王小平教授診治下肢靜脈曲張性潰瘍經(jīng)驗舉隅

陳奎銘 王小平 王徐紅

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院外二科，上海，200071)

王小平教授診治下肢靜脈曲張性潰瘍經(jīng)驗舉隅

陳奎銘 王小平 王徐紅

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院外二科，上海，200071)

下肢靜脈曲張性潰瘍是臨床上易診難治的一種疾病，針對其病因病機病理，王老均有獨到的見解，采取現(xiàn)代微創(chuàng)技術充實的中醫(yī)外治法為主，中西醫(yī)結(jié)合動態(tài)治療下肢靜脈曲張性潰瘍，經(jīng)驗豐富，療效好，值得臨床借鑒。

下肢靜脈曲張；潰瘍；診斷；治療

王小平是上海中醫(yī)藥大學教授、研究生導師，中醫(yī)師從全國名老中醫(yī)陸德銘教授，是裘法祖院士、陳孝平院士的外科博士，是我院外二科科主任，主任醫(yī)師，先后從事外科、中西醫(yī)結(jié)合外科臨床工作30余年，發(fā)表相關論文30余篇，主編著作3部，獲專利5項。王老擅長周圍血管病等的診療，主張中醫(yī)外治為主，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合、內(nèi)治與外治并濟、辨病與辨證相參。王老在診療下肢靜脈曲張性潰瘍疾病方面經(jīng)驗豐富，認為該病以“瘀”為主，不同時期又兼有濕熱毒蘊或者氣血陰陽虧虛；治療上主張“通脈道，祛瘀阻，利濕熱，補氣血”，利用現(xiàn)代微創(chuàng)技術充實中醫(yī)外治法，緊密結(jié)合患者病情證情，予以宏觀調(diào)理，局部治療。茲取王老驗案并陳述其診療經(jīng)驗如下。

