張小鋒, 高秋芳, 張萬(wàn)鋒, 馬亞軍, 牛雪濤,吳寶恩, 賀亞文

(陜西省漢中市中心醫(yī)院, 1. 燒傷科; 2. 手術(shù)麻醉科, 陜西 漢中, 723000)

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不同皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損的療效比較

張小鋒1, 高秋芳1, 張萬(wàn)鋒1, 馬亞軍1, 牛雪濤1,吳寶恩1, 賀亞文2

(陜西省漢中市中心醫(yī)院, 1. 燒傷科; 2. 手術(shù)麻醉科, 陜西 漢中, 723000)

膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損; 皮瓣; 創(chuàng)面修復(fù); 效果

膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損臨床較為常見(jiàn)，大部分由燒傷、交通事故及擠壓傷所致，以開(kāi)放性損傷多見(jiàn)[1]。人體膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織相對(duì)薄弱，組織缺損常伴髕骨、韌帶外露，通常需采用皮瓣移植修復(fù)。膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損修復(fù)不僅需重視功能重建，還需確保理想的外觀，通常建議選擇薄而柔軟且耐磨的皮瓣進(jìn)行移植。本研究探討不同皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2015年7月本院完成皮瓣修復(fù)的36例膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損患者的臨床資料。所有患者均在傷后3 h～14 d入院，均為外傷性脛骨上段、膝關(guān)節(jié)周圍及膝部周圍軟組織缺損，伴肌腱或骨外露; 均完成皮瓣修復(fù)，且臨床資料完整。其中男23例，女13例; 年齡20～53歲，平均(35.6±2.4)歲; 致傷原因：交通事故17例，高空墜落8例，重物砸傷10例，機(jī)械性損傷1例; 伴脛腓骨骨折13例，髕骨骨折5例; 缺損部位：膝部6例，股骨下側(cè)3例，小腿上方1/3處22例，小腿中1/3處5例; 徹底清創(chuàng)后軟組織缺損面積4 cm×5 cm～20 cm×15 cm; 其中采用游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)5例，腓腸肌肌皮瓣修復(fù)8例，小腿后側(cè)皮瓣+腓腸肌肌瓣修復(fù)3例，股骨外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)10例，股骨后側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)3例，隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)7例。

