病,主要表現(xiàn)為認知功能下降、精神行為異常及日常生活能力降低。早期出現(xiàn)記憶力減退,以近記憶力障礙為主,并隨著病情的進展逐漸出現(xiàn)認知功能障礙,嚴重時有空間定向障礙。AD病人常伴有情感改變和行為異常,出現(xiàn)焦慮、抑郁、情感淡漠和激越行為,病情常呈進行性加重,最終多喪失獨立生活的能力。

2 AD的音樂治療

音樂治療是應用一切音樂活動的形式(聽、唱、演奏、律動等)來達到重建、維持及促進心理和生理健康的一種治療方式。音樂治療集音樂、醫(yī)學、心理學為一體,由專業(yè)的音樂治療師通過具有治療效果的音樂干預來實現(xiàn)個體化治療目標。音樂治療分為主動音樂和被動音樂2種方式。主動音樂治療需要病人主動參與演奏樂器或演唱歌曲;被動音樂治療只需病人聆聽音樂,不需要演奏或演唱。研究表明,與被動音樂治療相比,主動音樂治療更能調(diào)動AD病人積極性,使其更愿參與活動中[2]。音樂治療通過影響認知、情感和行為等從而對AD病人發(fā)揮治療功效。查小云等[3]曾從音樂治療的方法、內(nèi)容及其有效性等方面評估了音樂對癡呆的治療效果,結果表明音樂治療可有效改善癡呆病人的臨床癥狀。

2.1 音樂治療對AD病人認知的影響 認知功能是病人熟練運用知識的能力,包括語言和非語言技能、記住新知識和從豐富的知識庫中追憶知識的能力。AD的記憶障礙主要表現(xiàn)為記住新知識能力受損和回憶遠期知識困難,早期以近期記憶力受損為主,最終近、遠期記憶力均有障礙。

情景記憶障礙是AD病人記憶損害的特征性表現(xiàn)之一。自傳體記憶(autobiographical memories,ABMs)作為情景記憶的一部分,是對親身經(jīng)歷過事件的一種遠程回憶。音樂治療有助于喚起既往事件及情感內(nèi)容,有增強AD病人的自傳體記憶功能。研究發(fā)現(xiàn),與非音樂干預相比,音樂干預可以有效提高AD病人的自傳體記憶[4]。并且,相對于聽研究者選擇的音樂,聽自己選擇音樂的AD病人自傳體記憶能得到更進一步的改善[5]。

音樂治療可以維持和改善病人的認知功能。Ceccato等[6]給AD病人播放已錄制好的音樂,結果表明該種方式的音樂干預可以改善其注意力及記憶力。Satoh等[7]研究發(fā)現(xiàn),唱歌訓練(每周1次,持續(xù)6月)可顯著減少瑞文氏圖形推理測驗(Raven’s colored progressive matrices,RCPM)分數(shù)，有效改善AD 病人的精神運動速度。Innes等[8]進行的一項隨機對照試驗表明,音樂治療可顯著改善AD病人的主觀記憶功能和客觀認知功能。

音樂治療也可有效改善AD病人的語言功能,在提高病人的語言技能上很大程度依賴于認知過程。音樂治療不僅作為晚期AD病人無法理解口頭語言的一種替代交流方式,還可以提高AD病人語言記憶能力。Sara等[9]訪談并記錄接受音樂治療的AD病人,他們更容易在音樂的環(huán)境下與其他AD病人或看護者進行交流。一項研究結果顯示,為期6周的音樂干預改善了AD病人語言功能[10]。

2.2 音樂治療對AD病人情感的影響 AD病人常常伴有焦慮、抑郁、淡漠等情感障礙。研究發(fā)現(xiàn),音樂治療可明顯減少AD病人的焦慮[11]與情感淡漠[12],且音樂治療較閱讀干預更能改善AD病人的焦慮及抑郁狀態(tài)[13]。AD病人情感狀態(tài)由交談內(nèi)容、面部情感的表達及心情所評估。一項隨機對照試驗表明,音樂治療前后AD病人交談內(nèi)容無顯著的改變,但病人的面部情感、心情較前改善[14]。