病例1：患者，男，52歲，2014年10月15日初診。患者雙下肢表靜脈曲張10余年，右內(nèi)踝上方皮膚反復潰破不愈3月余?？滔?，患者雙下肢淺靜脈迂曲擴張，右內(nèi)踝上潰瘍疼痛不適，無患肢酸脹腫痛，無皮膚瘙癢。既往無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。查體：雙下肢淺表靜脈迂曲擴張，部分呈團塊狀；右內(nèi)踝上見一潰瘍，大小約3 cm×4 cm，中量黃白色膿腐，中量滲出，有異味，肉芽色淡，輕觸痛，瘡緣皮膚色暗。右小腿散在色素沉著。雙下肢無明顯水腫。舌紅苔黃膩，脈弦滑。行下肢靜脈彩超提示：上述靜脈未見栓塞；雙下肢大隱靜脈擴張，右側(cè)明顯；下肢深靜脈靜脈瓣功能不全。診斷為：右下肢靜曲張性潰瘍、左下肢靜脈曲張；臁瘡(血瘀阻絡證)，當日即收住入院。入院時，根據(jù)患者局部癥狀結(jié)合患者舌苔脈象，中醫(yī)診斷考慮患者為臁瘡，血瘀阻絡為主，兼濕熱毒蘊，治以活血化瘀通絡，兼清熱利濕解毒。中醫(yī)外治予以右下肢潰瘍化腐清創(chuàng)術，術后予以黃連液濕敷清熱利濕解毒；中醫(yī)內(nèi)治四妙丸6 g,2次/d，口服，加強清利濕熱之效，西醫(yī)內(nèi)治消脫止片1 200 mg，3次/d，口服，促進靜脈回流消腫。治療12 d后患者右下肢潰瘍無明顯膿腐，滲出減少。舌尖紅苔薄黃膩脈弦。下肢造影提示：雙小腿淺靜脈曲張，右側(cè)明顯；深靜脈未見栓塞。血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片未見明顯異常。瘡面拭子培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌。患者于2014年10月27日行右下肢大隱靜脈主干激光消融術+高位結(jié)扎術+曲張靜脈硬化劑治療術(手術方法：于右側(cè)腹股溝股隱靜脈匯合處作一長約2 cm切口，高位結(jié)扎大隱靜脈近心端，MTC-3CA型長式血管腔內(nèi)微波輻射器探頭從大隱靜脈近心端逆行插入直至踝部，設定MTC-3CA型微波手術治療儀功率為70 W，導線以每1 cm距離緩慢退出，將大隱靜脈主干逐段逐次凝固，封閉血管管腔。沿著術前標記好的右下肢曲張淺靜脈走行，MTC-3CA型短式血管腔內(nèi)微波輻射器經(jīng)皮穿刺入靜脈腔內(nèi)，以40 W功率瞬間釋放微波能量，逐次向淺表方向退出輻射針，在退出輻射針的同時連續(xù)釋放微波至淺表曲張靜脈腔內(nèi)。術中彩超監(jiān)測顯示患者下肢大隱靜脈主干內(nèi)徑明顯縮窄，無血流顯示，管腔內(nèi)見較強光點或光團，血管壁明顯增厚毛糙，部分完整性破壞)，術中及術后無特殊不適。術后根據(jù)患者局部癥狀結(jié)合患者舌苔脈象，中醫(yī)診斷考慮患者為臁瘡，血瘀阻絡為主，治以活血化瘀通絡，中醫(yī)外治予以右下肢潰瘍予以“十傷靈”外涂，百克瑞外敷，右下肢綁縛彈力繃帶；中醫(yī)內(nèi)治予以5%葡萄糖注射液250 mL+丹參注射液20 mL活血化瘀通絡。術后1周，患者右下肢無腫脹疼痛，無麻木，右內(nèi)踝上潰瘍好轉(zhuǎn)。查體：右下肢淺表曲張靜脈消失，無瘀斑，切口愈合良好。右內(nèi)踝上潰瘍大小約2 cm×3 cm，無膿腐，少量滲出，肉芽色紅。右小腿散在色素沉著。右踝無水腫。瘡面拭子培養(yǎng)提示無致病菌生長。術后1周血管彩超提示下肢淺表曲張靜脈均消失。患者出院，出院后于王老門診就診，查其舌尖紅苔薄黃脈弦細，診斷為：臁瘡(氣虛血瘀證)，治以益氣活血，去瘀生新，兼清熱。中醫(yī)外治予以右下肢潰瘍“十傷靈”+百克瑞換藥處理，繼續(xù)使用彈力繃帶3周。中醫(yī)內(nèi)治予以脈管炎方，用藥如下：黨參9 g、白術9 g、白芍9 g、黃芪9 g、莪術9 g、丹參9 g、當歸9 g、虎杖9 g、玄參9 g。水煎服7劑?；颊?周后復診，右內(nèi)踝上潰瘍明顯縮小，無疼痛等不適。查體：右內(nèi)踝上潰瘍大小約1 cm×1.5 cm，無膿腐，滲出少，肉芽色鮮紅，數(shù)個白色皮島，瘡緣白色上皮爬生。中醫(yī)考慮為臁瘡，氣虛血瘀，治以活血化瘀、潤膚生肌。中醫(yī)外治予以生肌散外敷。中醫(yī)內(nèi)治予上方去莪術、虎杖、玄參，加三七3 g，黃芪倍量，再服14劑。三診：患者右下肢潰瘍愈合，查體：右下肢潰瘍結(jié)痂愈合。色素沉著顏色變淺。囑患者注意休息，避免久立久行。術后3個月血管彩超復查，大隱靜脈管腔呈條索狀纖維化影像。

