王浩然

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 骨外三科, 遼寧 沈陽, 110024)

背側(cè)入路雙微型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的效果

王浩然

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 骨外三科, 遼寧 沈陽, 110024)

橈骨遠(yuǎn)端; 粉碎骨折; 雙微型鎖定鋼板

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中比較常見，骨折累及腕關(guān)節(jié)面時(shí)往往需要切開復(fù)位關(guān)節(jié)面。保守治療對于粉碎骨折或不穩(wěn)定型骨折基本無效，傳統(tǒng)手法復(fù)位加石膏或夾板外固定僅適用于相對穩(wěn)定的A型骨折[1]。目前越來越多的學(xué)者[2]主張切開復(fù)位結(jié)合鋼板、螺釘內(nèi)固定來治療比較復(fù)雜類型的骨折，內(nèi)固定手術(shù)對恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性和橈骨遠(yuǎn)端正常的解剖學(xué)特征具有一定優(yōu)勢。微型鎖定加壓鋼板既可當(dāng)作動(dòng)力加壓鋼板使用，也可通過鎖定螺釘作為內(nèi)支架使用，在骨折固定的生物力學(xué)、骨折愈合的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用[3-4]。作者2011年2月—2014年2月對36例粉碎及不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采取背側(cè)雙微型鎖定鋼板治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者手術(shù)前拍攝腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后前位及側(cè)位X射線片，并行腕關(guān)節(jié)CT檢查及三維重建，根據(jù)AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分類。入組患者36例，均為單側(cè)骨折。其中男23例，女13 例; 年齡18～72歲，平均44.7歲，均為新鮮骨折。致傷原因: 摔傷23例，交通傷6例，高處墜落傷 4例，其他3例。根據(jù)腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，將骨折按AO/ASIF分型: B型9例(均為B2型), C型27例 (C1型11例, C2 型13例, C3型3例)。其中掌側(cè)伴有開放性損傷6例，按Gustilo-Anderson分型均為I型。6例合并其他部位骨折，包括舟狀骨骨折、肋骨骨折、腰椎骨折，粗隆骨折等。術(shù)前常規(guī)CT平掃及三維重建，所有骨折均采用單一背側(cè)入路雙微型鎖定加壓鋼板(LCP)進(jìn)行固定。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為1周。排除局部有肌腱、神經(jīng)等伴隨損傷或腕關(guān)節(jié)周圍慢性疾病史患者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。取仰臥位，患肢外展45～60°置于手術(shù)附臺(tái)上，上臂扎止血帶。以第二掌骨尺背側(cè)緣沿線于橈骨莖突水平作為切口起點(diǎn)，并向近端延長5 cm, (以Lister結(jié)節(jié)為解剖標(biāo)志，做縱行切口)。Z形切開伸肌支持帶，沿拇長伸肌腱鞘管尺側(cè)入路，保留鞘管遠(yuǎn)端完整性。沿骨膜下推開第3、4伸肌間室間隙，顯露中柱骨折。復(fù)位月骨面塌陷后，可予結(jié)構(gòu)性植骨填充于缺損處，根據(jù)骨折類型選用L型或T型LCP, 置于Lister結(jié)節(jié)的尺側(cè)維持復(fù)位。對于伴有Lister結(jié)節(jié)獨(dú)立骨折塊的，視骨折情況可予1枚螺釘單獨(dú)固定。同一切口，沿第1、2伸肌間室間隙顯露橈側(cè)柱，復(fù)位后可放置橈側(cè)LCP予以固定。放置時(shí)可部分切開肱橈肌在橈骨莖突的附著部，但橈側(cè)板最遠(yuǎn)端不得高于莖突最高點(diǎn)。骨折復(fù)位和內(nèi)固定全程須在C型臂監(jiān)控下進(jìn)行。關(guān)閉切口前，常規(guī)將拇長伸肌腱置于支持帶淺面，以減少鋼板對其激惹。手術(shù)平均時(shí)間為85.7 min。

術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流，術(shù)后第2天患腕開始被動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第2周開始被動(dòng)旋前-旋后活動(dòng)，軟組織充分愈合后逐步開始主動(dòng)功能鍛煉，住院期間觀察指導(dǎo)患者功能鍛煉。于術(shù)后第4、12、24周進(jìn)行復(fù)診及攝片觀察骨折愈合狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后12個(gè)月對患者康復(fù)情況進(jìn)行臨床及影像學(xué)腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片評估橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位情況。評估包括骨折愈合情況、內(nèi)植物情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、并發(fā)癥，并采用肩臂手功能喪失量表(DASH)和改良的Garland-Werley量表評估腕關(guān)節(jié)功能[4]。影像評估指標(biāo)[5]: ① 橈骨莖突高度: 是X平片上橈骨莖突尖和尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面之間在橈骨縱軸方向的垂直距離。② 掌傾角: 腕關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、背側(cè)緣之間的連線和橈骨干長軸之間的交角。③ 尺偏角: 橈骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)面切線和橈骨干中軸線垂直夾角。