1.2 方法

① 游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)。本組5例膝內(nèi)側(cè)、合并骨髓炎或膝前下端缺損者均采用游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)，皮瓣面積15 cm×5 cm～18 cm×6 cm, 以髂嵴中線至腋窩皺劈連線為軸線，自背闊肌上緣作切口，充分暴露背闊肌前側(cè)，牽拉暴露胸背動(dòng)脈血管蒂，分離血管蒂至背闊肌，切開(kāi)肌皮瓣下、后緣，離斷背闊肌遠(yuǎn)端，自肌層掀開(kāi)肌皮瓣，分離背闊肌至血管蒂肌肉點(diǎn)，分離胸背動(dòng)脈起始點(diǎn)，游離肌皮瓣。并作胸背動(dòng)脈、受區(qū)旋骨外側(cè)動(dòng)脈降支、淺動(dòng)脈側(cè)及胸背靜脈與受區(qū)靜脈吻合。② 腓腸肌肌皮瓣修復(fù)。本組8例膝部洞狀缺損、假體外露或需進(jìn)行髕韌帶重建者均采用腓腸肌肌皮瓣修復(fù)，3例采用小腿后側(cè)皮瓣+腓腸肌肌瓣修復(fù)3例，皮瓣面積15 cm×5 cm～20 cm×15 cm, 取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣，自小腿內(nèi)側(cè)做縱行切口，掀起深筋膜，確認(rèn)血管蒂，作肌皮瓣下側(cè)、外側(cè)切口，保護(hù)腓腸神經(jīng)、小隱靜脈，游離肌皮瓣，轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面，需重建髕韌帶者，向上翻轉(zhuǎn)腓腸肌，在伸膝位、髕韌帶近端處縫合遠(yuǎn)側(cè)腱性區(qū)域，近端部分則固定于髕韌帶遠(yuǎn)端或脛骨粗隆處。③ 股骨外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)，本組10例膝前或膝外側(cè)中部或較大面積缺損者采用股骨外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)，皮瓣面積9 cm×8 cm～19 cm×15 cm, 以髂前上棘到髕骨外側(cè)上連線中線處為皮瓣中心，髕骨外上側(cè)5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)患者創(chuàng)面具體情況，設(shè)計(jì)含旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮瓣，切開(kāi)皮瓣側(cè)緣分皮膚至深筋膜，外翻深筋膜下皮膚，定位旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，自上而下分離穿支，攜帶于皮瓣內(nèi)，沿降支向下分離支髕骨外上側(cè)，自穿支出發(fā)上端結(jié)扎，離斷降支近端，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。重建髕韌帶者，取皮瓣時(shí)多攜帶部分闊筋膜，縱向折疊后將其縫合于髕韌帶斷端處。④ 股骨后側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)。本組3例膝后側(cè)皮膚缺損者采用股骨后側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)，皮瓣面積12 cm×8 cm～17 cm×12 cm。以同側(cè)第3穿支動(dòng)脈支為蒂，以股骨內(nèi)外踝連線中線上側(cè)10 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)皮瓣，于皮瓣單側(cè)做縱行側(cè)開(kāi)，于深筋膜下端瞎開(kāi)皮瓣，確認(rèn)腱肌、膜肌、股二頭間隙血管穿支進(jìn)入皮瓣，掀開(kāi)皮瓣，形成逆行島裝皮瓣，并轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面。⑤ 隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。本組7例膝前側(cè)、內(nèi)側(cè)小面積缺損者采用隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，皮瓣面積7 cm×5 cm～15 cm×9 cm。皮瓣軸線為膝內(nèi)側(cè)中線平行于下肢縱軸標(biāo)記處，軸線雙側(cè)5 cm、上至膝上側(cè)10 cm, 下至膝下20 cm范圍設(shè)計(jì)皮瓣，大腿內(nèi)側(cè)做10 cm縱切口，暴露縫匠肌，鈍性分離，定位膝降動(dòng)脈、靜脈及下隱靜脈，以下隱動(dòng)脈、靜脈及其神經(jīng)為蒂，且皮瓣前后下側(cè)，深筋膜下側(cè)掀開(kāi)皮瓣，確保下隱動(dòng)靜脈及神經(jīng)蒂包含于皮瓣內(nèi)，并經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。術(shù)后所有患者均予常規(guī)抗血管痙攣、抗感染、抗凝干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后所有患者皮瓣存活及創(chuàng)面愈合情況，術(shù)后均完成15個(gè)月隨訪調(diào)查膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及患者皮瓣外形及質(zhì)地恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)判定

參照美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2], 包括疼痛、穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面，總分200分，評(píng)分越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié) 果

36例患者共36個(gè)組織皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，其中33例患者所移植的組織皮瓣均存活，無(wú)1例出現(xiàn)血管危象，供、受區(qū)均愈合，3例組織皮瓣遠(yuǎn)端呈部分壞死，其中游離背闊肌皮瓣1例、隱動(dòng)脈皮瓣1例、股前外側(cè)逆行島狀皮瓣1例，3例患者均經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后再植皮及修復(fù)后皮瓣均愈合。所有患者均完成15個(gè)月隨訪調(diào)查，組織皮瓣外形、質(zhì)地、感覺(jué)均恢復(fù)良好, 36例患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(164.2±10.5)分，其中34例患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)功能正常，可正常行走，患者足背外側(cè)、外踝、小腿下段后側(cè)皮膚感覺(jué)正常，2例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬。

典型病例：男, 28例，交通事故所致左膝前側(cè)皮膚組織卻算，肌腱、髕骨均外露，外院行急診清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后1周切口部分裂開(kāi)，肌腱、骨外露，轉(zhuǎn)入本院，入院次日清創(chuàng)后，創(chuàng)面面積約為6 cm×6 cm, 采用隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，取皮瓣面積7.0 cm×6.5 cm, 經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，供區(qū)拉攏縫合，術(shù)后皮瓣血運(yùn)恢復(fù)良好，術(shù)后14周拆線后出院，隨訪12個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