2.3 音樂治療對AD病人行為的影響 AD病人常伴有不同程度的行為障礙。激越行為是AD病人常見的行為障礙之一。研究表明,音樂干預2周后的激越問卷(Cohen-Mansfield agitation inventory,CMAI)、神經(jīng)精神癥狀問卷(neuropsychiatric inventory,NPI)評分較干預前顯著降低,但音樂干預第4周及干預結束后AD病人的CMAI及NPI評分與音樂干預前評分相比無顯著變化[14],說明音樂干預對AD病人的早期激越行為有改善作用。Ho等[15]在癡呆護理院應用CMAI評分觀察音樂干預對AD病人激越行為的影響,發(fā)現(xiàn)進餐時播放音樂可改善AD病人的激越行為,但其效應持續(xù)時間較短。近期一項薈萃分析表明音樂治療可有效減少AD病人激越行為,尤其在選擇個體化音樂、主動音樂中較為顯著[16]。

2.4 音樂治療對AD病人的其他作用 研究表明,音樂治療除改善AD病人認知、情感、行為外,也可減輕病人心理壓力,改善心情,增加其幸福感,提高睡眠、生活質(zhì)量及減輕看護者負擔[17]。Sara等[9]通過對AD病人及看護者對音樂治療感受的記錄,發(fā)現(xiàn)音樂可改善病人與看護者關系并減輕看護者負擔,病人更愿意與他人交流,分享自己的想法。

3 音樂治療對AD的影響機制

音樂治療對AD病人影響機制目前尚不明確,可能與神經(jīng)可塑性、神經(jīng)再生與修復、神經(jīng)內(nèi)分泌、抑制炎癥與氧化應激等有關。

音樂在AD病人腦神經(jīng)可塑性方面發(fā)揮重要作用[18]。AD病人常常伴有嚴重的腦萎縮,以皮質(zhì)區(qū)較為明顯,包括內(nèi)嗅皮層、海馬、內(nèi)側額葉和額頂區(qū)等。音樂刺激可激活腦內(nèi)特定區(qū)域如島葉、扣帶皮質(zhì)層、下丘腦、海馬、杏仁核及前額葉皮層等,改變神經(jīng)結構,增強突觸可塑性,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平。研究發(fā)現(xiàn),音樂刺激可增加右角回和左舌回神經(jīng)活動，也可促進腦神經(jīng)再生和細胞修復[18-19]。

音樂刺激可部分激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸,促進大腦釋放內(nèi)啡肽、內(nèi)源性大麻素、多巴胺、一氧化氮等生化介質(zhì),使AD病人身心得到放松;促進類固醇激素釋放,從而延緩AD的進展[19];刺激中樞釋放多巴胺和其他神經(jīng)遞質(zhì),加強自主調(diào)節(jié),改善AD病人臨床癥狀[20]。

炎癥與氧化應激在AD的發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用。研究表明,血液中高濃度的炎癥因子,包括白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、高敏C反應蛋白可以預測認知功能的減退[21]。音樂治療可以減弱和逆轉(zhuǎn)這些有害改變,間接通過減輕全身炎癥反應改善認知功能,延緩AD進展[8]。

4 問題與展望

音樂治療是一種簡單方便、低成本、有效的治療方法,已被廣泛應用于AD的治療,但目前關于音樂干預治療AD的研究還存在樣本量偏小,多中心研究不多,評價方法單一,且參與者的文化程度、治療背景及既往對音樂的喜好程度不同,這些都可能對研究結果產(chǎn)生影響。此外,音樂治療時音樂類型及音樂曲目的選擇對AD病人的影響及其可能機制目前尚不清楚,今后還需要進行大樣本、隨機、對照、多中心研究,并應用更嚴謹?shù)姆椒▽W對其結果進行評估。

[1] Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer Report 2015: The global impact of dementia[R]. London, 2015.

[2] Lancioni GE, O’Reilly MF, Singh NN, et al. Assessing the impact and social perception of self-regulated music stimulation with patients with Alzheimer’s disease[J]. Res Dev Disabil, 2013,34(1):139-146.