病例2：患者，女，78歲，2015年11月12日初診。患者左小腿皮膚反復潰破不愈3年?；颊呒韧笙轮o脈曲張病史，已于外院行左下肢大隱靜脈抽剝術15年余?？滔?，患者左小腿潰瘍疼痛，小腿色素沉著伴瘙癢，腫脹不適。既往無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。查體：左下肢輕度水腫，左小腿散在淺表靜脈迂曲擴張，部分呈團塊狀；左內(nèi)踝上見一潰瘍，大小約4.5 cm×2.5 cm，多量黃綠色膿腐，大量滲出，有異味，肉芽色淡，輕觸痛，瘡緣皮膚硬化，部分色素脫失。左小腿散在色素沉著。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。行下肢靜脈彩超提示：上述靜脈未見栓塞；左下肢交通支靜脈靜脈瓣功能不全，左下肢深靜脈靜脈瓣功能不全。診斷為：左下肢靜曲張性潰瘍；臁瘡(血瘀阻絡證)，當日即收住入院。入院時，根據(jù)患者局部癥狀結(jié)合患者舌苔脈象，中醫(yī)診斷考慮患者為臁瘡，血瘀阻絡為主，兼濕熱毒蘊，治以活血化瘀通絡，兼清熱利濕解毒。中醫(yī)外治予以左下肢潰瘍熏洗療法，采用王老自擬清營方(清營方組成:蒲公英12 g、蛇床子15 g、苦參12 g、七葉一枝花15 g、紫草12 g、血竭12 g、黃柏12 g、蒼術9 g、川牛膝15 g。其具體外用熏洗方法如下：將潔凈長方形大塑料袋(長92 cm×寬60 cm)打開，將小木盆平放裝入袋內(nèi)，置地，然后將機器代煎后取汁約300 mL的1劑清盈方中藥液倒入木盆內(nèi)，兌入100 ℃沸水稀釋至1 000 mL左右；將患肢置于木盆內(nèi)的小踏板上，向上提塑料袋至膝關節(jié)處扎緊袋口，用蒸氣熏蒸瘍面及患肢。待水溫降低后，將瘍面及患肢浸入藥液內(nèi)外洗，洗完后任藥液自然晾干。每天上午外洗1次，持續(xù)20 min/次。)熏洗后予以瘡面化腐清創(chuàng)術，術后予以黃連液濕敷清熱利濕解毒；中醫(yī)內(nèi)治四妙丸6 g,2次/d，口服，加強清利濕熱之效，西醫(yī)內(nèi)治消脫止片1 200 mg，3次/d，口服，促進靜脈回流消腫。治療21 d后患者左下肢潰瘍膿腐明顯減少，滲出減少。舌暗紅苔薄黃膩脈弦。下肢造影提示：左小腿淺靜脈曲張，可見交通支靜脈，深靜脈未見栓塞。血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片未見明顯異常。瘡面拭子培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌。