汪玉寶, 唐世琪

(1. 湖北省鄂州市中心醫(yī)院 老年病科, 湖北 鄂州, 436099;2. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 體檢中心, 湖北 武漢, 430060)

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綜 述

平板運動試驗與12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值

汪玉寶1, 唐世琪2

(1. 湖北省鄂州市中心醫(yī)院 老年病科, 湖北 鄂州, 436099;2. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 體檢中心, 湖北 武漢, 430060)

12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖; 平板運動試驗; 冠心病

美國心臟協(xié)會的最新調(diào)查[1]顯示，美國心腦血管疾病患者約占總?cè)丝诘?0.5%, 這些疾病主要為高血壓、冠心病、腦卒中、心衰。中國每15 s就有1人死于心腦血管疾病，心腦血管疾病的總發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，心腦血管疾病呈現(xiàn)出年輕化的態(tài)勢[2]。冠心病是心腦血管疾病中較為常見的一種，由冠心病、心肌梗死、心律失常和心力衰竭導(dǎo)致的死亡率達(dá)到了15%。目前臨床上診斷冠心病的主要方法有普通心電圖(ECG)、平板運動試驗(TET)、動態(tài)心電圖(AECG)、冠脈CT、冠脈造影(CAG)等，其中冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。

平板運動試驗是通過逐漸增加平板機的坡度和轉(zhuǎn)速使患者需要的心肌耗氧量逐漸增加，由靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)為運動狀態(tài)，由此來觀察心血管系統(tǒng)的異常情況，發(fā)現(xiàn)心絞痛等心肌缺血的表現(xiàn)[4]。動態(tài)心電圖較普通ECG的優(yōu)勢在于能夠24 h或者更長時間連續(xù)記錄患者在自然生活狀態(tài)下的心電信號，判斷患者是否存在ST段異常改變或心律失常情況，監(jiān)測患者在日常生活狀態(tài)下心肌缺血程度、時間、頻度以及發(fā)生規(guī)律，進一步判斷患者是否有臨床或者是發(fā)病風(fēng)險存在[5]。動態(tài)心電圖所反映出來的心肌缺血總負(fù)荷是目前臨床心肌缺血程度判斷的唯一量化標(biāo)準(zhǔn)。本文以冠脈造影為標(biāo)準(zhǔn)，對平板運動試驗和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 冠心病的概述

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引發(fā)血管腔堵塞或因冠狀動脈痙攣所導(dǎo)致的心肌缺血缺氧引發(fā)的心臟病，又稱為冠狀動脈性心臟病、缺血性心臟病[6]。冠心病多發(fā)于中老年人，發(fā)病的主要危險因素有吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、飲酒、肥胖癥、內(nèi)分泌功能紊亂等，還有一些新的危險因素，包括睡眠呼吸暫停綜合征和牙周病等[7]。心肌缺血是冠心病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血并進行治療對冠心病的預(yù)后十分有利。

冠心病的臨床表現(xiàn)不太典型，特別是一些隱匿性冠心病，不易被發(fā)現(xiàn)，很多患者直至出現(xiàn)了惡性心血管事件或者猝死才到醫(yī)院診治，延誤了最佳治療時機，導(dǎo)致診療效果不好[8]。另外，一些基層醫(yī)院在冠心病診斷方面有所欠缺，存在“過度診斷”的現(xiàn)象，本應(yīng)是功能性房早、室早等一些良性心律失常，常被誤診為“冠心病”，給患者的身心帶來較大的傷害，而真正需要救治的患者卻沒有及時的診斷出來，造成延誤病情的嚴(yán)重后果[9]。

2 冠脈造影對冠心病的診斷

2.1冠脈造影的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動脈造影陽性標(biāo)準(zhǔn)：任何一支或者多支冠狀動脈狹窄>50%以上即診斷為陽性。評價冠脈血流程度使用TIMI的分級指標(biāo)[10]: ① 0級：無血流灌注; ② Ⅰ級：造影劑不能夠完全通過，冠脈狹窄遠(yuǎn)端無法充盈; ③ Ⅱ級：冠脈狹窄遠(yuǎn)端全部充盈，但顯影較慢且造影劑消除也慢; ④ Ⅲ級：冠脈遠(yuǎn)端可迅速的充盈且消除較快，與正常冠脈血流相同。