[3] 查小云, 胡予. 癡呆音樂療法研究進展[J]. 實用老年醫(yī)學, 2013,27(5): 431-434.

[4] El Haj M, Fasotti L, Allain P. The involuntary nature of music-evoked autobiographical memories in Alzheimer’s disease[J]. Conscious Cogn, 2012,21(1):238-246.

[5] El Haj M, Antoine P, Nandrino JL, et al. Self-defining memories during exposure to music in Alzheimer’s disease[J]. Int Psychogeriatr, 2015,27(10):1719-1730.

[6] Ceccato E, Vigato G, Bonetto C, et al. STAM protocol in dementia: a multicenter, single-blind, randomized, and controlled trial[J]. Am J Alzheimers Dis Other Demen, 2012,27(5):301-310.

[7] Satoh M, Yuba T, Tabei K, et al. Music therapy using singing training improves psychomotor speed in patients with Alzheimer’s Disease: A neuropsychological and fMRI study[J]. Dement Geriatr Cogn Dis Extra,2015,5(3):296-308.

[8] Innes KE, Selfe TK, Khalsa DS, et al. Meditation and music improve memory and cognitive function in adults with subjective cognitive decline: A pilot randomized controlled trial[J].J Alzheimers Dis, 2017,56(3):899-916.

[9] Osman SE, Tischler V, Schneider J. ’Singing for the Brain’: A qualitative study exploring the health and well-being benefits of singing for people with dementia and their carers[J]. Dementia (London), 2016,15(6):1326-1339.

[11]Ueda T, Suzukamo Y, Sato M, et al. Effects of music therapy on behavioral and psychological symptoms of dementia: a systematic review and meta-analysis[J]. Ageing Res Rev,2013,12(2):628-641.

[12]Goris ED, Ansel KN, Schutte DL. Quantitative systematic review of the effects of non-pharmacological interventions on reducing apathy in persons with dementia[J]. J Adv Nurs,2016,72(11):2612-2628.

[13]Guétin S, Portet F, Picot MC, et al. Effect of music therapy on anxiety and depression in patients with Alzheimer’s type dementia: Randomised, controlled Study[J]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2009,28(1):36-46.

[14]Narme P, Clement S, Ehrle N, et al. Efficacy of musical interventions in dementia: evidence from a randomized controlled trial[J]. J Alzheimers Dis, 2014,38(2):359-369.

[15]Ho SY, Lai HL, Jeng SY, et al. The effects of researcher-composed music at mealtime on agitation in nursing home residents with dementia[J]. Arch Psychiatr Nurs, 2011,25(6):e49-e55.

[16]José CM, Laura LL, Begoa AB, et al. Optimal nonpharmacological management of agitation in Alzheimer’s disease: challenges and solutions[J]. Clin Interv Aging, 2016, 11:175-184.

[17]Innes KE, Selfe TK, Khalsa DS, et al. Effects of meditation versus music listening on perceived stress, mood, sleep, and quality of life in adults with early memory loss: A pilot randomized controlled trial[J]. J Alzheimers Dis, 2016,52(4):1277-1298.

[18]Herholz SC, Herholz RS, Herholz K. Non-pharmacological interventions and neuroplasticity in early stage Alzheimer’s disease[J]. Expert Rev Neurother, 2013, 13(11):1235-1245.

[19]Fukui H, Toyoshima K. Music facilitate the neurogenesis, regeneration and repair of neurons[J]. Med Hypotheses,2008,71(5):765-769.

[20]Peck KJ, Girard TA, Russo FA, et al. Music and memory in Alzheimer’s disease and the potential underlying mechanisms[J]. J Alzheimers Dis,2016,51(4):949-959.

[21]Gorelick PB. Role of inflammation in cognitive impairment: results of observational epidemiological studies and clinical trials[J]. Ann N Y Acad Sci,2010,1207:155-162.

江蘇省科技廳社會發(fā)展面上項目( BE2015720)

210011江蘇省南京市,南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科

馮美江，Email：mjfeng416@163.com

R 741

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.005

2017-04-05)