2 結(jié) 果

所有患者均于3個(gè)月內(nèi)獲得良好的骨性愈合。術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí), X射線片顯示平均橈骨高度為10.2 mm, 平均掌傾角為8.5°, 平均尺偏角為20.2°。隨訪期間所有患者均無骨折復(fù)位丟失及內(nèi)固定松動(dòng)失效。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度: 掌屈平均為48°, 伸腕57°, 旋前65°, 旋后77°。術(shù)后影像學(xué)檢查表明所有患者的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面均得到解剖復(fù)位，無復(fù)位丟失?；纪笞罱K活動(dòng)范圍: 對于療效評估結(jié)合患者主觀評價(jià)(疼痛、功能恢復(fù)滿意度)，根據(jù)Sarmiento改良的Garland-Werley評分方法進(jìn)行評估，優(yōu)14例，良18例，可4例，優(yōu)良率為88.9%。無橈神經(jīng)淺支、伸屈肌肌腱損傷等情況發(fā)生。DASH值平均為18.9。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目的在于恢復(fù)原有解剖形態(tài)和力學(xué)結(jié)構(gòu)，對移位骨折進(jìn)行有效支撐固定，促進(jìn)早期活動(dòng)，盡可能恢復(fù)傷前功能狀態(tài)。目前臨床上采用的手術(shù)入路主要包括掌側(cè)入路、背側(cè)入路和橈側(cè)入路等。雖然掌側(cè)入路應(yīng)用廣泛且優(yōu)勢明顯，但它并不是所有橈骨遠(yuǎn)端骨折類型均適合[6]。最近研究[7]表明掌側(cè)鋼板越靠近遠(yuǎn)端放置，特別是最遠(yuǎn)端超過分水嶺線，術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)和掌側(cè)屈肌腱損傷的概率明顯增大。由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)并不如掌側(cè)平整，因此在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上并不能判斷近關(guān)節(jié)面的固定螺釘是否過長，而由此造成背側(cè)肌腱磨損也時(shí)有發(fā)生。對于背側(cè)嚴(yán)重粉碎骨折，掌側(cè)鋼板有斷裂風(fēng)險(xiǎn)。掌側(cè)鋼板對于掌側(cè)有開放性損傷或橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)邊緣性骨折并不適用[8]。

近年來隨著橈骨遠(yuǎn)端三柱理論的推廣和新型解剖鎖定板的出現(xiàn)，背側(cè)入路又重新進(jìn)入廣大臨床醫(yī)生的視線。因此掌側(cè)和背側(cè)入路成為爭論的焦點(diǎn)。目前臨床上使用的掌側(cè)鎖定板不但增加了遠(yuǎn)排鎖釘數(shù)量，且方向呈分散型，甚至出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端萬向微型鎖定鋼板等[9]。這些改進(jìn)型的掌側(cè)鎖定板能在掌側(cè)實(shí)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端的雙柱固定，在生物力學(xué)強(qiáng)度方面與背側(cè)雙鎖定鋼板治療效果相近。由于兩種入路的適應(yīng)證有很大的重疊，所以在制定個(gè)體化治療方案時(shí)，手術(shù)入路和固定到底采用掌側(cè)還是背側(cè)還應(yīng)該視患者自身狀況而定。背側(cè)入路的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在[10]: ① 背側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊不如掌側(cè)重要，因此可以用來顯露關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位及固定，尤其針對月骨面的塌陷骨折。② 背側(cè)皮質(zhì)較薄，便于結(jié)構(gòu)性植骨充填。③ 修復(fù)乙狀切跡重建下尺橈關(guān)節(jié)。④ 有效避開掌側(cè)原有的開放性損傷等。因此，其適應(yīng)證從廣義上講，只要通過背側(cè)入路就可以達(dá)到復(fù)位的所有骨折類型; 從狹義上講，只能通過背側(cè)入路來達(dá)到復(fù)位的骨折，如包含背側(cè)Die-punch骨塊的橈骨遠(yuǎn)端骨折，背側(cè)邊緣性骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷等。