2.2 冠脈造影對冠心病的診斷價值

冠脈造影聯(lián)合左心室造影可以清晰地顯示冠脈狹窄或者堵塞的程度、冠脈分布狀態(tài)、側(cè)支循環(huán)情況、粥樣硬化特點等，能夠為冠心病的診治提供有效依據(jù)[11]。因此，在冠心病的診斷中，冠脈造影處于主導(dǎo)地位。但是，因其對冠脈的功能、儲備、心肌缺血闕值、程度等均不能夠給予評價，加之又是有創(chuàng)檢查，檢查過程存在危險因素且較易發(fā)生并發(fā)癥，故也存在一定的局限性。

3 平板運動試驗對冠心病的應(yīng)用價值

3.1 平板運動試驗的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)

平板運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)[12]: ① 在運動中或運動后出現(xiàn)的ST段缺血性下降>0.1 mV: ② 運動中出現(xiàn)心絞痛; ③ 出現(xiàn)血壓下降和嚴(yán)重心律失常; ④ ST段抬高。

3.2 平板運動試驗對冠心病的診斷價值

平板運動試驗在臨床上應(yīng)用廣泛，作為一種無創(chuàng)性檢查方法，價格低、操作簡單獲得了很多患者的青睞。一般情況下正常人的心臟排血量和冠狀動脈的血流量都有一定的代償能力，因此冠心病患者在靜息狀態(tài)下，雖然冠脈狹窄較嚴(yán)重，但如果冠脈血流量能夠滿足生理需要，在沒有出現(xiàn)心肌缺血的情況下，其心電圖均會表現(xiàn)出基本正常的狀態(tài)[13]。采用平板運動試驗后，伴隨著患者的運動負(fù)荷不斷增加，心肌耗氧量和冠狀動脈血流量都隨之增加，此時冠狀動脈狹窄顯然已經(jīng)不堪重負(fù)，心肌缺血情況逐漸顯露, ST段也會發(fā)生明顯的改變，根據(jù)ST段改變的程度、部位、持續(xù)的時間等可以推測出心肌缺血的嚴(yán)重程度[14]。

3.3 平板運動試驗的局限性

平板運動試驗通過逐漸增加患者的運動量來使其心肌耗氧量增加，檢測患者在承載了一定的運動負(fù)荷以后，冠狀動脈的血流量是否能夠滿足生理需要，其心肌缺血的情況是否顯現(xiàn)[15]。但在實際的診斷過程中，平板運動試驗中所顯示的ST段改變并不是冠狀動脈狹窄所特有，因此存在一定的假陽性。導(dǎo)致假陽性的原因主要有[16]: ① 更年期婦女的植物神經(jīng)紊亂和雌性激素改變易誤診為冠心病; ② 高血壓、心臟病患者常見的心肌肥厚; ③糖尿病患者常見的微血管病變和心肌病變。檢查結(jié)果中出現(xiàn)假陰性的原因有: ① 單支冠狀動脈病變; ② 病變部位位于冠狀動脈遠(yuǎn)端、分支血管; ③ 年輕患者對運動耐受能力強，運動量不足。因此在使用平板運動試驗來判斷管性病時需要考慮平板運動試驗的局限性，不能夠依賴于平板運動試驗的結(jié)果，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀和其他輔助檢查來進行綜合考慮。

有文獻[17]指出，在與冠脈造影結(jié)果進行對比后發(fā)現(xiàn)平板運動試驗診斷冠心病的特異性為70%～90%, 敏感性則與病變血管支數(shù)相關(guān)。平板運動試驗對低危人群使用價值較小，但對有冠心病危險因素的胸痛患者，則有較高的使用價值。

3.4 平板運動試驗在判斷冠心病的預(yù)后價值

冠心病的預(yù)后評價中，針對穩(wěn)定性心絞痛，平板運動試驗?zāi)軌驇椭鷧^(qū)分大運動量時才出現(xiàn)缺血反應(yīng)的低危組和低運動量時出現(xiàn)嚴(yán)重缺血反應(yīng)的高危險組，通過平板運動試驗的結(jié)果來為下一步治療提供有效的參考[18]。

4 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對冠心病的應(yīng)用價值

4.1 動態(tài)心電圖的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)

12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn)[19]: “3個1標(biāo)準(zhǔn)”，以等電位線為標(biāo)準(zhǔn)基線, ST段呈水平型或下斜型: ① 下移≥0.1 mV; ② 下移時間持續(xù)≥1 min; ③ 2次心肌缺血發(fā)作時間相隔≥1 mms, ST段測量以J點為準(zhǔn)。