患者于2015年12月3日行超聲下左下肢交通支靜脈微波閉合術(手術方法：MTC-3CA型短式血管腔內(nèi)微波輻射器經(jīng)皮膚從淺表曲張靜脈處或較正常皮膚穿刺進入達病變的交通支靜脈，在距深靜脈邊緣0.8～1.0 cm處，以40 W功率瞬間釋放微波能量，并逐次向淺表方向退出輻射針，在退出輻射針的同時連續(xù)釋放微波至淺表曲張靜脈腔內(nèi)，凝固封閉交通支靜脈及皮下淺表曲張靜脈。術中彩超監(jiān)測顯示患者左下肢交通支病變靜脈內(nèi)徑明顯縮窄，無明顯血流，管腔內(nèi)見較強光點或光團，血管壁明顯增厚毛糙，部分完整性破壞)，術中及術后無特殊不適。術后根據(jù)患者局部癥狀結(jié)合患者舌苔脈象，中醫(yī)診斷考慮患者為臁瘡，血瘀阻絡為主，治以活血化瘀通絡，中醫(yī)外治予以右下肢潰瘍予以“十傷靈”外涂，百克瑞外敷，左下肢綁縛彈力繃帶；中醫(yī)內(nèi)治予以5%葡萄糖注射液250 mL+丹參注射液20 mL活血化瘀通絡。術后1周，患者左下肢無腫脹疼痛，無麻木，左內(nèi)踝上潰瘍好轉(zhuǎn)。查體：左下肢無水腫，淺表曲張靜脈消失，無瘀斑，左內(nèi)踝上潰瘍大小約3.5 cm×2 cm，少量膿腐，中量滲出，肉芽色紅。瘡緣皮膚硬化，部分色素脫失。左小腿散在色素沉著。瘡面拭子培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌。術后1周血管彩超顯示左下肢淺表曲張靜脈均消失?；颊叱鲈?，出院后于王老門診就診，查其舌暗紅苔薄黃脈弦細，診斷為：臁瘡(氣虛血瘀證)，治以益氣活血，去瘀生新，兼清熱利濕。中醫(yī)外治予以左下肢潰瘍“十傷靈”+百克瑞換藥處理，繼續(xù)使用彈力繃帶3周。中醫(yī)內(nèi)治予以脈管炎方，用藥如下：黨參9 g、白術9 g、白芍9 g、黃芪9 g、莪術9 g、丹參9 g、當歸9 g、黃柏9 g、蒼術9 g、薏苡仁9 g。水煎服14劑。患者2周后復診，左內(nèi)踝上潰瘍縮小，無疼痛等不適。查體：左內(nèi)踝上潰瘍大小約3 cm×1.8 cm，無膿腐，少量滲出，部分肉芽色鮮紅，瘡緣白色上皮爬生。中醫(yī)考慮為臁瘡，氣虛血瘀，治以活血化瘀、潤膚生肌，兼清熱利濕。中醫(yī)外治予以左下肢潰瘍“十傷靈”+百克瑞換藥處理。中醫(yī)內(nèi)治予上方去莪術、蒼術、黃柏，加三七3 g，黃芪倍量，再服14劑。三診：患者左下肢潰瘍明顯縮小。查體：左內(nèi)踝上潰瘍大小約1.2 cm×0.8 cm，無膿腐，無明顯滲出，肉芽色鮮紅，數(shù)個白色皮島，瘡緣白色上皮爬生。中醫(yī)考慮為臁瘡，氣虛血瘀，治以活血化瘀、潤膚生肌。中醫(yī)內(nèi)治予上方去薏苡仁，再服14劑。中醫(yī)外治予以生肌散外敷。四診：患者左下肢潰瘍愈合。查體：左下肢潰瘍結(jié)痂愈合，左下肢色素沉著顏色變淺。囑患者注意休息，避免久立久行。術后3個月血管彩超復查，交通支靜脈管腔完全閉鎖呈條索狀纖維化影像。

