蘇權(quán) 魏若曄 王文亮

75歲以上老年人股骨粗隆間骨折重建釘內(nèi)固定治療與股骨頭置換療效比較

蘇權(quán) 魏若曄 王文亮

粗隆間骨折是老年人好發(fā)骨折之一,尤其是高齡合并骨質(zhì)疏松的老人,輕微外力即可導(dǎo)致骨折。隨著社會的老齡化,其發(fā)病率呈上升趨勢。高齡老人多合并有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病,臨床上處理難度大,傳統(tǒng)牽引保守治療需長期臥床,易并發(fā)肺部、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成及壓瘡等并發(fā)癥,治療周期長,病人難以配合,牽引固定不可靠且發(fā)生髖內(nèi)翻概率較高,近年來多主張手術(shù)治療。自2009年8月至2014年3月我們采用牽引床上閉合復(fù)位重建釘內(nèi)固定及人工股骨頭置換治療高齡粗隆間骨折63例,并對2種方法的療效進(jìn)行對比,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例,男19例,女44例;年齡75～88歲,平均(80.5±3.3)歲。受傷原因:上下臺階摔倒19例,滑倒22例,交通事故14例,其他8例。分為2組,內(nèi)固定組35例,年齡75～86歲,平均(79.8±2.5)歲,Evans分型:Ⅲ型23例,Ⅳ型12例;關(guān)節(jié)置換組28例,年齡75～88歲,平均(81.4±3.9)歲,Evans分型:Ⅲ型17例,Ⅳ型11例。病人中合并高血壓29例,慢性阻塞性肺疾病15例,冠心病27例,糖尿病16例,腦卒中后遺癥6例,帕金森病4例,老年癡呆5例。合并≥2種內(nèi)科疾病者18例。所有病例均為新鮮閉合骨折。2組的年齡、Evans分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。內(nèi)固定組:取仰臥位固定于牽引床上,C型臂X線機(jī)透視下,牽引床牽引復(fù)位,以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心作縱行切口長約5 cm,判斷大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后于其偏內(nèi)后側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),用開口器鉆透皮質(zhì),透視下順行插入導(dǎo)針至股骨上段。根據(jù)病人骨質(zhì)情況用軟銼進(jìn)行不同程度的擴(kuò)髓,暫不拔出導(dǎo)針,選擇合適的重建髓內(nèi)釘順導(dǎo)針插入,注意插入髓內(nèi)釘時(shí)避免粗暴,再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,順股骨頸方向打入2枚鎖釘,盡可能使近端的下方鎖釘沿股骨距方向,最后于遠(yuǎn)端打入2枚鎖釘。關(guān)節(jié)置換組:健側(cè)臥位,患側(cè)在上,取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,切口起于大粗隆下方約5 cm,沿股骨前緣向上經(jīng)大粗隆頂端順臀大肌方向轉(zhuǎn)向后上方,切口長約8～10 cm。切開闊筋膜,分別將闊筋膜張肌和臀大肌向前后拉開,于腱部切斷外旋肌群,“T”形切開關(guān)節(jié)囊,截?cái)喙晒穷i,取出股骨頭。盡可能重建保留大粗隆,采取鋼絲張力帶捆扎固定,對于大小粗隆嚴(yán)重粉碎者應(yīng)用加長柄。由小到大依次擴(kuò)髓,安裝假體試模,各方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無脫位,取出假體,大量生理鹽水沖洗股骨髓腔,放置髓腔遠(yuǎn)端塞子,注入骨水泥,插入股骨柄假體,確保前傾角15°～20°,用骨水泥重建股骨距,安裝雙動(dòng)股骨頭假體并復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予靜脈滴注頭孢二代抗生素48 h,術(shù)后48 h拔除切口引流管,常規(guī)皮下注射低分子量肝素鈣抗凝,內(nèi)固定組術(shù)后2～3周扶拐保護(hù)下地,關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1～2周下地負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,應(yīng)用Harris評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

術(shù)后內(nèi)固定組有1例第2天死于心臟疾病。內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間長于股骨頭置換組,但術(shù)中出血量少于關(guān)節(jié)置換組,2組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。2組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。典型病例X線片見圖1、圖2。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及Harris評分的比較)