4.2 動態(tài)心電圖在冠心病心肌缺血診斷方面的

診斷價值

動態(tài)心電圖在冠心病的診斷中有獨到的、不可替代的優(yōu)點，是唯一能夠在日常生活狀態(tài)下檢測心肌缺血的方法，能夠?qū)π募∪毖M行綜合的評價，在日?；顒拥那闆r下即可進行檢測，包括心肌缺血的闕值[20]。冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有其局限性，主要表現(xiàn)在對冠脈功能、儲備、心肌缺血的程度、闕值、分布規(guī)律等不能夠進行準(zhǔn)確評價，加之冠脈造影屬于有創(chuàng)檢查，且不能夠多次檢查，因此在臨床檢查中存在一定的難度[21]。動態(tài)心電圖的優(yōu)勢為: ① 能夠診斷日?；顒右l(fā)心肌缺血。平板運動試驗和動態(tài)心電圖二者均是檢測冠心病的無創(chuàng)方法，但在臨床應(yīng)用中，二者還是存在較大的差別。平板運動試驗必須在患者進行一定的運動后才能夠通過ST段的變化來進行下一步的診斷，而動態(tài)心電圖和平板運動試驗相比較，動態(tài)心電圖的檢測則不需要患者進行一定的運動，動態(tài)心電圖所檢測出的心肌缺血的闕值明顯低于平板運動試驗，由此可見動態(tài)心電圖所檢測出的心肌缺血的闕值越低就意味著患者的冠脈病變越發(fā)嚴(yán)重。簡而言之，患者在動態(tài)心電圖和平板運動試驗檢測中均呈陽性時缺血指數(shù)要比平板運動試驗檢測呈陽性而動態(tài)心電圖呈陰性的患者更為嚴(yán)重。② 能夠?qū)π募∪毖M行綜合評價。動態(tài)心電圖能夠彌補冠脈造影在臨床檢查中的不足。對于冠心病患者，常規(guī)的心電圖難以準(zhǔn)確檢測到心絞痛發(fā)作時的ST段改變，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查可以實現(xiàn)24 h對患者心肌缺血的ST段改變進行檢測，能夠描繪出ST段變化的形態(tài)、程度、起止時間和持續(xù)時間，對冠心病的臨床診斷和治療提供有效的科學(xué)數(shù)據(jù)。通過12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的檢測結(jié)果可以準(zhǔn)確的判斷出心絞痛類型和程度。應(yīng)用動態(tài)心電圖既可以識別高危病人，也能夠?qū)Ψ€(wěn)定性冠心病患者進行有效的檢測。③ 動態(tài)心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷。無癥狀心肌缺血指的是有心肌缺血的客觀證據(jù)，但在臨床上患者并沒有胸痛等心肌缺血的主觀癥狀存在。近年來隨著動態(tài)心電圖在臨床上的廣泛應(yīng)用，無癥狀心肌缺血的診斷率也得到了明顯的提高。如果不使用動態(tài)心電圖進行檢測和評估，那么大約有80%的心肌缺血不能夠被檢測出來，這意味著心肌缺血會在毫不知情的情況下危害人們的健康[22]。有關(guān)統(tǒng)計顯示，在冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中，無癥狀心肌缺血的發(fā)作率高達(dá)75%, 在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者中，無癥狀心肌缺血的發(fā)作率更是高達(dá)84%。尤其是對老年冠心病患者來說，使用動態(tài)心電圖檢測能夠盡早的發(fā)現(xiàn)心肌缺血，盡早對其進行預(yù)防和治療，降低發(fā)病風(fēng)險。

4.3 動態(tài)心電圖的局限性

動態(tài)心電圖是冠心病的無創(chuàng)檢查手段之一，能夠為冠心病的診斷和治療提供有效的定量信息，但檢測結(jié)果依舊存在一定的局限性[23]。① 心肌缺血并不是引發(fā)動態(tài)心電圖中ST段改變的唯一因素，藥物因素、體位變化均能夠?qū)е耂T段的改變，當(dāng)然不排除沒有冠心病的正常人，因此對冠心病的檢查想要單純的依靠動態(tài)心電圖來進行判斷，顯然局限性較大。② 動態(tài)心電圖不能夠識別P波，不能夠準(zhǔn)確的判斷心律失常的種類。③ 沒有統(tǒng)一的參考值，因此檢測結(jié)果雖然是定量指標(biāo)，但因為沒有統(tǒng)一的參考值而無法準(zhǔn)確的確定是否在正常的范圍之內(nèi)。④ 不能夠馬上獲得檢測結(jié)果，對于急性心肌缺血等急癥往往不能夠等待檢測結(jié)果再進行分析。

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2017-01-10

唐世琪

R 541.4

A

1672-2353(2017)07-202-03

10.7619/jcmp.201707071