人體膝關(guān)節(jié)位置較為表淺，關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、前方均無(wú)肌肉覆蓋，若遭受交通事故、暴力撞擊出現(xiàn)皮膚組織壞死或缺損后未及時(shí)進(jìn)行修復(fù)處理，可能增加創(chuàng)口感染、關(guān)節(jié)腔感染、創(chuàng)口愈合不良等不良事件發(fā)生率，影響患者膝關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量。目前對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍皮膚組織缺損的治療方法包括帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)及游離皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)等[3]。對(duì)其治療原則主要在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上取適當(dāng)組織皮瓣修復(fù)缺損組織，必要者輔以肌腱、韌帶重建，盡可能保留患者膝關(guān)節(jié)功能。

目前用于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面修復(fù)的組織皮瓣較多，以小腿為供區(qū)，常用皮瓣包括隱動(dòng)脈皮瓣、腓腸肌肌皮瓣; 以大腿為供區(qū)，常用皮瓣則包括股前外側(cè)逆行島裝皮瓣、膝上外側(cè)皮瓣、股后側(cè)逆行島狀皮瓣等。膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺組織皮瓣的選擇首先取決于其缺損部位、范圍、程度及韌帶損傷狀況，其次選擇供區(qū)皮瓣時(shí)同時(shí)需考慮患者性別、年齡及醫(yī)師技術(shù)等因素[4]。一般建議對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍較大面積皮膚軟組織缺損的患者，首選游離背闊肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，此區(qū)域皮瓣可供切取面積較大，抗感染能力強(qiáng)，且血運(yùn)好，適用于修復(fù)較大創(chuàng)面軟組織損傷; 而游離股前外側(cè)皮瓣所修復(fù)創(chuàng)面面積則相對(duì)較小，其通常需與肌皮瓣聯(lián)合移植可修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織缺損[5]。此外，膝關(guān)節(jié)廣泛性軟組織缺損也可采用股前外側(cè)逆行島狀皮瓣聯(lián)合小腿皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本研究中10例膝前或膝外側(cè)中部或較大面積缺損者采用股骨外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)，5例較大面積缺損者采用游離背闊肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，均獲取較好的效果，與陽(yáng)純兵等[6]研究結(jié)論一致。但必須注意游離皮瓣修復(fù)大面積膝關(guān)節(jié)皮膚軟組織缺損其受區(qū)血管選擇相對(duì)困難，在行同側(cè)股前外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)時(shí)，必須確認(rèn)患者膝上外側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支是否存在逆行血管蒂[7]。

而對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍洞狀缺損，且伴骨髓炎的患者則通常建議采用腓腸肌肌皮瓣修復(fù)，本研究中，8例膝部洞狀缺損、假體外露者均采用腓腸肌肌皮瓣修復(fù)，術(shù)后隨訪證實(shí)患者供血血供恢復(fù)良好，則愈合優(yōu)良。對(duì)膝前側(cè)中度缺損患者，早期常采用隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)[8]。該區(qū)域皮瓣血供好，且伴隨感覺(jué)神經(jīng)，適用于膝前皮膚缺損修復(fù)。但需注意，一般隱動(dòng)脈皮瓣無(wú)法行直接拉攏縫合處理，需配合植皮，對(duì)患者下肢外觀可能產(chǎn)生一定的影響，因此部分女性可接受度低。毛炳焱等[9]發(fā)現(xiàn)，隱動(dòng)脈皮瓣修復(fù)后可能引起供區(qū)小腿及足內(nèi)側(cè)感覺(jué)遲鈍，同時(shí)可能增加痛性神經(jīng)瘤風(fēng)險(xiǎn)。因此，多傾向于應(yīng)用股前外側(cè)逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其取材方便，且厚薄度適中，外形好，修復(fù)范圍廣，且可實(shí)現(xiàn)直接縫合[10]。本研究中10例患者均采用股前外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)，修復(fù)后患者血供恢復(fù)良好，創(chuàng)面愈合好。另，對(duì)合并髕韌帶缺損患者，多建議在創(chuàng)面修復(fù)的同時(shí)完成髕韌帶重建，一般提倡選用股前外側(cè)皮瓣，在切除皮瓣時(shí)，為實(shí)現(xiàn)髕韌帶重建，需根據(jù)患者髕韌帶缺損選擇部分闊筋膜，亦可選擇腓腸肌皮瓣進(jìn)行重建處理。本研究中伴髕韌帶缺損患者均進(jìn)行髕韌帶重建，獲得了較好的效果。

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2017-01-18

R 329

A

1672-2353(2017)07-121-02

10.7619/jcmp.201707036