背側(cè)入路的內(nèi)植物由最初的傳統(tǒng)加壓接骨板，經(jīng)歷了背側(cè)π形鎖定接骨板，到目前應(yīng)用的新一代微型雙解剖鎖定接骨板。臨床曾推廣使用的π板，因其拱形連接部分能跨越Lister結(jié)節(jié)的獨(dú)特構(gòu)造具有一定臨床優(yōu)勢[11], 但由于并發(fā)癥發(fā)生率較高，已很少使用。本研究采用的是新一代微型雙鎖定加壓接骨板系統(tǒng)，以相互成角70～90°分別固定橈側(cè)柱和尺側(cè)柱。由于采用低切跡設(shè)計(jì)及鎖定的成角固定方式，此系統(tǒng)更穩(wěn)定，螺釘尾部對肌腱的影響更小，與π板相同，原理都是三柱理論的應(yīng)用方式[12]。但微型雙鎖定加壓接骨板取消了π板中間的拱形連接，使得兩塊微型接骨板的安置更為靈活，同時(shí)肌腱深層的顯露范圍也變得更小，同時(shí)降低了很多相關(guān)并發(fā)癥。但背側(cè)微型雙鎖定鋼板也存在一些缺點(diǎn)[13]: ① 容易損傷伸肌腱和橈神經(jīng)淺支; ② 腕背側(cè)軟組織相對薄弱，術(shù)中不同間隙的剝離影響較大，容易引起軟組織激惹和感染; ③ 雙鋼板會(huì)明顯增加腕背的容積，術(shù)后腫脹較為明顯; ④ 由于復(fù)位技術(shù)和鋼板放置要求較高，操作時(shí)間相對較長。本研究顯示手術(shù)平均時(shí)間為87.3 min, 切口暴露時(shí)間長，感染風(fēng)險(xiǎn)較大。

本研究結(jié)果顯示，在至少1年以上的隨訪期間內(nèi)，所有患者骨折均獲得愈合且未出現(xiàn)復(fù)位丟失。DASH評分和改良的Garland-Werley評分顯示患肢總體功能優(yōu)良，基本恢復(fù)至日常生活水平。因此，作者認(rèn)為采用背側(cè)入路雙微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折技術(shù)上可靠，臨床療效良好。

[1] 王建峰, 劉亞琳, 羅曉, 等. 經(jīng)皮掌側(cè)鎖定鋼板和閉合復(fù)位石膏托固定治療老年A型橈骨遠(yuǎn)段骨折的臨床對比[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2013, 33(11): 2642-2643.

[2] Lutz K, Yeoh K M, MacDermid J C, et al. Complications associated with operative versus nonsurgical treatment of distal radius frac-tures in patients aged 65 years and older[J]. J Hand Surg Am, 2014, 39(7): 1280-1286.

[3] 吳群峰, 李俊杰, 陳學(xué)強(qiáng), 等. 微型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)和近關(guān)節(jié)骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2016, 31(3): 274-276.

[4] 杜曉龍, 歐學(xué)海, 許玉本, 等. 背側(cè)人路雙微型鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折(B3、C2、C3型)療效分析[J]. 中華手外科雜志, 2013, 29(5): 266-267.

[5] Rausch S, Klos K, Stephan H, et al. Evaluation of a polyaxial angle- stable volar plate in a distal radius C-fracture modela biomechanical study[J]. Injury, 2011, 42(11): 1248-1252.

[6] 王古衡, 謝仁國, 潘張軍, 等. 不同橈骨遠(yuǎn)端骨折分型方法中骨折類型與預(yù)后功能的關(guān)系分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2016, 18(1): 74-78.

[7] Phillips A R, Al-Shawi A. Optimal positioning of the DVR plate in distal radius fractures: A cadaveric examination of a referencing technique[J]. Injury, 2012, 43(2): 209-212.

[8] 杜曉龍, 宋濤, 歐學(xué)海, 等. 掌側(cè)與背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療AO23-C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2016, 31(3): 315-317.

[9] Xun J J, Feng J G, Li Y F. DVR system versus palm plate for internal fixation of C-type distal radius fractures[J]. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu, 2011, 15(26): 4804-4808.

[10] 周欣, 王偉, 韋民. 背側(cè)雙鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(5): 509-510.

[11] 荀建軍, 馮建剛, 李艷芳. DVR解剖型橈骨掌側(cè)鎖定接骨板置入內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折: 與普通掌側(cè)接骨板的比較[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(26): 4804-4808.

[12] 王古衡, 謝仁國, 茅天, 等. C型橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)內(nèi)固定中接骨板不同位置對療效影響[J]. 中華手外科雜志, 2016, 32(2): 116-119.

[13] 常小波, 羅亞平, 王勤業(yè), 等. 支墊釘技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不穩(wěn)定骨折[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2014, 20(5): 405-408.

2016-10-07

R 683

A

1672-2353(2017)01-121-02

10.7619/jcmp.201701039