注:與內(nèi)固定組比較,*P<0.05,**P<0.01

圖1 股骨粗隆間骨折重建釘內(nèi)固定術(shù)前后X線片

圖2 股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)前后X線片

3 討論

粗隆間骨折為最常見的髖部骨折,約占髖部骨折的50%,而其中50%～60%為不穩(wěn)定型骨折[1]。對于高齡老人,長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥;同時(shí),長期臥床,病人需承受巨大的心理壓力,近年來多主張?jiān)缙诜e極手術(shù)治療。高齡髖部骨折病人因大多合并慢性內(nèi)科疾病,在本組病例中,合并≥2種內(nèi)科疾病多達(dá)18例,術(shù)后有1例死于心臟疾病。因此,術(shù)前對重要臟器的功能作出正確評估及充分的調(diào)整是避免發(fā)生早期并發(fā)癥的關(guān)鍵。重點(diǎn)關(guān)注心肺功能,常規(guī)行心電圖、心臟超聲及血?dú)夥治鰴z查,必要時(shí)對患有心臟疾病的行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測血壓、血糖,術(shù)前需加強(qiáng)營養(yǎng),必要時(shí)輸注人血白蛋白或血漿。指導(dǎo)病人作深呼吸、練習(xí)咳嗽,排痰,術(shù)前即采取措施預(yù)防墜積性肺炎,合并有慢性阻塞性肺病的病人常規(guī)給予霧化吸入,促進(jìn)排痰,保證呼吸道通暢改善肺通氣。髖部骨折病人是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群,對于入院時(shí)已臥床較長時(shí)間的病人高度警惕下肢深靜脈血栓形成,術(shù)前應(yīng)常規(guī)行血管彩超檢查。入院后指導(dǎo)病人行患肢股四頭肌舒縮功能鍛煉,穿彈力襪及皮下注射低分子肝素鈣等措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

手術(shù)治療方式主要有內(nèi)固定治療及人工關(guān)節(jié)置換。對于Evans Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定型骨折,動(dòng)力髖螺釘被認(rèn)為是目前治療粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。內(nèi)側(cè)壁破壞的不穩(wěn)定型粗隆間骨折,釘板系統(tǒng)面臨固定不牢靠及內(nèi)固定失敗等風(fēng)險(xiǎn),而髓內(nèi)固定系統(tǒng)有效減少力臂,能有效地控制旋轉(zhuǎn)及骨折的短縮,大大提高固定的可靠性,同時(shí)滿足早期下地活動(dòng)的要求,對于不穩(wěn)定型的老年粗隆間骨折,髓內(nèi)釘固定治療可取得滿意的療效,有效減少內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥[3]。目前應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)有Ender釘、Gamma釘、PFN、PFNA、重建交鎖髓內(nèi)釘及Intertan髓內(nèi)釘?shù)?。Emily等[4]研究發(fā)現(xiàn)在絕大多數(shù)股骨粗隆間骨折的治療中DSH與頭髓釘?shù)寞熜Т笾孪嗤?但頭髓釘日趨成為大多數(shù)醫(yī)生的首選,因其易于操作,或有更好的固定效果,或者是因?yàn)槠渖锪W(xué)上優(yōu)于DSH。PFNA是治療各種類型粗隆間骨折較理想的內(nèi)固定方式,股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定應(yīng)以PFN或PFNA為首選。盡管如此,重建型髓內(nèi)釘廣泛用于股骨粗隆間骨折,尤其廣泛用于股骨干骨折合并股骨近端骨折,主釘曲度接近股骨的生理彎曲,釘尾可達(dá)股骨遠(yuǎn)端,有效分散應(yīng)力,減少內(nèi)固定周圍骨折可能性,近端有2枚鎖釘順股骨頸方向打入,具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)及剪切能力,固定牢靠,甚至無需重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì),有效防止髖內(nèi)翻畸形。

高齡粗隆間骨折,絕大多數(shù)合并不同程度的骨質(zhì)疏松,內(nèi)固定治療仍面臨內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用水泥型股骨假體術(shù)后獲得即刻穩(wěn)定,可迅速恢復(fù)患肢功能到損傷前的水平,縮短臥床時(shí)間,盡早下地負(fù)重行走,避免長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[5],并避免因內(nèi)固定失效所致的畸形愈合或骨不連。楊子來等[6]研究認(rèn)為高齡股骨粗隆間骨折治療首選內(nèi)固定,對合并骨質(zhì)疏松、不能耐受長時(shí)間臥床及骨折不穩(wěn)定者可選擇人工股骨頭置換術(shù),但不能替代內(nèi)固定術(shù)。童偉等[7]認(rèn)為人工雙極雙動(dòng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折具有恢復(fù)快、下地時(shí)間早及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。對于患有老年癡呆或伴有腦卒中后遺癥的病人,依從性較差,內(nèi)固定治療有較高的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道,人工股骨頭置換治療腦卒中后老年股骨粗隆間骨折在降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后下地時(shí)間及改善髖關(guān)節(jié)功能方面較髓內(nèi)固定有優(yōu)勢[8],股骨頭置換不失為治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的一個(gè)較好選擇,但終究不能代替內(nèi)固定術(shù)[9]。

在本組病例中,內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間明顯長于股骨頭置換組,但其出血量明顯少于股骨頭置換組,閉合復(fù)位內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小減少出血的優(yōu)點(diǎn),而手術(shù)時(shí)間長與手術(shù)操作熟練程度、術(shù)中牽引復(fù)位及透視等因素有關(guān)。Harris評分作為評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的一個(gè)較好指標(biāo),末次隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換組的Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,閉合復(fù)位重建釘內(nèi)固定及人工股骨頭置換這2種方法均能較好處理高齡股骨粗隆間骨折。對于骨質(zhì)較好,年齡<75歲及平素生活自理能力較好的病人主張行內(nèi)固定手術(shù)；而對患有較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，年齡>75歲,不穩(wěn)定型骨折或合并有腦卒中后遺癥及老年癡呆的病人,人工股骨頭置換術(shù)是一種較好的選擇。

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721000陜西省寶雞市,寶雞市人民醫(yī)院骨二科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.024

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