服用氯吡格雷需謹(jǐn)慎

●本刊記者/

眼下氣溫驟降、天氣偏冷，人體血管壁會(huì)產(chǎn)生小幅度收縮，此時(shí)心腦血管病患者需更加留心。在心腦血管疾病患者服用的眾多藥物中，氯吡格雷常被用來(lái)預(yù)防或治療因血小板聚集所致的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件（如：冠心病、急性心肌梗死），它是臨床常用的噻吩吡啶類(lèi)抗血小板藥物。氯吡格雷在人體如何起效？與其他藥物聯(lián)合服用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？不同規(guī)格的氯吡格雷有何差異？服用氯吡格雷后，應(yīng)警惕哪些事情？針對(duì)這一系列問(wèn)題，北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床藥師夏雨給予了專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

服用氯吡格雷前需進(jìn)行CYP2C19 基因檢測(cè)

夏雨表示，氯吡格雷是噻吩并吡啶前體藥物，本身沒(méi)有活性，需要經(jīng)過(guò)肝臟生物轉(zhuǎn)化作用形成有活性的代謝產(chǎn)物，才能選擇性地結(jié)合到血小板表面的P2Y12受體，從而抑制血小板的聚集，以避免血小板過(guò)度濃集造成斑塊堵塞冠狀動(dòng)脈，進(jìn)而預(yù)防突發(fā)性腦?；蛐墓?。她強(qiáng)調(diào)，并不是服用100mg 的氯吡格雷就能轉(zhuǎn)化為100mg 的活性產(chǎn)物?！凹s85%的氯吡格雷在肝臟被酯酶水解成無(wú)活性的形式，只有剩余15%經(jīng)細(xì)胞色素酶P450 系統(tǒng)調(diào)控，并先后經(jīng)過(guò)兩步氧化反應(yīng)轉(zhuǎn)化成有活性的代謝產(chǎn)物?！毕挠暾f(shuō)，有相關(guān)研究表 明，CYP1A2、CYP2B6 及CYP2C19參與調(diào)控第一步氧化反應(yīng)，而CYP3A4、CYP2B6、CYP2C9 及CYP2C19 催 化 第二步氧化反應(yīng)。其中CYP2C19 在兩步代謝過(guò)程中分別起到45%和21%的作用，它對(duì)氯吡格雷起效發(fā)揮了關(guān)鍵作用。此外，人體基因具有多態(tài)性，因此在服用氯吡格雷前，應(yīng)進(jìn)行CYP2C19 基因檢測(cè)。

優(yōu)先選擇和氯吡格雷一起服用的PPI 僅兩種

為避免胃酸分泌過(guò)多而增加出血幾率，患者在服用氯吡格雷時(shí)常需要用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）控制胃酸。夏雨表示，PPI 的命名以“拉唑”結(jié)尾較多，如：泮托拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑等等。夏雨表示，不推薦氯吡格雷與需要經(jīng)過(guò)CYP2C19 進(jìn)行代謝的藥物合用，比如奧美拉唑等。她形象地舉例說(shuō)：“正如一條10 米寬，8 車(chē)道的通道，恰能很好地代謝8 個(gè)氯吡格雷，但如果突然來(lái)了4 個(gè)奧美拉唑也要經(jīng)過(guò)此通道，此時(shí)奧美拉唑就會(huì)與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)此通道。與此同時(shí)，氯吡格雷產(chǎn)生活性產(chǎn)物的數(shù)量也有所減少，抗血小板的能力受到抑制，就會(huì)發(fā)生氯吡格雷不起效的情況?！毕挠曛赋?，奧美拉唑80mg/日/次，與氯吡格雷同服或間隔12 小時(shí)服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%（負(fù)荷劑量）和40%（維持劑量）。這種血藥濃度下降可導(dǎo)致血小板聚集抑制率分別降低39%（負(fù)荷劑量）和21%（維持劑量）。

“臨床上常用且能和氯吡格雷一起服用的PPI 只有兩種，即泮托拉唑和雷貝拉唑?！钡挠晖瑫r(shí)指出，這兩種藥物也存在差異。雷貝拉唑是不以CYP2C19 作為主要代謝途徑；泮托拉唑雖然也需要經(jīng)CYP2C19 通道代謝，但其擁有雙向的代謝體系，CYP2C19 通道被其他藥物占用時(shí)，泮托拉唑會(huì)選擇其他代謝體系。所以在氯吡格雷需要聯(lián)合PPI 抗血小板凝集時(shí)，優(yōu)先選擇雷貝拉唑和泮托拉唑。

注意不同劑量的保質(zhì)期

夏雨表示，氯吡格雷的規(guī)格有很多，如：75mg、300mg 等，細(xì)心的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)，不同劑量的氯吡格雷其說(shuō)明書(shū)上的保質(zhì)期也存在差異——75mg 保質(zhì)期是3年，300mg 的保質(zhì)期是2 年。對(duì)此，夏雨解釋道：“一個(gè)藥品一旦因?yàn)楣庹铡⒏邷氐葪l件下失效，所含的活性物質(zhì)越高，也就意味著它降低含量的絕對(duì)值越低。比如，75mg 和300mg 氯吡格雷都失效10%時(shí)，其含量則分別減少7.5mg和30mg，30mg 約相當(dāng)于低劑量的半片含量，所以氯吡格雷效期的穩(wěn)定性要求不一樣?！贝送猓€強(qiáng)調(diào)，如果患者原來(lái)使用75mg，但在急性施壓時(shí)使用的是300mg，此時(shí)患者不能按照原來(lái)的效期服用。

生活中易被忽視的細(xì)節(jié)

在服用氯吡格雷時(shí)，患者一定要保持警惕?！吧钪杏行┦澄锝?jīng)過(guò)P450代謝，如西柚汁。雖然飲用10ml 或20ml 西柚汁對(duì)氯吡格雷的療效不構(gòu)成影響，但如果一天飲用約1L 的西柚汁則會(huì)影響氯吡格雷療效?！毕挠暾f(shuō)，含有酒精的飲品或食物都會(huì)抑制氯吡格雷的療效。夏雨說(shuō)，患者在服用氯吡格雷時(shí)，如過(guò)分抑制血小板的凝血功能，就會(huì)造成消化道出血。為了避免此狀況發(fā)生，患者日常生活中留心觀察一些現(xiàn)象，如：牙齦經(jīng)常出血、皮膚易撞青或瘀紫、大便夾雜褐色或紅色鮮血等，都是消化道出血的征兆。此時(shí)應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院及時(shí)就診，若因耽擱導(dǎo)致消化道大出血，可能會(huì)導(dǎo)致死亡。