按語：下肢靜脈曲張性潰瘍是外科常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率為0.3%～2.0%[1]。統(tǒng)計表明潰瘍的復發(fā)率高達60%～70%[2]，嚴重影響人們的正常生活和工作，也造成沉重的經(jīng)濟負擔。下肢靜脈曲張性潰瘍屬于中醫(yī)“臁瘡”范疇，《證治準繩》稱之為褲口毒、裙邊瘡，《外科政治全書》稱之為爛腿，俗稱老爛腳。臁瘡病名首見于宋代《瘡瘍經(jīng)驗全書》?！锻饪茊⑿分赋鲮’徤谛⊥葍?nèi)側(cè)，屬足厥陰肝經(jīng)，不易愈合；而生于外側(cè)，屬足陽明胃經(jīng)，可治。《瘍科選粹》提出臁瘡經(jīng)年不愈，除外用貼膏藥外，內(nèi)服湯劑使經(jīng)絡調(diào)和，皮膚自合。中醫(yī)[3-4]治療臁瘡改善了患者局部及全身情況，但從未予以病變血管處理，治療后易反復發(fā)作；西醫(yī)認為下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈功能不全性疾患引起的下肢靜脈高壓所致，包括深、淺及交通靜脈瓣膜功能不全等[5]。近年來腔內(nèi)閉合技術處理病變靜脈治療下肢靜脈曲張性潰瘍?nèi)〉昧藵M意療效[6-7]，但僅能改變患者局部病理狀態(tài)，而不能很好糾正患者整體癥狀[8]，治療時間較長。王老采用現(xiàn)代微創(chuàng)技術治療下肢靜脈曲張[9-13]經(jīng)驗豐富，在總結(jié)前人中醫(yī)藥治療臁瘡經(jīng)驗的基礎上，加上自身經(jīng)驗的積累[14-15]，采取微創(chuàng)技術充實的中醫(yī)外治法為主，中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈曲張性潰瘍[7]。王老認為下肢靜脈曲張性潰瘍以“瘀”為主，治以“通脈道，祛瘀阻”。通過激光消融術處理病變的大隱靜脈，使?jié)冎車鲅獜纳铎o脈通行。是祛瘀之一也。早在1938年，Linton提出連接下肢深靜脈和淺靜脈之間的交通支靜脈病變是潰瘍形成和加重的重要因素[16]，也因此提出了經(jīng)典的Linton′s術式處理病變交通靜脈。腔鏡下深筋膜交通支離斷術(SEPS)的出現(xiàn)是一個重大的進步，不僅可以避免傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥，而且損傷小，安全有效，恢復快，可提高治愈率，減少潰瘍的復發(fā)。王老采用超聲引導腔內(nèi)微波閉合術處理潰瘍下功能不全穿通支靜脈，亦取得了滿意療效。微波消融術處理病變的交通支靜脈，阻止深靜脈血流向潰瘍周圍淺靜脈回流。此是祛瘀之二也。中醫(yī)認為“腐肉不去，新肉不生”，中醫(yī)外治采用化腐清創(chuàng)術，術后予以中醫(yī)纏縛療法，加速潰瘍周圍瘀血向深靜脈流動[10]，是祛瘀之三也。中醫(yī)中藥辨證施治，使用丹參、當歸、莪術、三七等活血化瘀通絡，是祛瘀之四也。外用“十傷靈”中藥膏是源于清代的古驗方，是以麝香、珠粉、冰片等藥配制的一種外用院內(nèi)油膏制劑，適用于久治不愈的慢性潰瘍等癥。該驗方外用中藥膏具有止痛止血、清熱解毒、祛腐生肌功效[17]，是祛瘀之五也。王老認為，在下肢靜脈曲張性潰瘍診療過程中，首先注重整體觀，其次明確辨證，最后靈活運用微創(chuàng)技術結(jié)合分期動態(tài)應用中醫(yī)外治法。毒蘊膿腐期，膿腐滲出量多時，予以中醫(yī)化腐清創(chuàng)術，配以驗方中藥煎劑熏洗療法及黃連液濕敷的濕敷療法。血瘀熱戀期，予以清熱止痛的“十傷靈”貼敷療法。氣虛肉芽期，予以防腐生肌的生肌散外摻療法。整個潰瘍期均使用中醫(yī)纏縛療法。再配合內(nèi)服中藥的整體調(diào)理，對于有形之邪，采取利濕、化瘀；對于無形之邪，采取清熱毒、補氣血?；钛?、行氣利水等中藥內(nèi)服外用，對于逆轉(zhuǎn)下肢靜脈曲張性潰瘍病理過程有良好的療效，共同促進潰瘍愈合，并且防止?jié)儚桶l(fā)。

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(2016-05-13收稿 責任編輯：白樺)

Experience of Professor Wang Xiaoping in the Diagnosis and Treatment of Limb Ulcer Induced by Varicose Veins

Chen Kuiming, Wang Xiaoping, Wang Xuhong

(SecondDepartmentofSurgeryinShanghaiMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicineaffiliatedtoShanghaiTCMUniversity,Shanghai200071,China)

Lower limb ulcer of varicose vein is easy to diagnose but difficult to treat. Targeting on its etiology and pathology, professor Wang gives priority to Chinese medicine external treatment combined with modern minimally invasive technology in treatment. It had achieved great clinical effect and is worthy of application.

Lower extremity varicose veins; Ulcer; Diagnosis; Treatment

上?？茖W技術委員會(編號：13401903900)；申康醫(yī)院發(fā)展中心項目(編號：SHDC12014242)；上海中醫(yī)藥大學項目(編號：2014YSN60)

陳奎銘(1987.11—)，女，在讀碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：周圍血管疾病，E-mail:417271246@qq.com

王小平(1961.05—)，男，博士研究生，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：周圍血管疾病，乳腺疾病、甲狀腺疾病等，E-mail：prowxp@163.com

R249.2/.7；R269

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.033